蓮花縣西云山煤礦6.24頂板事故

-6-蓮花縣西云山煤礦“6.24”頂板事故調(diào)查處理報(bào)告蓮花縣西云山煤礦“6.24”頂板事故調(diào)查組2020年7月22日

2020年6月24日14時(shí)，蓮花縣西云山煤礦+100m水平回風(fēng)大巷維修工作面發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失129萬(wàn)元。6月28日，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，江西煤礦安全監(jiān)察局贛西南監(jiān)察分局（下稱“贛西南分局”）會(huì)同萍鄉(xiāng)市應(yīng)急管理局、蓮花縣應(yīng)急管理局、蓮花縣公安局、蓮花縣總工會(huì)等單位組成事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)蓮花縣監(jiān)察委員會(huì)派員參加。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)勘察事故現(xiàn)場(chǎng)、調(diào)查詢問有關(guān)當(dāng)事人、查閱相關(guān)資料，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出了處理建議，針對(duì)事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施。現(xiàn)將事故調(diào)查處理情況報(bào)告如下。一、事故礦井及事故地點(diǎn)情況（一）礦井概況西云山煤礦位于萍鄉(xiāng)市蓮花縣閃石鄉(xiāng)西江村，屬地方國(guó)有企業(yè)。始建于1985年，1993年建成投產(chǎn)，設(shè)計(jì)能力為6萬(wàn)噸/年，核定能力為4萬(wàn)噸/年。低瓦斯礦井，煤層不易自燃，煤塵無(wú)爆炸性，水文地質(zhì)類型中等。該礦采用斜井開拓，中央并列抽出式通風(fēng)。開采B煤組Ⅷ2煤層，煤層厚度1.5～2.6m，平均厚度1.8m，頂、底板巖性變化較大，其厚度不定，偽頂一般為泥巖或炭質(zhì)泥巖，厚度0.05～0.70m，但靠上部風(fēng)化層穩(wěn)定性較差，直接頂、底板均為粉砂巖，較堅(jiān)硬。該礦屬正常生產(chǎn)礦井，證照齊全有效。采礦許可證證號(hào)為C3600002010071120069945，有效期至2022年3月7日；安全生產(chǎn)許可證證號(hào)為（贛）MK安許證字〔2018〕046，有效期至2021年9月10日；營(yíng)業(yè)執(zhí)照證照編號(hào)為J212006756，有效期至2021年9月10日；礦長(zhǎng)孟鍔鋒，\o"煤礦安全網(wǎng)"安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證證號(hào)有效期至2022年5月2日。該礦“五職礦長(zhǎng)”配備齊全，礦長(zhǎng)孟鍔鋒、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)陽(yáng)承宣、安全副礦長(zhǎng)孟俊杰、機(jī)電副礦長(zhǎng)孟海滔、技術(shù)負(fù)責(zé)人劉兵吉，\o"煤礦安全網(wǎng)"安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證均在有效期內(nèi)。安全員賀仁堯未參加培訓(xùn)、未取得特種作業(yè)操作資格證。該礦生產(chǎn)施工單位有：采煤隊(duì)、掘進(jìn)隊(duì)、機(jī)電運(yùn)輸隊(duì)、維修隊(duì)等。采用一班制作業(yè)，時(shí)間為8：00-16：00。（二）事故地點(diǎn)情況事故地點(diǎn)為+100m水平回風(fēng)大巷維修工作面。該工作面距三石門巷口10m，頂板為泥巖和炭質(zhì)泥巖，穩(wěn)定性較差。巷道斷面底寬1.7m、頂寬1.45m、高1.6m。原采用錨噴支護(hù)，后因來(lái)壓巷道嚴(yán)重變形，從通風(fēng)行人上山巷口往里30m使用了工字鋼加固支護(hù)，三石門巷口至四石門巷口長(zhǎng)30m巷道也因巷道來(lái)壓變形使用了工字鋼加固支護(hù)。6月21日，生產(chǎn)副礦長(zhǎng)陽(yáng)承宣下井巡查時(shí)發(fā)現(xiàn)+100m水平回風(fēng)大巷三石門巷口往里5～13m處共8m巷道，因壓力大、支護(hù)變形、斷面變小，急需修理。6月22日，礦委會(huì)研究決定從23日開始由維修隊(duì)負(fù)責(zé)對(duì)該段巷道更換支架，計(jì)劃工期3天，制定了維修安全技術(shù)措施經(jīng)礦委會(huì)審查同意，并組織相關(guān)人員進(jìn)行了學(xué)習(xí)。6月23日，開始維修，至6月24日事故發(fā)生前已維修8架，共5m長(zhǎng)，其中6月23日5架。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況6月24日7時(shí)40分，當(dāng)天帶班礦長(zhǎng)孟俊杰主持召開進(jìn)班會(huì)，安排+100m水平回風(fēng)大巷維修工作面等3個(gè)作業(yè)點(diǎn)。+100m水平回風(fēng)大巷維修作業(yè)人員為：班長(zhǎng)兼大工劉寶山、小工李冬榮、周元燈3人，安全員賀仁堯負(fù)責(zé)盯守。同時(shí)，孟俊杰對(duì)維護(hù)作業(yè)面負(fù)責(zé)人劉寶山提出工作要求，必須嚴(yán)格按維修作業(yè)規(guī)程施工。之后，陸續(xù)入井來(lái)到作業(yè)地點(diǎn)。10時(shí)，孟俊杰來(lái)到維修工作面檢查，發(fā)現(xiàn)已安裝好一架支架，強(qiáng)調(diào)現(xiàn)場(chǎng)人員要及時(shí)打好挑尖臨時(shí)支護(hù)，控好頂板，做好敲幫問頂工作，之后離開去了其他作業(yè)點(diǎn)。在維修安裝好第3架支架，準(zhǔn)備安裝第4架時(shí)，劉寶山按要求打挑尖臨時(shí)支護(hù)先控好作業(yè)地點(diǎn)上方頂板，在打第4根挑尖，發(fā)現(xiàn)打不進(jìn)去，達(dá)不到要求。此時(shí)，安全員賀仁堯提出先停下來(lái)，去觀察頂板情況。劉寶山說(shuō)，現(xiàn)在很危險(xiǎn)，打好打?qū)嵑笤儆^察。賀仁堯連說(shuō)沒關(guān)系，就徑往前面走，在剛剛支架好的第3架支架下方，右腳向前踏進(jìn)一步，身體前傾、抬頭查看上方頂板，這時(shí)，上方頂板突然冒落，垮落下一堆矸石，其中有一塊長(zhǎng)0.7m、寬0.2m、厚0.2m的矸石正砸中賀仁堯的頭部。此時(shí)為14時(shí)。劉寶山等現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員立即進(jìn)行搶救，2分鐘后，賀仁堯被搶救出來(lái)，此時(shí)尚有脈搏微跳，身體無(wú)明顯外傷，劉寶山立即安排人員向礦調(diào)度室報(bào)告事故。20分鐘后，礦領(lǐng)導(dǎo)孟俊杰和劉兵吉等人趕到了事故現(xiàn)場(chǎng)，然后將賀仁堯運(yùn)送至地面，并送到蓮花縣人民醫(yī)院，經(jīng)全力搶救無(wú)效，于15時(shí)8分死亡。三、事故報(bào)告和善后處置情況（一）事故報(bào)告情況事故發(fā)生后，西云山煤礦向閃石鄉(xiāng)政府、蓮花縣應(yīng)急管理局報(bào)告了事故，蓮花縣應(yīng)急管理局隨后向贛西南分局進(jìn)行了報(bào)告。（二）善后處置情況7月4日，西云山煤礦與遇難者家屬簽訂了賠償協(xié)議，并于7月6日付清了賠償金，事故善后工作得到妥善處理。四、事故原因和性質(zhì)（一）直接原因維修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，安全員觀察頂板時(shí)，被突然冒落的矸石砸中頭部致死。間接原因現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。一是現(xiàn)場(chǎng)安全員違章作業(yè)，未執(zhí)行敲幫問頂制度，在臨時(shí)支護(hù)措施不到位情況下，冒險(xiǎn)空頂進(jìn)入觀察頂板；二是現(xiàn)場(chǎng)維修人員對(duì)安全員違章作業(yè)行為未有效制止；三是煤礦安全管理人員未認(rèn)真履行現(xiàn)場(chǎng)安全管理職責(zé)，現(xiàn)場(chǎng)檢查不認(rèn)真、不仔細(xì)、流于形式，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除隱患。安全技術(shù)管理不到位。+100m水平回風(fēng)大巷維修安全技術(shù)措施編制簡(jiǎn)單，內(nèi)容不全面，對(duì)巷道支護(hù)、頂板管理、施工工序等內(nèi)容要求不明確、不具體。安全教育和培訓(xùn)不到位。違規(guī)安排未經(jīng)培訓(xùn)、未取得特種作業(yè)操作資格證人員擔(dān)任現(xiàn)場(chǎng)安全員；從業(yè)人員安全意識(shí)差，對(duì)巷道維修、支護(hù)作業(yè)等安全技術(shù)要求不熟練、不清楚；風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力差，對(duì)作業(yè)中的注意事項(xiàng)和存在的危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，存在經(jīng)驗(yàn)主義和僥幸心理；職工自主保安、相互保安意識(shí)不強(qiáng)。監(jiān)管人員督促檢查煤礦企業(yè)安全教育培訓(xùn)及落實(shí)安全技術(shù)措施不力。(三)事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、責(zé)任劃分與處理建議1.賀仁堯，男，西云山煤礦安全員。安全意識(shí)淡薄，無(wú)證上崗，自主保安意識(shí)不強(qiáng)，違章作業(yè)，未進(jìn)行敲幫問頂，在臨時(shí)支護(hù)措施不到位情況下，冒險(xiǎn)空頂進(jìn)入觀察頂板，被突然冒落下的矸石砸中頭部，導(dǎo)致事故。對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。2.劉寶山，男，西云山煤礦維修班班長(zhǎng)兼大工，事故當(dāng)班+100m水平回風(fēng)大巷維修工作面現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員。臨時(shí)支護(hù)措施不到位，未有效制止安全員的違章作業(yè)行為，違反《安全生產(chǎn)法》第五十四條、第五十五條的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零四條的規(guī)定，建議予以辭退。3.孟俊杰，男，西云山煤礦安全副礦長(zhǎng)，分管培訓(xùn)、安全等工作，事故當(dāng)班帶班下井領(lǐng)導(dǎo)。安全教育和培訓(xùn)不到位，帶班下井作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查不力，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)違章行為失察，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)和帶班下井職責(zé)，違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條、《煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井及安全監(jiān)督檢查規(guī)定》第九條的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全副礦長(zhǎng)職務(wù)，并撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證。4.劉兵吉，男，西云山煤礦技術(shù)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)技術(shù)管理。安全技術(shù)管理不到位，+100m水平回風(fēng)大巷維修安全技術(shù)措施編制簡(jiǎn)單，內(nèi)容不全面，對(duì)巷道支護(hù)、頂板管理、施工工序等內(nèi)容要求不明確、不具體，把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)貫徹落實(shí)+100m水平回風(fēng)大巷維修安全技術(shù)措施不到位，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予其警告，并處以2000元罰款的行政處罰。5.孟鍔鋒，男，中共預(yù)備黨員，西云山煤礦礦長(zhǎng)，煤礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。不認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促檢查安全生產(chǎn)工作不力，安全教育和培訓(xùn)不到位，違規(guī)安排未經(jīng)培訓(xùn)、未取得特種作業(yè)操作資格證人員擔(dān)任現(xiàn)場(chǎng)安全員，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議處上一年年收入30%計(jì)9000元罰款的行政處罰。6.容志明，男，中共黨員，閃石鄉(xiāng)應(yīng)急管理所所長(zhǎng)兼西云山煤礦駐礦員，負(fù)責(zé)西云山煤礦的日常安全監(jiān)管工作。未認(rèn)真履行駐礦員職責(zé)，監(jiān)督檢查煤礦安全教育培訓(xùn)和落實(shí)維修安全技術(shù)措施不力，違反了《安全生產(chǎn)法》第八條第三款的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予其警告政務(wù)處分。7.周培仁，男，中共黨員，閃石鄉(xiāng)人大副主席，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)和應(yīng)急管理。對(duì)駐礦員管理考核不嚴(yán)，督促駐礦員檢查煤礦企業(yè)安全教育培訓(xùn)和落實(shí)維修安全技術(shù)措施不力，違反了《安全生產(chǎn)法》第八條第三款的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予其警告政務(wù)處分。8.西云山煤礦，地方國(guó)有企業(yè)，對(duì)職工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，違規(guī)安排未經(jīng)培訓(xùn)、未取得特種作業(yè)操作資格證人員上崗作業(yè)，督促職工執(zhí)行安全操作規(guī)程和技術(shù)措施不到位，現(xiàn)場(chǎng)管理和技術(shù)管理不到位，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條、第二十七條、第四十一條、第四十三條的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，建議處以45萬(wàn)元罰款的行政處罰。事故發(fā)生后，蓮花縣安全生產(chǎn)委員會(huì)責(zé)令該礦停產(chǎn)整頓，萍鄉(xiāng)市應(yīng)急管理局撤銷了該礦三級(jí)煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)，贛西南分局暫扣了該礦安全生產(chǎn)許可證。9.建議責(zé)成蓮花縣應(yīng)急管理局、閃石鄉(xiāng)人民政府向蓮花縣人民政府作出深刻檢查。六、事故防范和整改措施1.樹牢安全發(fā)展理念。全面貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述和重要指示批示精神，堅(jiān)持人民至上、生命至上，加強(qiáng)安全監(jiān)管執(zhí)法，強(qiáng)化企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)，牢牢守住安全生產(chǎn)底線，切實(shí)維護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全和身體健康。強(qiáng)化依法辦礦、依法管礦、依規(guī)作業(yè)意識(shí)。2.切實(shí)加強(qiáng)頂板管理。嚴(yán)格落實(shí)頂板安全管理制度和安全技術(shù)措施，井巷維修要嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問頂制度，嚴(yán)禁空頂作業(yè)，撤換支架前要架設(shè)牢固的臨時(shí)支護(hù)，防止頂板冒落傷人。3.強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理。加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)隱患排查治理工作，及時(shí)消除事故隱患；強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)交接班制度和礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班制度，加大安全巡回檢查力度，緊盯重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，及時(shí)制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的安全違法行為。4.完善以風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理為重點(diǎn)的安全預(yù)防控制體系。定期開展安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和危害辨識(shí)，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控，做到風(fēng)險(xiǎn)感知到位、管控措施到位、責(zé)令落實(shí)到位。健全隱患自查自改閉環(huán)管理機(jī)制和重大事故隱患掛牌督辦制度，按照“五落實(shí)”要求整改到位。5.加強(qiáng)安全教育和培訓(xùn)工作。圍繞開展“學(xué)法規(guī)、抓落實(shí)、強(qiáng)管