創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷講課課件

創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷Trauma

&

warwound1創(chuàng)傷（Trauma）定義:創(chuàng)傷是指機(jī)械性致傷因素作用于人體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性的破壞或功能障礙

。繼心臟疾病、惡性腫瘤和腦血管疾病之后的第四位死亡原因

。傷因:

(依次)車禍、銳器、墜落、鈍器、跌倒、擠壓、機(jī)器、爆震…2創(chuàng)傷分類燒傷、凍傷銳器傷：刺傷、切割傷鈍器傷：挫傷、擠壓傷按致傷因素分類扭傷、撕裂傷火器傷、沖擊傷毒劑傷、核放射傷多種因素所致的復(fù)合傷分類3顱腦傷

頜面部傷頸部傷胸(背)部傷按部位分腹(腰)部傷骨盆傷脊柱脊髓傷四肢傷多發(fā)傷分類診治時(shí)需進(jìn)一步明確受傷的組織和器官，如軟組織損傷、骨折、脫位或內(nèi)臟破裂等4挫傷

擠壓傷扭傷閉合傷 震蕩傷關(guān)節(jié)脫位和半脫位閉合性骨折閉合性內(nèi)臟傷擦傷撕裂傷貫通傷(既有人口又有出口者)盲管傷(只有人口沒有出口者)開放傷 切割傷 根據(jù)傷道類型 反跳傷(人口和出口在同一點(diǎn))砍傷刺傷切線傷（致傷物沿體表切線方向擦過所致的構(gòu)槽狀損傷)按傷后皮膚完整性分類5開放性損傷分類6分類閉合性骨折開放性骨折7按傷情輕重分：8輕傷——局部軟組織傷，暫時(shí)失去作業(yè)能力，但仍可堅(jiān)持工作，無生命危險(xiǎn)，或只需小手術(shù)者。中等傷——廣泛軟組織傷、上下肢開放骨折、肢體擠壓傷、機(jī)械性呼吸道阻塞、創(chuàng)傷性截肢及一般的腹腔臟器傷等，喪失作業(yè)能力和生活能力，需手術(shù)，但一般無生命危險(xiǎn)。重傷——危及生命或治愈后有嚴(yán)重殘疾者。分類創(chuàng)傷的病理生理Pathology&

Physiology9病生10創(chuàng)傷反應(yīng)是機(jī)體損傷后維持自身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的防御性反應(yīng)。局部反應(yīng)全身反應(yīng)局部反應(yīng)和全身反應(yīng)往往同時(shí)存在，但不同的損傷，機(jī)體的反應(yīng)也不相同。病生11局部反應(yīng)創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷的局部反應(yīng)是由于組織結(jié)構(gòu)破壞，或細(xì)胞變性壞死、微循環(huán)障礙，或病原微生物人侵及異物存留等所致。局部反應(yīng)的表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為局部炎癥反應(yīng)，其基本病理過程與一般炎癥相同，局部組織的紅、腫、熱、痛。

創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)是非特異性的防御反應(yīng)，有利于清除壞死組織、殺滅細(xì)菌及組織修復(fù)

。滲入的纖維蛋白原中性粒細(xì)胞單核細(xì)胞纖維蛋白

充填、網(wǎng)架對抗細(xì)菌巨噬細(xì)胞清除異物病生12全身反應(yīng)指致傷因素作用于人體后引起的13一系列神經(jīng)內(nèi)分泌活動(dòng)增強(qiáng)并由此而引發(fā)的各種功能和代謝改變的過程，是一種非特異性應(yīng)激反應(yīng)。其表現(xiàn)呈一綜合性的復(fù)雜過程，不僅包括神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和物質(zhì)能量代謝，還涉及凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、重要的生命器官和一些炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子等病生兒茶酚胺腎上腺素、去甲腎上腺素使心率↑，心肌收縮↑，外周血管收縮，重要臟器血液灌注↑下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)

血糖↑，脂肪分解；參與兒茶酚胺對血管功能的調(diào)節(jié)。腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)使腎小管回收水分↑，維持抗利尿激素(ADH)血容量?！欣诰S持生命器官的功能神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)交感神經(jīng)－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)病生14代謝變化15傷后機(jī)體總體上處于一種分解代謝的狀態(tài)，表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝率增高，能量消耗增加，糖、蛋白質(zhì)、脂肪分解加速，糖異生增加，易出現(xiàn)高血糖、高乳酸血癥，負(fù)氮平衡及、電解質(zhì)紊亂。病生——能量平衡16傷后機(jī)體的能量消耗增加，與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度有關(guān)，起源于交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮和血中兒茶酚胺濃度的升高。機(jī)體靜息能量消耗(REE)25kcal/kg/d，創(chuàng)傷時(shí)可增加20-40%?！敬x升高的ACTH、兒茶酚胺、胰高糖素和生長激素，以及交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮均可促進(jìn)脂肪分解。創(chuàng)傷后游離脂肪酸是主要的能源。病生——糖代謝血糖濃度升高水平與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度成正比，創(chuàng)傷炎性細(xì)胞和修復(fù)細(xì)胞需要葡萄糖作為能源物質(zhì)。17創(chuàng)傷性糖尿癥——蛋白質(zhì)和氨基酸代謝嚴(yán)重創(chuàng)傷后蛋白質(zhì)分解加速且持續(xù)存在，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，提供氨基酸重新組成修復(fù)創(chuàng)傷所需的蛋白質(zhì)。病生分期內(nèi)分泌變化代謝變化第一期垂體腎上腺素分泌↑氮負(fù)平衡、血糖↑、糖原↑、(0-3天)無食欲、水鈉潴留、鉀排出↑脈搏↑、體溫↑、精神差第二期垂體腎上腺素分泌氮代謝開始轉(zhuǎn)為正平衡、尿量↑(3-4天)趨向正常鈉排出↑、食欲恢復(fù)、體重↓體溫漸正常18第三期 垂體腎上腺素分泌(5-7天)

正常氮正平衡、鉀鈉平衡、體重恢復(fù)脂肪儲(chǔ)備漸正常病生創(chuàng)傷的組織修復(fù)Repair

ofTrauma19修復(fù)的基本方式——傷后增生的細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)再生、增殖，充填、連接、或代替缺損的組織。原始修復(fù)：指組織缺損完全由原來性質(zhì)的細(xì)胞修復(fù)，恢復(fù)原來結(jié)構(gòu)與功能。疤痕修復(fù)：指組織缺損通過肉芽組織充填、維組織替代原始細(xì)胞的修復(fù)，不能完全恢復(fù)原來組織的結(jié)構(gòu)與功能

。20創(chuàng)傷修復(fù)-兩種修復(fù)方式修復(fù)創(chuàng)傷修復(fù)三階段21炎癥期（局部炎癥反應(yīng)階段）48-72小時(shí) 血凝塊充填---炎癥反應(yīng)----纖維蛋白滲出----止血、封閉創(chuàng)面。增生期（細(xì)胞增殖分化和肉芽組織生成階段）4-8周6小時(shí)成纖維細(xì)胞增生---纖維組織---肉芽組織24小時(shí)血管內(nèi)皮增組織增生---新生血管膠原纖維增多----強(qiáng)度增高----疤痕組織（膠原量增多，疤痕過硬）皮膚粘膜增生—新生上皮塑型期（組織塑型階段）----1年—幾年 運(yùn)動(dòng)應(yīng)力、酶 →疤痕組織、骨痂

→ 在數(shù)量、分布、強(qiáng)度上調(diào)整

→ 逐漸適應(yīng)生理需要 →保持修復(fù)強(qiáng)度、疤痕軟化 多余骨痂吸收。一期愈合： 傷口裂隙小、對合良好、上皮迅速再生、愈合疤痕很少、功能良好二期愈合：傷口裂隙大或并發(fā)感染、上皮缺損、依靠肉芽組織增生和傷口收縮達(dá)到愈合，愈合疤痕多、外觀及功能均差延期愈合：傷口持續(xù)開放24-72小時(shí)、引流分泌物，確認(rèn)無感染后予縫合，愈合疤痕少于一期22創(chuàng)傷愈合類型修復(fù)全身因素局部因素感染（最常見的因素）組織缺血或缺氧組織水腫異物和壞死組織局部制動(dòng)不夠

放療后營養(yǎng)不良休克或低血容量糖尿病/黃疸激素或免疫抑制惡性腫瘤化療藥物老年/肥胖不利于修復(fù)的因素修復(fù)23有利于修復(fù)的物質(zhì)24組織灌注和氧供Vit.A：有刺激纖維組織形成、膠原交聯(lián)及上皮生長的作用；Vit.C：是賴氨酸和脯氨酸羥化和膠原交聯(lián)中的必需輔助因子；Vit.B,D,E,kZn,Cu：許多酶系統(tǒng)中的必需輔助因子；

Fe,Ca,Mg：蛋白合成中所需。修復(fù)創(chuàng)傷并發(fā)癥25

感染

休克（早期為失血性休克)

脂肪栓塞綜合癥——常見于多發(fā)性骨折，主要病變部位是肺。

應(yīng)激性潰瘍(多見于胃、十二指腸）

凝血功能障礙——DIC

器官功能障礙——MODS修復(fù)創(chuàng)傷的檢查與診斷Examination

and

Diagnosis26創(chuàng)傷的診斷主要是明確損傷的部位、性質(zhì)、程度、全身性變化及并發(fā)癥，特別是原發(fā)損傷部位相鄰或遠(yuǎn)處內(nèi)臟器官是否損傷及其程度。了解受傷史和體檢往往和必要的治療同時(shí)進(jìn)行。診斷27受傷史28詳細(xì)的受傷史對了解損傷機(jī)制和估計(jì)傷情發(fā)展有重要價(jià)。詢問對象：傷員，現(xiàn)場目擊者，護(hù)送人員及/或家屬詢問內(nèi)容：受傷情況（首先是了解致傷原因，可明確創(chuàng)傷類型、 性質(zhì)和程度。應(yīng)了解受傷的時(shí)間和地點(diǎn)。受傷時(shí)的體位對診斷也有幫助，如墜落時(shí)的首先著地部位。）傷后表現(xiàn)及演變過程（疼痛部位有指示受傷部位或繼發(fā)損傷的診斷意義。）傷前情況 （飲酒、藥物過敏史，用止血帶，應(yīng)計(jì)算使用時(shí)間。）診斷首先應(yīng)從整體上觀察傷員狀態(tài)，判斷傷員的一般情況，區(qū)分傷情輕重認(rèn)對生命體征平穩(wěn)者，可作進(jìn)一步仔細(xì)檢查;傷情重者，可先著手急救，在搶救中逐步檢查。一般情況GeneralObservation：一般情況可以明確反映臨床情況的嚴(yán)重性，大部分患者盡管感到不舒服缺仍然能夠保持平靜。真正不能合作的患者多有缺氧，往往因失血或失液致大腦供血不足，已是休克或休克前期。29診斷體格檢查體格檢查30全身情況的檢查：可采取臨床的一般檢查步驟，應(yīng)注意傷員的精神(心理)狀態(tài)，適當(dāng)勸慰以緩

解其緊張情緒，取得醫(yī)患間的合作。注意呼吸、脈搏、血壓、體溫等生命體征以及意識狀態(tài)、

面容、體位姿勢等。如發(fā)現(xiàn)下列任何一項(xiàng)或多

項(xiàng)表現(xiàn)，必須進(jìn)一步深人檢查:體溫過低、意識失常、呼吸急促或困難、脈搏微弱、脈率過快或失律、收縮壓或脈壓過低、面色蒼白或口唇、肢端發(fā)紺等。診斷體格檢查31根據(jù)受傷史或某處突出的體征，詳細(xì)檢查。對于開放性損傷，必須仔細(xì)觀察傷口或

創(chuàng)面，注意傷口形狀、大小、邊緣、深

度及污染情況、出血的性狀、外露組織、異物存留及傷道位置等。對傷情較重者，傷口的詳細(xì)檢查應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)行，以保障傷員安全。診斷實(shí)驗(yàn)室檢查首先是常規(guī)檢查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、血尿淀粉酶檢查穿刺和導(dǎo)管診斷性穿刺陽性時(shí)能迅速確診，但陰性時(shí)不能完全排除組織或器官損傷的可能性，深靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)尿管。32診斷輔助檢查診斷性腹腔灌洗33Diagnostic

peritoneal

lavage——有助于閉合性損傷的診斷診斷診斷34輔助檢查影像學(xué)檢查：

X線平片、CT、B超、DSA診斷35腹腔鏡探查術(shù)exploratory

laparotomy

surgery36診斷

注意事項(xiàng)危重情況立即搶救如:心臟停搏、窒息、大出血等。檢查步驟盡量簡捷，詢問病史和體格檢查可

同時(shí)進(jìn)行，檢查動(dòng)作應(yīng)輕巧，避免加重?fù)p傷。重視癥狀明顯的部位，仔細(xì)尋找隱蔽的損傷，如：左下胸部傷，肋骨有骨折時(shí)。多個(gè)病人時(shí)，不忽視不出聲的病人。難以診斷清楚的損傷，應(yīng)在對癥處理過程中密切觀察。診斷37創(chuàng)傷的處理Treatment38創(chuàng)傷的處理39比較危重的創(chuàng)傷，其處理是否及時(shí)和正確直接關(guān)系到傷員的生命安全和功能恢復(fù)。因此，必須十分重視創(chuàng)傷的處理，特別是早期急救處理。不同的創(chuàng)傷處理方法有所不同，但基本原則是一致的。創(chuàng)傷救治過程一般為急救和進(jìn)一步救治兩步處理治療急救40急救的目的是挽救生命在處理復(fù)雜傷情時(shí)，應(yīng)優(yōu)先解除危及傷員生命的情況，使傷情得到初步控制，然后再進(jìn)行后續(xù)處理，并盡可能穩(wěn)定傷情，為轉(zhuǎn)送和后續(xù)確定性治療創(chuàng)造條件。治療急救：急救醫(yī)學(xué)創(chuàng)傷急救系統(tǒng)現(xiàn)場救治有效的復(fù)蘇措施

及時(shí)送到救治中心治療41創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救：快搶、快救、快送現(xiàn)場急救基本措施：”ABC”Airway

氣道Birthing

呼吸Circulation

循環(huán)優(yōu)先搶救：呼吸心搏驟停、窒息、大出血、開放性氣胸、休克、腹部內(nèi)臟脫出治療42通氣術(shù)

心肺復(fù)蘇止血包扎骨折固定搬運(yùn)

檢查并維持呼吸道通暢，檢查胸部有無創(chuàng)口，胸壁有無反常運(yùn)動(dòng)；

胸外心臟按壓、人工呼吸；

壓迫止血、加壓包扎、止血帶；

包扎外露傷口；

就地取材固定骨折；

妥善搬運(yùn)急救六大技術(shù)：治療43急救技術(shù)44復(fù)蘇：心跳、呼吸驟停時(shí)心跳、呼吸驟停的判斷處理：從現(xiàn)場開始行體外心臟按壓及口對口人工呼吸；接著在急診室(車)用呼吸面罩及手法加壓給氧或氣管插管接呼吸機(jī)支持呼吸；在心電監(jiān)測下電除顫，開胸心臟按壓;藥物除顫，并兼顧腦復(fù)蘇。治療急救技術(shù)45通氣：呼吸道發(fā)生阻塞時(shí)對呼吸道阻塞的傷員，必須果斷地、以最簡單、最迅速有效的方式予以通氣呼吸道阻塞的判斷造成呼吸道阻塞的原因解除呼吸道阻塞常用的方法治療急救技術(shù)46止血：大出血可使傷員迅速陷人休克，甚至致死，所以必須及時(shí)止血。出血的性質(zhì)的判斷常用的止血方法指壓法----應(yīng)急措施加壓包扎法-----常用措施填塞法止血帶法治療急救技術(shù)47包扎：目的是保護(hù)傷口、減少污染、壓迫止血、固定骨折、關(guān)節(jié)和敷料并止痛。材料包扎方法治療急救技術(shù)48固定：目的骨關(guān)節(jié)損傷時(shí)必須固定制動(dòng)，以減輕疼痛，避免骨折端損傷血管和神經(jīng)，并有利于防治休克和搬運(yùn)后送。固定范圍一般應(yīng)包括骨折處遠(yuǎn)和近端的兩個(gè)關(guān)節(jié)搬運(yùn)：戰(zhàn)傷----背、夾、拖、架治療治療49進(jìn)一步治療判斷傷情呼吸支持維持呼吸道通暢循環(huán)支持主要是積極抗休克鎮(zhèn)靜止痛和心理治療防治感染遵循無菌術(shù)操作原則，使用抗菌藥物密切觀察嚴(yán)密注視傷情變化支持治療第一類

危及生命的大出血，致命性創(chuàng)傷，窒息，開放性或張力性氣胸。處理--------作短時(shí)的緊急復(fù)蘇，即刻手術(shù)治療。第二類生命體征尚屬平穩(wěn)的傷員處理------觀察或復(fù)蘇1-2小時(shí)，爭取時(shí)間作好交叉配血及必要的檢查，并同時(shí)作好手術(shù)準(zhǔn)備。第三類潛在性創(chuàng)傷，性質(zhì)尚未明確，有可能需要手術(shù)治療。處理---應(yīng)繼續(xù)密切觀察，并作進(jìn)一步檢查50治療進(jìn)一步治療治療進(jìn)一步治療急救程序基本原則是先救命，后治傷。把握呼吸、血壓、心率、意識和瞳孔等生命體征，視察傷部，迅速評估傷情。對生命體征的重要改變迅速作出反應(yīng)，如心肺復(fù)蘇、抗休克及外出血的緊急止血等。重點(diǎn)詢問受傷史，分析受傷情況，仔細(xì)體格檢查。實(shí)施各種診斷性穿刺或安排必要的輔助檢查5.

進(jìn)行確定性治療，如各種手術(shù)等。51

閉合性創(chuàng)傷的處理必須仔細(xì)檢查診斷，頭、頸、胸、腹部的閉合性創(chuàng)傷都可能造成深部組織器官的損傷，甚至危及生命。52治療<12h，局部冷敷壓迫包扎>12h，熱敷治療局部治療

挫傷Contusion53開放性創(chuàng)傷的處理54淺部開放性創(chuàng)傷：淺部的小刺傷--直接壓迫止血--止血消毒—包扎。淺部切割傷：淺表長徑

1

cm左右的皮膚、皮下淺層組織傷口，等滲鹽水棉球蘸干凈組織裂隙，再用70%酒精或碘附消毒外周皮膚?？捎靡粭l小的蝶形膠布固定創(chuàng)緣使皮膚完全對合，再在皮膚上涂碘附，外加包扎。一周內(nèi)每日涂碘附一次;10日左右除去膠布。治療開放性創(chuàng)傷的處理傷口的分類：Ⅰ類傷口：清潔傷口--無菌手術(shù)切口直接縫合Ⅱ類傷口：污染傷口--有細(xì)菌污染而尚未構(gòu)成感染行清創(chuàng)術(shù)或延期縫合一般傷口6-8h，頭面部<1