醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改善方案醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理是醫(yī)院管理的核心，是醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的永恒主題。為了使醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理方法貫徹到位，不停持續(xù)改善，根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審原則，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際狀況，制訂本方案。一、目的（一）建立健全科學(xué)、全方面的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系，提高醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理水平。（二）增進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量工作，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療技術(shù)水平。（三）增進(jìn)醫(yī)療安全工作，加強(qiáng)醫(yī)療安全目的管理，筑牢醫(yī)療安全防線，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。（四）通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋、整治等方法，達(dá)成醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善，以不停提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，確保醫(yī)療安全。二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織體系及職責(zé)（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)建立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的第一負(fù)責(zé)人。委員會(huì)主任、副主任分別由院長(zhǎng)和分管副院長(zhǎng)擔(dān)任，組員由質(zhì)管辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感控辦、藥劑科、設(shè)備科及各臨床醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人構(gòu)成。重要職責(zé)：1.在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)全方面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，組織編制全院醫(yī)療質(zhì)量管理目的及質(zhì)量考核原則、督促檢查計(jì)劃執(zhí)行狀況。2.負(fù)責(zé)健全院科兩級(jí)質(zhì)量與安全管理體系，指導(dǎo)病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、設(shè)備管理委員會(huì)等質(zhì)量管理組織的工作。3.負(fù)責(zé)制訂醫(yī)院醫(yī)療工作制度、診療技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療服務(wù)流程。4.定時(shí)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行督查、研究，根據(jù)醫(yī)院狀況制訂全院性的質(zhì)量管理規(guī)劃。5.定時(shí)檢查各科室對(duì)醫(yī)療核心制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、工作流程的執(zhí)行狀況。6.負(fù)責(zé)建立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)體系，對(duì)醫(yī)療、藥品、病案、醫(yī)院感染、設(shè)備管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)，同時(shí)對(duì)局限性之處提出改善意見及方法。7.對(duì)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門、核心環(huán)節(jié)加強(qiáng)控制管理。8.負(fù)責(zé)制訂與修改醫(yī)院醫(yī)療事故防備與解決預(yù)案，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療事故防備的培訓(xùn)。9.定時(shí)組織質(zhì)量管理方面的學(xué)術(shù)討論活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理教育，增進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量健康發(fā)展。（二）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理職能部門1.醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室重要職責(zé)：（1）制訂醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃和工作制度。（2）建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系和科學(xué)的評(píng)價(jià)辦法。（3）研究提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)日常監(jiān)控的工作辦法。（4）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的日常督查，通過定時(shí)、不定時(shí)組織檢查、考核和評(píng)價(jià)鑒定指標(biāo)完畢狀況，提出整治方法。（5）嚴(yán)抓各項(xiàng)醫(yī)療核心制度執(zhí)行狀況，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和各科室提出合理化建議，增進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。（6）對(duì)各醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行控制，特別是重點(diǎn)部門、核心環(huán)節(jié)質(zhì)量，防備醫(yī)療差錯(cuò)及醫(yī)療安全事件的發(fā)生。（7）不停優(yōu)化診療服務(wù)流程，極力改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。2.醫(yī)務(wù)科重要職責(zé)：（1）全方面負(fù)責(zé)各級(jí)各類醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)及依法執(zhí)業(yè)管理。（2）經(jīng)常督促、檢查醫(yī)療工作制度、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療、醫(yī)技人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行狀況，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平，控制醫(yī)療缺點(diǎn)。（3）組織院內(nèi)外會(huì)診、協(xié)調(diào)重大急危重病人的急救、疑難病人討論、重大手術(shù)、廢除性手術(shù)的討論和審批工作。（4）解決病人及其家眷的醫(yī)療投訴和醫(yī)療方面的來信來訪，認(rèn)真做好醫(yī)療糾紛的調(diào)解、解決工作和醫(yī)療事故與差錯(cuò)的防備工作。（5）配合門診辦公室作好門、急診醫(yī)療工作管理，督促、檢查藥品、醫(yī)療器械的管理工作。3.門診部辦公室重要職責(zé)：（1）全方面負(fù)責(zé)門急診醫(yī)療服務(wù)管理，涉及門診醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)的管理。（2）根據(jù)門診管理規(guī)定，制訂有關(guān)制度、流程和原則。（3）負(fù)責(zé)做好門診醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)測(cè)、督導(dǎo)、考核等管理工作。（4）負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷和處方的質(zhì)量監(jiān)控，制訂門診病歷、處方書寫規(guī)范，督查審核門診病歷、處方的質(zhì)量與否符合規(guī)定。（5）及時(shí)掌握門診各診室病人動(dòng)態(tài)，隨時(shí)解決和解決門診發(fā)生的特殊狀況。（6）負(fù)責(zé)接待和解決與門診有關(guān)的醫(yī)療投訴及糾紛。4.病案科重要職責(zé)：認(rèn)真做好病案管理、終末質(zhì)控及首頁(yè)質(zhì)控工作，重點(diǎn)為：（1）出院病案與否內(nèi)容完整，有無缺項(xiàng)。（2）病案排列次序與否對(duì)的。（3）病案書寫、各級(jí)醫(yī)師簽字與否清晰,有無涂改。5.護(hù)理部重要職責(zé)：（1）統(tǒng)一制訂和修訂全院護(hù)理操作規(guī)程、護(hù)理常規(guī)和管理制度。（2）進(jìn)一步科室，理解護(hù)理工作狀況，檢查護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，及時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)和提出改善意見，以提高護(hù)理質(zhì)量。（3）對(duì)護(hù)理意外、差錯(cuò)、事故，認(rèn)真組織研究，分析因素，提出整治方法并貫徹。（4）每月定時(shí)考核各科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理貫徹狀況，提出持續(xù)改善意見。（5）組織全院護(hù)理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)訓(xùn)練，開展護(hù)理科研、護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)和學(xué)術(shù)活動(dòng)、交流護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提高專科業(yè)務(wù)水平，推動(dòng)護(hù)理工作。6.感控辦重要職責(zé)：（1）根據(jù)國(guó)家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)規(guī)定，擬定全院醫(yī)院感染控制工作計(jì)劃;組織擬定醫(yī)院及重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)同意后，組織實(shí)施，督導(dǎo)和評(píng)價(jià)。（2）對(duì)全院各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)防止醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)和控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)工作。（3）對(duì)全院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。（4）進(jìn)行醫(yī)院感染狀況監(jiān)測(cè)定時(shí)對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督，及時(shí)匯總分析監(jiān)測(cè)成果，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)與有關(guān)科室聯(lián)系，提出有效干預(yù)方法，并督導(dǎo)實(shí)施。7.藥劑科重要職責(zé)：（1）按照國(guó)家和地方藥政藥事法規(guī)規(guī)定，監(jiān)督檢查全院藥品的使用，負(fù)責(zé)藥品管理和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)工作。（2）嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》及《處方管理方法》等有關(guān)的法律法規(guī)。（3）根據(jù)有關(guān)的規(guī)范規(guī)定制訂出科學(xué)、完善、可行的工作制度、操作規(guī)程和崗位職責(zé)，并認(rèn)真貫徹和執(zhí)行。（4）負(fù)責(zé)醫(yī)院藥品采購(gòu)、保管、分發(fā)、調(diào)劑、制劑、質(zhì)量監(jiān)督，以及臨床用藥管理工作。（5）建立臨床藥師制度，主動(dòng)開展?？婆R床藥師工作。（6）負(fù)責(zé)院內(nèi)藥品不良反映/事件信息的收集、整頓監(jiān)察和上報(bào)工作，做好全院醫(yī)務(wù)人員藥品不良反映/事件信息上報(bào)的宣傳培訓(xùn)。（三）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組1.重要職責(zé)：（1）建有質(zhì)量與安全管理小組（即質(zhì)量監(jiān)控小組），由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、以及含有資質(zhì)的負(fù)責(zé)專項(xiàng)工作的人員構(gòu)成，科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，為本科室質(zhì)量與安全管理第一負(fù)責(zé)人，小構(gòu)組員有明確分工和職責(zé)（需指定一名組員作為科室質(zhì)控聯(lián)系員）；負(fù)責(zé)對(duì)本科室的醫(yī)療工作質(zhì)量和安全進(jìn)行管理，認(rèn)真推行職責(zé)，定時(shí)自查、評(píng)定、分析和整治；主動(dòng)開展全員全過程的質(zhì)控工作，加強(qiáng)科室基礎(chǔ)質(zhì)量建設(shè)，切實(shí)做好對(duì)科室環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的控制，不停推動(dòng)全方面質(zhì)量管理。（2）按照國(guó)家法律、法規(guī)、衛(wèi)生部等級(jí)醫(yī)院評(píng)審原則、行業(yè)規(guī)范和醫(yī)院目的責(zé)任等規(guī)定，建立健全本科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)規(guī)章制度：涉及醫(yī)療核心制度、工作流程、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和診療規(guī)范等，制訂提高科室質(zhì)量與安全管理水平的工作計(jì)劃和方法，并定時(shí)對(duì)科室各項(xiàng)規(guī)范性文獻(xiàn)進(jìn)行修訂。（3）按照科室各項(xiàng)管理規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范等規(guī)定，特別是結(jié)合等級(jí)醫(yī)院評(píng)審原則，加強(qiáng)本科室質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)體系建設(shè)，針對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、感控、單病種質(zhì)量、臨床途徑、設(shè)備安全患者服務(wù)滿意度等方面內(nèi)容，建立本科室“質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)體系”和“檢查考核方法”。（4）加強(qiáng)質(zhì)量與安全檢查，每月最少開展一次對(duì)科室人員執(zhí)行醫(yī)療核心制度、崗位職責(zé)、技術(shù)操作和診療規(guī)范，以及科室完畢質(zhì)量與安全指標(biāo)等方面內(nèi)容狀況的檢查考核，并召開例會(huì)對(duì)檢查考核成果進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整治并與績(jī)效考核掛鉤。（5）每季最少召開一次質(zhì)量與安全管理小組專項(xiàng)例會(huì)并統(tǒng)計(jì)，就科室季度質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)和季度質(zhì)量與安全管理工作進(jìn)行匯總分析，應(yīng)用質(zhì)量改善PDCA（即計(jì)、執(zhí)行、檢查、解決）循環(huán)法，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題和安全隱患提出改善計(jì)劃和方法，組織實(shí)施，解決問題，并對(duì)成果進(jìn)行檢查，建立新的原則和規(guī)范，不停推動(dòng)科室質(zhì)量與安全的持續(xù)改善。（6）負(fù)責(zé)定時(shí)組織對(duì)本科室職工進(jìn)行質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)教育，加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度、行為規(guī)范以及科室規(guī)范性文獻(xiàn)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并有培訓(xùn)內(nèi)容統(tǒng)計(jì)。（7）科室質(zhì)量與安全管理小組應(yīng)主動(dòng)聽取科室職工對(duì)科室和醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的意見和建議，針對(duì)科室層面的主動(dòng)加以解決；不能解決或針對(duì)醫(yī)院層面的可報(bào)告質(zhì)量管理部辦公室。（8）PDCA循環(huán)法持續(xù)改善例表以下：2、科室質(zhì)量安全管理部分指標(biāo)參考：（1）需急會(huì)診患者在30分鐘內(nèi)獲得專科會(huì)診率≥95%；（2）嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）患者30分鐘內(nèi)達(dá)成手術(shù)室比率≥70%；（3）急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率≥95%；（4）急診患者抗菌藥品處方比例不超出40%；（5）上級(jí)醫(yī)師48h內(nèi)對(duì)診療方案核準(zhǔn)率≥95%；（6）科室平均住院日指標(biāo)天；（7）對(duì)符合進(jìn)入臨床途徑原則的患者達(dá)成入組率不低于70%，入組完畢率不低于50%；（8）住院患者抗菌藥品使用率不超出%；（9）抗菌藥品使用強(qiáng)度力求控制在每百人天DDDs下列；（10）特殊使用級(jí)抗菌藥品微生物送檢率≥50%；（11）限制使用級(jí)抗菌藥品微生物送檢率≥80%（12）術(shù)前準(zhǔn)備制度執(zhí)行率≥95%；（13）手術(shù)離體組織送檢率100%；（14）涉及雙側(cè)、多重構(gòu)造、多平面手術(shù)患者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率≥95%；（15）手術(shù)安全核查執(zhí)行率≥95%；（16）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定執(zhí)行率≥95%；（17）I類切口手術(shù)患者防止使用抗菌藥品比例不超出30%；（18）麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視評(píng)定率達(dá)成100%；（19）重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征≥90%；（20）符合“危重程度評(píng)分”的重癥原則達(dá)30%；（21）中醫(yī)科病房中醫(yī)治療率≥70%；（22）康復(fù)治療有效率≥90%；（23）康復(fù)科住院患者康復(fù)功效評(píng)定率>98%；（24）康復(fù)科設(shè)備完好率＞90%；（25）康復(fù)科平均住院日≤30天；（26）高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定率≥95%；（27）高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定率≥95%；（28）對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目的和內(nèi)涵，有關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)士知曉率100%；（29）護(hù)理技術(shù)操作合格率≥90%；（30）急救物品、藥品完好率100%；（31）腕帶使用率100%；（32）出院患者回訪率≥90%；（33）一人一針一管執(zhí)行率100%；（34）患者健康教育知曉率≥60%；（35）門診患者抗菌藥品處方比例不超出%；（36）處方藥品化學(xué)通用名使用率達(dá)≥95%；（37）高危藥品標(biāo)記符合率≥95%；（38）特殊藥品標(biāo)記和貯存符合率≥95%；（39）微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日出報(bào)告符合率≥90%；（40）檢查報(bào)告合格率≥95%；（41）檢查科對(duì)輸血有關(guān)制度知曉率≥95%；（42）血液的出入庫(kù)統(tǒng)計(jì)完整率為100%；（43）供、受血者血型復(fù)查率為100%；（44）血液使用期內(nèi)使用率為100%；（45）血液發(fā)出后，受血者和獻(xiàn)血血標(biāo)本于2℃～6℃保存最少7天，保存完整率為100%；（46）病理常規(guī)診療報(bào)告精確率≥95%；（47）病理診療報(bào)告在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出≥95%；（48）大型X線設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥50%；（49）CT檢查陽(yáng)性率≥60%；（50）醫(yī)學(xué)影像診療與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析符合率≥90%；（51）患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科≥90%；（52）病歷甲級(jí)率≥90%；（53）“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的對(duì)的率≥90%。（54）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)最少每七天1次，參加人數(shù)≥80%；（55）醫(yī)務(wù)人員洗手辦法對(duì)的率≥80%。（56）住院患者滿意度≥90%；（58）門診患者滿意度≥90%；（59）在崗人員參加“三基”考核合格率≥95%；三、重要方法及工作規(guī)定 （一）各組織認(rèn)真推行醫(yī)療質(zhì)量與安全管理職責(zé)。涉及：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各職能部門、各臨床醫(yī)技科室質(zhì)量與安全管理小組。（二）督促各臨床醫(yī)技科室認(rèn)真貫徹各項(xiàng)診療常規(guī)和規(guī)章制度，特別是核