抑郁證的中醫(yī)病因病機(jī)及治療思路

抑郁證的中醫(yī)病因病機(jī)及治療思路

1中醫(yī)的郁證論抑郁這個(gè)詞已經(jīng)在中國(guó)和英語(yǔ)中存在了很長(zhǎng)一段時(shí)間。抑郁癥指的是一大類心理障礙，我們把它們統(tǒng)稱為“情緒障礙”。這是一種以心境低落為主要特征的綜合征。這種障礙可能從情緒的輕度不佳到嚴(yán)重的抑郁，它有別于正常的情緒低落。中醫(yī)沒(méi)有抑郁證的名稱，在中國(guó)古代的中醫(yī)文獻(xiàn)中有“郁癥”這一類別?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》說(shuō)：“郁之甚者，治之奈何？”“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之?！痹凇秲?nèi)經(jīng)》里，還有較多的關(guān)于情志致郁的病機(jī)方面的論述。如《素問(wèn)·舉痛論》說(shuō)：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣?！敝嗅t(yī)學(xué)所說(shuō)的郁，有廣義的和狹義的兩種。廣義的“郁”，包括外邪、情志等因素所致的郁，金元以前所論的郁大多屬此。狹義的“郁”，是指以情志不舒為病因，以氣機(jī)郁滯為基本病變的郁，即情志之郁。明代以后所論的郁，即以情志之郁為主要內(nèi)容?！督饏T要略》最早論述了屬于郁證范圍的臟躁、梅核氣兩種病證的辨證施治。對(duì)“郁”作專篇論述始于《丹溪心法》。而把郁證作為病證名稱則首見(jiàn)于《醫(yī)學(xué)正傳》。中醫(yī)認(rèn)為郁證多由情志不舒、氣機(jī)郁滯而致病，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛、或易怒欲哭、或咽中如有異物梗阻等癥為主要癥狀。情緒低落與情緒障礙即抑郁證是有本質(zhì)上的不同。在我們的生活中，充滿了大大小小的挫折和失敗，很多人都會(huì)經(jīng)歷失業(yè)、離婚、失去心愛(ài)的人或其他各種痛苦。但不是所有的挫折和失敗導(dǎo)致的痛苦都是抑郁證，由這些明確現(xiàn)實(shí)事件引起的抑郁和悲傷，是正常的、短暫的，有的甚至有利于個(gè)體的成長(zhǎng)。但是有些人的抑郁癥狀并沒(méi)有十分明確、合理的外部誘因；另外一些人，他們的抑郁癥狀持續(xù)得很久，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了一般人對(duì)這些事件的情緒反應(yīng)，而且抑郁癥狀日趨惡化，嚴(yán)重地影響了工作、生活和學(xué)習(xí)。前者是情緒低落的表現(xiàn)，而后者則是情緒障礙了。情緒障礙包括許多不同的障礙，其中主要有：重性抑郁癥（MajorDepressionDisorder）和慢性抑郁癥(MildDepression,Dysthymia)。其他有比如抑郁性神經(jīng)癥、反應(yīng)性抑郁、產(chǎn)褥期抑郁癥、季節(jié)性抑郁癥、更年期抑郁癥，等等。狹義上的抑郁癥是指重性抑郁癥。國(guó)外的診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-III和ICD-10）已經(jīng)把抑郁性神經(jīng)癥歸于情緒障礙，而在國(guó)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)CCMD-2中，仍把抑郁性神經(jīng)癥和重性抑郁癥區(qū)別開(kāi)來(lái)。2認(rèn)識(shí)、提高和藥物治療是降低抑郁癥社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的有效手段著名心理學(xué)家馬丁·塞利曼將抑郁癥稱為精神病學(xué)中的“感冒”。大約有12%的人在他們的一生中的某個(gè)時(shí)期都曾經(jīng)歷過(guò)相當(dāng)嚴(yán)重需要治療的抑郁癥，盡管他們的大部分抑郁癥發(fā)作不經(jīng)治療也能在3～6個(gè)月期間結(jié)束，但這并不意味著當(dāng)你感到抑郁時(shí)可以不用管它。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)和美國(guó)惠氏藥廠舉辦的亞洲精神科學(xué)高峰會(huì)上，中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)主任委員周東豐教授呼吁全社會(huì)正確認(rèn)識(shí)抑郁癥，重視抑郁癥帶來(lái)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高抑郁癥患者的就醫(yī)率。她認(rèn)為要有效控制抑郁癥，必須首先解決識(shí)別率和用藥意識(shí)兩大“攔路虎”。據(jù)有關(guān)調(diào)查，在我國(guó)抑郁癥發(fā)病率約為3%～5%。在這些抑郁癥患者中，有10%～15%的人最終有可能死于自殺。與高發(fā)病率形成鮮明反差的是，中國(guó)目前有超過(guò)2600萬(wàn)人患有抑郁癥，全國(guó)地市級(jí)以上醫(yī)院對(duì)抑郁癥的識(shí)別率不到20%。而在現(xiàn)有的抑郁癥患者中，只有不到10%的人接受了相關(guān)的藥物治療。她指出很多人認(rèn)為，抑郁癥屬于心病，而排斥藥物治療。事實(shí)上，救治抑郁癥，必須樹(shù)立正確的用藥意識(shí)。只有提高認(rèn)知、早期診斷、選擇藥物治療是降低抑郁癥社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的有效手段。首次治療目標(biāo)即達(dá)到臨床治愈，可以大大減少抑郁證的復(fù)發(fā)。3抑郁綜合征的中醫(yī)辨證論治3.1耗傷臟器的氣功陰陽(yáng)但情志因素是否造成郁證，除與精神刺激的強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)以外，也與機(jī)體本身的狀況有極為密切的關(guān)系。正如《雜病源流犀燭·諸郁源流》說(shuō)：“諸郁，臟氣病也，其原本于思慮過(guò)深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉。六郁者，氣、血、濕、熱、食，痰也?！闭f(shuō)明了機(jī)體的“臟氣弱”是郁癥發(fā)病的內(nèi)在因素。按中醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，抑郁癥主要是肝、心、脾三臟受累及氣血失調(diào)而成。肝主疏泄，性喜條達(dá)，憂思郁慮，憤懣惱怒等精神刺激，均可使肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，以致憂思郁怒，肝氣郁結(jié)；由于憂愁思慮，精神緊張，或長(zhǎng)期伏案思索，使脾氣郁結(jié)，或肝氣郁結(jié)之后橫逆侮脾，均可導(dǎo)致脾失健運(yùn)，使脾的消磨水谷及運(yùn)化水濕的作用受到影響，而致憂愁思慮，脾失健運(yùn)；由于所愿不遂，精神緊張，家庭不睦，遭遇不幸，憂愁悲哀等精神因素，損傷心神，所致情志過(guò)極，心失所養(yǎng)。郁證初病體實(shí)，病變以氣滯為主，常兼血瘀、化火、痰結(jié)、食滯等，多屬實(shí)證。經(jīng)久不愈，則由實(shí)轉(zhuǎn)虛，隨其影響的臟腑及損耗氣血陰陽(yáng)的不同，而形成心、脾、肝、腎虧虛的不同病變。如《類證治裁·郁證》說(shuō)：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣繼必及血，終乃成勞?！薄鹅`樞·口問(wèn)》曰：“悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖?！迸R床上，虛實(shí)夾雜，以及初起即因耗傷臟腑的氣血陰陽(yáng)而表現(xiàn)為虛證者，亦較多見(jiàn)。總之，肝失疏泄，脾失運(yùn)化，心神失常，臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)是抑郁癥總的發(fā)病機(jī)制。3.2中醫(yī)證型，有符合一般資料的類型《醫(yī)方論·越鞠丸》亦說(shuō)：“凡郁病必先氣病，氣得流通，郁于何有?”故疏肝理氣解郁為抑郁癥的主要治則。對(duì)于實(shí)證除理氣解郁外，應(yīng)當(dāng)根據(jù)是否兼有血瘀、化火、痰結(jié)、濕滯、食積等而分別采用活血、降火、化痰、祛濕、消食等法。同時(shí)應(yīng)注意理氣而不耗氣，活血而不破血，清熱而不敗胃，祛痰而不傷正。虛證應(yīng)根據(jù)損及的臟腑及氣血陰陽(yáng)虧虛的不同情況而變化治則?；蝠B(yǎng)心安神，或補(bǔ)益心脾，或滋養(yǎng)肝腎。對(duì)于虛實(shí)夾雜者，則又當(dāng)視虛實(shí)的偏重而虛實(shí)兼顧。在虛證的治療中，應(yīng)注意補(bǔ)益心脾而不過(guò)燥，滋養(yǎng)肝腎而不過(guò)膩。除藥物治療外，精神治療對(duì)抑郁證有極為重要的作用。解除致病原因，使病人正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待自己的疾病，增強(qiáng)治愈疾病的信心，可以促進(jìn)疾病的好轉(zhuǎn)乃至痊愈。按中醫(yī)辨證郁證分為虛實(shí)兩大類型，實(shí)證分為肝氣郁結(jié)、肝郁化火、肝郁痰阻、肝血郁滯；虛癥分為肝郁心虛、肝郁脾虛、心脾兩虛、肝腎陰虛。（1）肝氣郁結(jié)：癥狀：精神抑郁，焦慮煩躁，胸滿脅痛，痛無(wú)定處，噯氣納呆，腑行不暢，月經(jīng)失調(diào)，苔薄膩，脈弦。治法：疏肝理氣解郁。代表方：柴胡疏肝湯、越鞠丸。常用藥物：柴胡、香附、枳殼、陳皮、川芎、芍藥等。（2）肝郁化火：癥狀；心煩易怒，胸脅脹滿，口苦而干，頭痛目赤，腑行秘結(jié)，舌紅苔黃，脈弦敷。治法：疏肝解郁，清肝瀉火。代表方：丹梔逍遙散。常用藥物：柴胡、枳殼、丹皮、梔子、龍膽草、大黃、黃連、吳萸、菊花等。（3）肝郁痰阻：癥狀；精神抑郁，脅肋脹痛，咽中如有物梗阻，吞之不下，咯之不出，苔白膩，脈弦滑。治法：行氣開(kāi)郁，化痰散結(jié)。代表方：半夏厚樸湯。常用藥物：厚樸、紫蘇、半夏、茯苓、生姜、香附、佛手片等。（4）肝血郁滯：癥狀：精神抑郁，性情急躁，頭痛失眠，胸脅疼痛，月經(jīng)失調(diào)，舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦或澀。治法：活血化瘀，疏肝解郁。代表方：血府逐瘀湯。常用藥物：柴胡、枳殼、延胡、當(dāng)歸、生地、川芎、芍藥、紅花、桃仁、桔梗、牛膝、烏藥、木香等。（5）肝郁心虛：癥狀：精神抑郁，心悸健忘，失眠多夢(mèng)、煩熱盜汗、口咽干燥，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。治法：疏肝解郁，養(yǎng)血安神。代表方：柴胡疏肝湯合天王補(bǔ)心丹。常用藥物：柴胡、枳殼、川芎、芍藥、地黃、丹參、天冬、麥冬、玄參、茯苓、五味子、當(dāng)歸、柏子仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志等。（6）肝郁脾虛：癥狀：情緒抑郁，少寐多夢(mèng)，脘脹納差，倦怠乏力，形體消瘦，腑行溏薄，舌淡，苔白膩，脈細(xì)或沉細(xì)。治法：健脾益氣解郁。代表方：柴胡疏肝湯合歸脾湯。常用藥物：柴胡、枳殼、陳皮、芍藥、當(dāng)歸、黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥、郁金、神曲等。（7）心脾兩虛：癥狀：多思善疑，頭暈神疲，心悸膽怯，失眠納差，面色不華，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。治法：健脾養(yǎng)心，益氣補(bǔ)血。代表方：歸脾湯。常用藥物：黨參、茯苓、白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、龍眼肉、棗仁、遠(yuǎn)志、茯苓、木香、郁金、佛手片、川芎等。（8）肝腎陰虛：癥狀：情緒低沉，精神疲憊，少寐多夢(mèng)，心煩易驚，腰膝酸軟，舌紅，少苔，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。治法：疏肝解郁，滋養(yǎng)陰精。代表方：杞菊地黃丸合一貫煎。常用藥物：枸杞、菊花、澤瀉、丹皮、沙參、麥冬、歸身、生地、川楝子、柴胡、棗仁、郁金、五味子、夜交藤