脊髓損傷的護(hù)理

脊髓損傷的概述（一）概述脊髓損傷是脊柱骨折或脫位引發(fā)的脊髓構(gòu)造和功效的損害，是指由于多個致病因素引發(fā)的脊髓構(gòu)造功效損害，造成損傷水平下列運(yùn)動、感覺及自主神經(jīng)功效障礙。頸髓損傷造成上下肢癱瘓時稱為四肢癱，胸段下列脊髓損傷造成軀干及下肢癱瘓而未累及上肢時稱為截癱。SCI是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的嚴(yán)重創(chuàng)傷，致殘率和死亡率較高。致病因素重要見于車禍傷、墜落傷、運(yùn)動性扭傷、脊柱損傷、過重負(fù)荷等。臨床體現(xiàn)及輔助檢查臨床體現(xiàn)脊髓震蕩脊髓損傷后出現(xiàn)短暫性功效克制狀態(tài)。脊髓休克以遲鈍性癱瘓為特性，病理反射消失、二便功效喪失，低血壓或心排出量減少，心動過緩，體溫減少及呼吸功效障礙等。輔助檢查X線檢查通過X線片基本可擬定骨折部位及類型。CT檢查有助于鑒定移位骨折塊侵犯椎管程度及發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊或椎間盤。MRI（磁共振）檢查對鑒定脊髓損傷狀況極有價值。脊髓造影對陳舊性外傷性椎管狹窄診療故意義。治療原則脊柱脊髓損傷治療原則已有共識，即早期用藥、早期手術(shù)（徹底減壓、合理固定和有效融合）、早期康復(fù)。脊髓損傷24小時內(nèi)屬于急性期，此期內(nèi)治療都屬于早期治療。早期用藥由于脊髓血運(yùn)障礙及代謝產(chǎn)物等對脊髓造成的繼發(fā)性損傷是能夠制止或防止的，臨床常聯(lián)合應(yīng)用藥品來制止或減少繼發(fā)性損害，或增進(jìn)神經(jīng)軸突的生長。糖皮質(zhì)激素大劑量甲潑尼龍沖擊療法被認(rèn)為是現(xiàn)在治療急性SCI典型有效藥品。沖擊療法是指運(yùn)用極短時間內(nèi)超出普通口服劑量約20倍的大劑量糖皮質(zhì)激素，充足發(fā)揮其抗炎及免疫克制效應(yīng)，強(qiáng)烈地克制炎癥反映、克制細(xì)胞因子。黏附分子和趨化分子等多個炎癥介質(zhì)的釋放，阻斷炎癥細(xì)胞活化及其黏附和在組織中的聚集，使炎癥反映得到控制。重要作用機(jī)制涉及：減輕水腫，增加脊髓血流量，克制氧自由基脂質(zhì)過氧化反映，穩(wěn)定溶酶體膜，增加ＮａＫ依賴式ＡＴＰ酶的活性增大靜息電位和脊髓運(yùn)動纖維的興奮性，增進(jìn)脊髓沖動的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，提高神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，克制炎癥反映等。作用快速、強(qiáng)大，甚至在若干小時內(nèi)病情能夠得到改善。盡早應(yīng)用大劑量甲潑尼龍進(jìn)行沖擊療法可防止脊髓水腫及缺血造成的繼發(fā)損傷。脊髓損傷時不能用于低于Ｌ２或馬尾神經(jīng)的損傷。美國脊髓損傷協(xié)會規(guī)定，對脊髓損傷進(jìn)行治療必須在８小時之內(nèi)，３小時最佳，持續(xù)２４小時。辦法以下：[準(zhǔn)備好輸液泵→前15分鐘按30mg/kg的劑量，將甲潑尼龍溶于100ml的％NaCL中→用％NaCL500ml維持45分鐘→23小時的維持量為的劑量，將甲潑尼龍溶于2500ml的％NaCL中]共持續(xù)24小時護(hù)理要點(diǎn)：１）12歲下列小朋友慎用?；加薪Y(jié)核、艾滋病或嚴(yán)重糖尿病、有潰瘍病史的患者慎用。妊娠及哺乳期婦女慎用。甲潑尼龍的不良反映：MPS屬類固醇類激素可發(fā)生免疫克制繼發(fā)感染、應(yīng)激性潰瘍、延緩傷口愈合等不良反映，尚有發(fā)生急性應(yīng)激性潰瘍、便血、嘔血的危險。親密觀察患者有無消化道出血的癥狀。如果發(fā)現(xiàn)有血變、嘔血等癥狀，立刻告知醫(yī)生早期予以治療。神經(jīng)節(jié)苷脂GLS（代表藥品有單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉）是位于細(xì)胞膜上含糖脂的唾液酸，存在于哺乳類動物細(xì)胞膜，神經(jīng)系統(tǒng)中含量特別豐富，是神經(jīng)細(xì)胞膜的構(gòu)成成分，在神經(jīng)發(fā)生、成長、分化過程中起到必不可少的作用，對于損傷后神經(jīng)修復(fù)液非常重要，含有增進(jìn)神經(jīng)再生、增進(jìn)神經(jīng)軸突生長和突觸形成、恢復(fù)神經(jīng)支配功效；改善神經(jīng)傳導(dǎo)、增進(jìn)腦電活動及其它神經(jīng)電生理指標(biāo)的恢復(fù)；保護(hù)細(xì)胞膜、增進(jìn)細(xì)胞膜多個酶活性恢復(fù)等作用。其作用機(jī)制重要通過穩(wěn)定膜的構(gòu)造與功效，減少神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，增進(jìn)SCI后神經(jīng)功效的恢復(fù)。神經(jīng)營養(yǎng)因子（NTFs）實(shí)驗(yàn)證明，NTFs能夠增進(jìn)和維持神經(jīng)元生長、生存和分化，是神經(jīng)元發(fā)育存在和執(zhí)行功效所必需的某些蛋白質(zhì)，能夠增進(jìn)神經(jīng)功效的恢復(fù)。早期手術(shù)許多基礎(chǔ)研究成果表明早期減壓能夠增進(jìn)神經(jīng)功效的恢復(fù)，手術(shù)治療的目的是通過解除脊髓壓迫和（或）通過體內(nèi)固定維持脊柱穩(wěn)定性。早期脊髓內(nèi)外減壓術(shù)、結(jié)合牽引、過深整復(fù)骨折脫位、椎間植骨融合、內(nèi)固定穩(wěn)定脊柱等是現(xiàn)在治療脊髓損傷較抱負(fù)的辦法。早期康復(fù)康復(fù)治療是脊髓損傷綜合治療方略的重要構(gòu)成成分。是增進(jìn)脊髓損傷患者功效改善、提高生活質(zhì)量、回歸家庭和社會必不可少的辦法。早期開展康復(fù)治療不僅對于防止關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、體位性低血壓等并發(fā)癥含有重要意義，并且可為恢復(fù)期康復(fù)治療發(fā)明條件。在患者病情基本穩(wěn)定后即可開始康復(fù)治療，早期康復(fù)治療重要在床邊進(jìn)行，內(nèi)容涉及關(guān)節(jié)被動活動、體位變換、呼吸及排痰訓(xùn)練、膀胱功效訓(xùn)練、坐起練習(xí)及站立訓(xùn)練等。早期進(jìn)行高壓氧療應(yīng)用效果也較好，有條件者傷后4~6小時使用，以個大氣壓的高壓氧治療，每日1~2次，每次1~2小時。脊髓損傷的護(hù)理急救護(hù)理要點(diǎn)快速撥打120或999急救電話1.告知患者性別、年紀(jì)和病情，不舒適的具體癥狀，與否有神志不清、胸痛、呼吸困難、肢體癱瘓等癥狀，方便急救救護(hù)人員做好準(zhǔn)備，達(dá)成后對癥急救。告知具體地址要清晰、精確地講明患者所在的具體地址，以及救護(hù)車進(jìn)入的方向、位置，特別是夜間，方便急救人員可快速、準(zhǔn)備地達(dá)成現(xiàn)場。留下可聯(lián)系的電話號碼并保持電話暢通，方便救護(hù)人員隨時通過電話聯(lián)系，進(jìn)一步理解病情和電話指導(dǎo)急救。說清晰以上內(nèi)容，得到120或999指揮中心示意掛機(jī)后方可掛機(jī)，然后耐心等待120或999轉(zhuǎn)呼急救中心。脊柱創(chuàng)傷對的的傷情評定和處置傷情評定脊柱脊髓損傷有時合并嚴(yán)重的顱腦損傷、胸部或腹部臟器損傷、四肢血管傷。和全部傷員同樣，脊髓損傷傷員的生命，先急救危及生命的損傷，涉及大出血、呼吸道梗阻、心搏驟停、張力性氣胸、腹部實(shí)質(zhì)性臟器出血、腦疝等。對于脊柱損傷的傷員來說，急性呼吸衰竭和血流動力學(xué)變化是現(xiàn)場急救中死亡的因素，因此首先要進(jìn)行呼吸功效的解決，C3以上的完全性損傷傷員因呼吸肌的完全癱瘓常在損傷現(xiàn)場死亡。C4水平的脊髓損傷保存一定的呼吸功效，仍會體現(xiàn)出明顯的缺氧癥狀，常需現(xiàn)場進(jìn)行氣管插管、人工通氣。低位頸段脊髓損傷可用面罩或鼻導(dǎo)管給氧。據(jù)統(tǒng)計(jì)約1/3的頸髓損傷的傷員需進(jìn)行氣管插管。對于T6以上的脊髓損傷出現(xiàn)血壓下降，心率過緩的現(xiàn)象的傷員，應(yīng)快速建立靜脈通道，按醫(yī)囑早期大劑量應(yīng)用甲潑尼龍沖擊，從而減輕脊髓神經(jīng)組織的損傷。8小時之內(nèi)開始，效果最佳。適宜的固定如果脊柱外傷伴有顱腦損傷或嚴(yán)重的四肢骨折時，千萬不要隨意搬動患者，普通狀況下重要鑒定損傷部位、有無癱瘓、維持呼吸道暢通及予以固定。僅可左右軸向翻轉(zhuǎn)即可，避免坐起、行走或使脊柱前屈、后伸，避免受傷部位的移位產(chǎn)生脊髓的再損傷。頸椎損傷患者要使頸部保持中立位，用沙袋或折好的衣物放在頭頸兩側(cè)，避免頭部轉(zhuǎn)動，并保持呼吸道暢通。對的的搬運(yùn)凡懷疑有脊柱骨折者，應(yīng)使患者脊柱保持正常生理曲線，避免脊柱過屈、過伸，搬運(yùn)時應(yīng)讓傷者兩下肢靠攏，兩上肢貼于腰側(cè)，并保持傷者的體位為直線。采用多人搬運(yùn)，普通3~4人同時將患者平抬至硬擔(dān)架或硬木板之上，切忌使用軟擔(dān)架搬運(yùn)患者，搬運(yùn)過程中避免旋轉(zhuǎn)、扭曲脊柱，以免二次損傷的發(fā)生。重視搬運(yùn)過程中的安全護(hù)理：嚴(yán)格搬運(yùn)原則，避免繼發(fā)損傷。使用安全帶將傷者與擔(dān)架緊密固定，避免墜落，如遇上下樓梯或斜坡，為避免身體下滑，可通過其腋下綁一條安全帶。轉(zhuǎn)運(yùn)途中的護(hù)理方法二次護(hù)理評定：傷者置于救護(hù)車后，囑駕駛員平穩(wěn)駕車，避免緊急剎車，傷者脊柱始終保持中立位，予以心電監(jiān)護(hù)及吸氧，檢查四肢感覺活動狀況。保持呼吸道暢通：呼吸困難者要立刻清晰呼吸道的分泌物、異物，開放氣道，頸椎損傷者開放氣道時嚴(yán)禁使用仰頭抬頜法，以免造成或加重脊髓的損傷?；杳哉吒叨戎匾?，以防窒息，必要時予以氣管切開。轉(zhuǎn)運(yùn)途中親密觀察生命體征及病情的變化。術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)觀察四肢感覺活動狀況，不僅能夠及早發(fā)現(xiàn)病情與否有惡化，也可與術(shù)后四肢感覺活動進(jìn)行對比。頸髓損傷患者應(yīng)注意呼吸的變化、胸部損傷的患者應(yīng)注意有無氣胸。骶尾部損傷患者應(yīng)注意有無大、小便失禁。觀察脊髓受壓的征象，在受傷的24~36小時，每隔2~4小時就要檢查患者四肢的肌力、肌張力、痛溫觸覺等，后來每班最少檢查一次，并及時統(tǒng)計(jì)患者感覺平面、肌張力、痛溫觸覺恢復(fù)的狀況。激勵臥床患者多飲水，減少發(fā)生肺部感染的風(fēng)險，也能夠有效防止便秘。術(shù)前皮膚保護(hù)臥床的患者需準(zhǔn)備一種“翻身易”，用于協(xié)助患者軸向翻身，以免加重脊髓損傷；術(shù)前應(yīng)予以氣墊床護(hù)理，皮膚保護(hù)，定時翻身，以免產(chǎn)生壓瘡，確保手術(shù)盡早進(jìn)行，同時可減少術(shù)后感染的風(fēng)險。功效鍛煉如患者四肢肌力存在，除患者存在雙下肢深靜脈血栓的狀況下激勵患者最大可能地進(jìn)行肢體的功效鍛煉，減少發(fā)生血栓的風(fēng)險，確保手術(shù)盡早進(jìn)行。備皮范疇上至肩胛骨下緣，下至臀裂頂點(diǎn)，兩側(cè)至腋中線。查時發(fā)現(xiàn)患者有任何變化應(yīng)立刻告知醫(yī)生，方便及時進(jìn)行手術(shù)減壓。術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)體位將患者由手術(shù)運(yùn)輸車移至病床時，要保持脊柱水平位置，特別是在搬運(yùn)髙頸位手術(shù)患者時，更應(yīng)注意頸部不能過伸、過屈，避免搬動造成脊髓損傷。移至病床后取平臥位。定時軸向翻身，避免壓瘡的發(fā)生。嚴(yán)密統(tǒng)計(jì)患者全麻術(shù)后每小時生命體征，6小時后每4小時統(tǒng)計(jì)1次，至24小時。術(shù)后觀察觀察患者意識、肌力。嚴(yán)密觀察呼吸頻率、呼吸方式。發(fā)現(xiàn)呼吸頻率、方式變化呼吸無力時，及時報告醫(yī)生。脊髓功效的觀察頸椎手術(shù)：麻醉蘇醒后觀察四肢肌力活動，嚴(yán)密觀察呼吸變化。術(shù)后可能會出現(xiàn)頸交神經(jīng)節(jié)損傷證（霍納綜合征：患側(cè)瞳孔縮小、眼瞼下垂、眼球凹陷），普通不需解決。胸椎手術(shù)：上肢肌力不受影響，術(shù)后觀察下肢肌力。腰椎手術(shù)：觀察下肢肌力和肛周皮膚感覺有無異常。感覺障礙平面上升或四肢肌力減退，應(yīng)考慮脊髓出血或水腫，必須立刻告知醫(yī)師采用方法。5.飲食全麻手術(shù)患者返回病房，麻醉蘇醒后，可多次少量飲用溫水，無不適癥狀后進(jìn)流食，待腸鳴音恢復(fù)后可正常飲食。6.保持引流管及尿管暢通觀察引流液的色、質(zhì)、量。翻身時避免引流管脫出。7.康復(fù)訓(xùn)練排除患者存在雙下肢深靜脈血栓的狀況下，激勵患者進(jìn)行功效訓(xùn)練，恢復(fù)肌肉功效，避免肌肉萎縮。涉及主動運(yùn)動和被動運(yùn)動。癱瘓的肌肉和關(guān)節(jié)進(jìn)行被動運(yùn)動，未癱瘓部分肌肉進(jìn)行主動運(yùn)動，可運(yùn)用啞鈴或拉簧鍛煉上肢和胸背部肌肉。在床上鍛煉腰背部肌肉涉及挺胸、背伸五點(diǎn)支撐法、三點(diǎn)支撐法。四、脊髓損傷并發(fā)癥（一）體溫調(diào)節(jié)障礙1.高熱體溫調(diào)節(jié)中樞一旦受到損害，便失去了體溫調(diào)節(jié)功效，熱量持續(xù)產(chǎn)生而散熱障礙造成體內(nèi)儲熱過多引發(fā)高熱。當(dāng)人體大部分（約90％）的汗腺失去了交感神經(jīng)支配，盡管皮下血管廣泛擴(kuò)張而汗腺麻痹不能繼續(xù)出汗，體內(nèi)溫度仍得不到散熱而產(chǎn)生高熱。高熱達(dá)成39~40℃，甚至更高，可引發(fā)脫水、水電解質(zhì)紊亂，常見于截癱的患者。如不采用方法，可發(fā)生缺氧，并造成全身衰竭。首先應(yīng)激勵患者多飲水，根據(jù)患者體溫狀況調(diào)節(jié)被子的厚度，確保病室溫度適宜，不適宜過高?？上扔枰曰颊卟捎梦锢斫禍兀菏褂帽胖糜诖笱茏咝械囊赶?、腹股溝、頸部等處。冷敷時應(yīng)避開頸動脈和主動脈竇，不可將冰塊置于頸部兩側(cè)，以免克制呼吸。全身擦?。河?0％~50％的酒精擦浴或溫水擦浴。當(dāng)患者體溫超出℃時予對癥解決，遵醫(yī)囑予以藥品降溫，必要時予靜脈補(bǔ)液，現(xiàn)有一定的降溫作用，有可補(bǔ)充水、電解質(zhì)及糖類。低溫脊髓損傷后偶然出現(xiàn)低溫屬正常現(xiàn)象。普通在32~36℃，皮膚內(nèi)血管廣泛擴(kuò)張、大量輻射散熱；全身肌肉癱瘓，喪失了收縮能力，產(chǎn)熱相對減少；衣物或被蓋局限性時可引發(fā)低溫。在某種意義上講，高位截癱患者的低溫是人為作用的成果，呼吸功效障礙、缺氧和代謝異常也是低溫的因素。低溫會造成心血管、呼吸和內(nèi)分泌等系統(tǒng)嚴(yán)重的生理紊亂，損害肝腎功效等。應(yīng)予以物理降溫：提高室內(nèi)溫度，加蓋被褥，必要時使用加溫毯等方法糾正體溫。排尿障礙脊髓損傷后可立刻體現(xiàn)出來，死亡病例中有一部分是因尿路感染、結(jié)石、腎盂積水引發(fā)的腎衰竭所致。因此應(yīng)高度重視泌尿系統(tǒng)障礙問題。解決方法導(dǎo)尿引流尿液：分為留置導(dǎo)尿和間斷性導(dǎo)尿。早期持續(xù)開放導(dǎo)尿，即可避免膀胱過分膨脹，又可觀察尿量變化。術(shù)后2~3周開始膀胱訓(xùn)練，即夾閉尿管訓(xùn)練，每3~4小時時開放1次，使膀胱得到充盈和排空練習(xí)。病情穩(wěn)定后可改為間斷性導(dǎo)尿，即每2~4小時導(dǎo)尿一次，不留置導(dǎo)尿，若導(dǎo)尿技術(shù)或無菌條件差易引發(fā)感染。護(hù)理定時更換尿管及尿袋：每14天更換1次，每日予以會陰擦洗兩次，確保會陰部清潔。使用抗反流尿袋，可有效避免尿袋重的尿液反流至膀胱，增加感染的可能。膀胱沖洗：可采用％生理鹽水進(jìn)行沖洗，如發(fā)生感染，可采用呋喃西林液進(jìn)行沖洗。激勵患者多飲水，以達(dá)成沖洗尿道的作用。壓瘡有文獻(xiàn)報道，普通醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為％~％，高者達(dá)成％.脊髓損傷患者發(fā)生的發(fā)生率在25％~85％，且8％與死亡有關(guān)，是截癱瘓患者最常見的并發(fā)癥。壓瘡多發(fā)生于受壓部位或骨窿突起處，如骶尾部、足跟等處。面積較大、壞死較深的壓瘡可造成高熱、蛋白丟失、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥等。防止方法使用翻身易協(xié)助患者每2小時軸向翻身1次，避免長時間壓迫同一部位，避免拖拉患者增加皮膚擦傷。保持患者皮膚清潔干燥，經(jīng)常擦拭身體。截癱患者因感覺障礙，對冷熱不敏感，避免使用熱水袋等物品，以免燙傷。保持床單位整潔、柔軟；予以氣墊床護(hù)理。解決如發(fā)現(xiàn)早期壓瘡，應(yīng)立刻解除壓迫。可將局部懸空保護(hù)治療，但不要按摩壓紅的軟組織。如有水皰，可在無菌的條件下抽凈水皰內(nèi)積液，為避免皮下再積液可在水皰上多穿幾個孔，將局部懸空保護(hù)治療，即可痊愈。有壞死組織/腐肉、硬痂應(yīng)首先外科清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染。使用水膠體敷料蓋于傷口上（24~48小時可使痂皮軟化），定時更換敷料，確保壓瘡周邊皮膚清潔干燥。也可予以壓瘡表面涂抹磺胺嘧啶銀等藥品，增進(jìn)傷口愈合，減輕炎癥。治療的同時仍需定時軸向翻身，避免壓迫壓瘡部位。改善患者營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)不良、低蛋白血癥等造成壓瘡的重要因素。靜脈血栓栓塞癥脊髓損傷后癱瘓，患肢因血流緩慢及局部稠度增加可造成肢體或下腔靜脈血栓形成，出現(xiàn)靜脈回流阻塞，發(fā)生靜脈血栓栓塞癥。癥狀術(shù)后發(fā)現(xiàn)肢體腫脹、疼痛、麻木不適、活動受限和沉重感、輕度發(fā)紺、腓腸肌或大腿肌肉壓痛、股青腫、股白腫等狀況，應(yīng)懷疑深靜脈血栓的形成。肺栓塞典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。三大致征：肺啰音、肺動脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)、奔馬律。但有時肺栓塞癥狀并不典型。防止及解決術(shù)后應(yīng)盡早主動指導(dǎo)，患者早期進(jìn)行四肢及各關(guān)節(jié)的運(yùn)動，增進(jìn)下肢靜脈血液循環(huán)，抬高低肢，增進(jìn)下肢靜脈血液回流，若患者出現(xiàn)靜脈血栓傾向，但未明確診療患者與否已形成深靜脈血栓時，護(hù)士要告知家眷切忌為患者按摩雙下肢。若已診療為深靜脈血栓時，應(yīng)立刻制動，遵醫(yī)囑使用抗凝血藥品，如低分子肝素等治療。對忽然發(fā)生的呼吸困難、發(fā)紺，高度提示肺栓塞，應(yīng)立刻使患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽、激烈翻動，同時予以高濃度氧氣吸入，主動配合急救。腸道功效紊亂由于腸道功效障礙的病理生理機(jī)制復(fù)雜，因此很難通過某一種解決辦法獲得較好的效果。腸道功效紊亂，患者容易發(fā)生腹脹、便秘?？杉罨颊叨嗍呈卟?、水果、粗纖維食物，可增進(jìn)排便。同時使用適量糞便軟化劑以協(xié)助排便。必要時可采用甘油灌腸劑或肥皂水協(xié)助患者排除大便。呼吸道管理1.病理（1）頸髓損傷后，可因延髓呼吸中樞受損或受刺激而致呼吸克制，。亦可因膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)功效受損而使呼吸運(yùn)動受限或發(fā)生肺不張。截癱患者長久臥床或呼吸肌運(yùn)動障礙，呼吸量減少，咳嗽動作削弱或消失，呼吸道分泌物排除不暢，可引發(fā)肺部感染。術(shù)后肺部功效普通均較差，加之長久臥床，呼吸道分泌物增加，痰液堆積，易因肺不張?jiān)斐筛腥?。高位截癱者，肋間肌及腹肌麻痹，僅靠膈肌呼吸，肺膨脹不全，易發(fā)生肺炎或支氣管炎。護(hù)理激勵患者多