手術(shù)部位感染預(yù)防與控制課件

手術(shù)部位感染預(yù)防與控制寧波李惠利醫(yī)院院感科袁妍嫵1什么是SSISurgicalSiteInfection-手術(shù)部位感染取代了原先外科傷口感染（SurgicalWoundInfectionSWI）的名稱(chēng)SSI≠切口感染2SSI是外科醫(yī)生的"惡夢(mèng)3”SSI更是患者的“災(zāi)難”安徽宿州眼球事件4【事件回放】2005年12月11日，宿州市立醫(yī)院眼科為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)。次日上午10名患者相繼出現(xiàn)眼部腫疼等感染表現(xiàn)。17日9名患者相繼實(shí)施單眼眼球摘除手術(shù)?！旧疃日{(diào)查】1、無(wú)菌手術(shù)室與污染手術(shù)室混用，管理混亂；2、手術(shù)器械可能存在混用情況，沒(méi)有做到一人一用一滅菌；3、連臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間短，不能保證滅菌時(shí)間，采用浸泡法消毒，導(dǎo)致手術(shù)器械污染染4、操作過(guò)程中污染；5、使用的醫(yī)療器材被污染【新聞延伸】1、取消宿州市立醫(yī)院二級(jí)甲等醫(yī)院稱(chēng)號(hào)并對(duì)醫(yī)院進(jìn)行重罰。2、主刀醫(yī)生被吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)證書(shū)。3、宿州市立醫(yī)院院長(zhǎng)被免職。SSI占醫(yī)院感染的14-16%SSI是外科患者最常見(jiàn)感染,占38%1999,美國(guó)CDC頒布SSI預(yù)防指南2008,英國(guó)衛(wèi)生部頒布SSI預(yù)防指南2010，中國(guó)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》5SSI分類(lèi)淺表切口SSI深部切口SSI臟器/腔隙SSI皮膚皮下組織深部軟組織器官/腔隙6表淺切口感染手術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚及皮下組織的感染，至少符合以下條件之一：表淺切口有膿性分泌物。從表淺切口組織的液體或組織中培養(yǎng)出病原微生物。至少有下列感染癥狀或體征之一：疼痛或壓痛，局部腫脹，發(fā)紅或發(fā)熱。醫(yī)生已經(jīng)診斷。應(yīng)該有臨床癥狀和體征支持。7下列情況不屬于淺部切口感染縫針處膿腫（僅限于縫針穿透處極小范圍的炎癥和分泌物）；會(huì)陰側(cè)切或新生兒包皮環(huán)切術(shù)后的感染；燒傷部位感染；感染累及筋膜和肌肉層。8深部切口感染術(shù)后30天（有植入物術(shù)后1年）內(nèi)發(fā)生累及深部軟組織如筋膜和肌肉，并至少符合下列之一深部切口流膿；深部切口自行裂開(kāi)或由醫(yī)生有目的地開(kāi)放切口，且具有以下癥狀或體征之一：發(fā)熱（＞38℃），局部疼痛或壓痛；直接檢查、再次手術(shù)或組織病理學(xué)或放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)深部切口膿腫或其它深部切口感染的證據(jù)；同時(shí)累及淺部及深部切口的感染應(yīng)報(bào)深部切口感染；通過(guò)切口引流的器官/腔隙的感染視為深部切口感染；9器官/腔隙感染術(shù)后30天（有植入物術(shù)后1年）內(nèi)發(fā)生與手術(shù)有關(guān)，感染涉及解剖學(xué)結(jié)構(gòu)任何部位（如器官或腔隙），至少符合下列之一：器官/腔隙穿刺放置引流管，引流物為膿性；從器官/腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出病原微生物；直接檢查、再次手術(shù)、組織病理學(xué)或放射檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有膿腫或感染的其它證據(jù)；穿刺口周?chē)腥疽罁?jù)其深度分為皮膚與軟組織感染，而不應(yīng)視為SSI10美國(guó)CDC認(rèn)為，SSI是手術(shù)患者最常見(jiàn)的不良事件2009年開(kāi)始，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和公共醫(yī)療補(bǔ)助機(jī)（CMS），將不再支付醫(yī)院由于可以預(yù)防的差錯(cuò)、傷害和感染而導(dǎo)致的住院費(fèi)用—如清潔切口、深靜脈置管等寧波市初步計(jì)劃在今年6月將實(shí)行72種疾病單病種收費(fèi)112010 JACHO患者安全目標(biāo)Reduce

the

risk

of

health

care

associatedinfections減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性感染NPSG.07.05.01:

Implement

best

practices

forpreventing

surgical

site

infections實(shí)施最佳實(shí)踐預(yù)防手術(shù)部位感染12WHO 10大安全手術(shù)檢查指南手術(shù)小組應(yīng)確信是針對(duì)正確的患者和正確的部位施行手術(shù)。手術(shù)小組將使用已知的合適方法，既要讓患者處于無(wú)痛狀態(tài)，又要防止麻醉所引起的傷害。手術(shù)小組應(yīng)知曉并有效地做好準(zhǔn)備，應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)威脅生命的氣道阻礙或呼吸功能的喪失。手術(shù)小組應(yīng)知曉并有效地做好準(zhǔn)備，應(yīng)對(duì)手術(shù)期間可能出現(xiàn)的大量失血。手術(shù)小組應(yīng)事先了解患者用藥史，避免術(shù)中誘發(fā)藥物過(guò)敏或藥物不良反應(yīng)。手術(shù)小組應(yīng)堅(jiān)持采用已知可行的方法，盡量減少外科手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)小組應(yīng)避免無(wú)意中遺留任何器械或海綿于手術(shù)切口內(nèi)。手術(shù)小組應(yīng)妥善保存并準(zhǔn)確識(shí)別所有取之于患者的手術(shù)標(biāo)本。手術(shù)小組之間應(yīng)有效溝通和交流與手術(shù)安全相關(guān)的所有重要信息。醫(yī)院和公共衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)建立例行制度和程序，以監(jiān)測(cè)手術(shù)的能力、數(shù)量和結(jié)果。13手術(shù)切口的分類(lèi)切口類(lèi)型標(biāo)準(zhǔn)清潔切口手術(shù)未進(jìn)入感染炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者。清潔-污染切口手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但無(wú)明顯污染。例如無(wú)感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)。污染切口新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性感染炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有明顯污染(如開(kāi)胸心臟按壓）者。污穢-感染切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。

14手術(shù)切口與SSI 的相關(guān)性15切口種類(lèi)SSI發(fā)生的危險(xiǎn)度清潔切口1.5%～4.2%清潔-污染切口<10%污染切口10%～20%污染-感染切口20%～40%SSI的6種干預(yù)措施根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物縮短術(shù)前住院時(shí)間強(qiáng)制性感染報(bào)告：向公眾報(bào)告NI率術(shù)前皮膚清潔維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制16預(yù)防SSI核心策略正確的抗生素使用正確備皮方式患者保溫控制血糖皮膚消毒非手術(shù)部位感染灶的治療外科手消毒人員管理傷口護(hù)理17預(yù)防手術(shù)部位感染W(wǎng)HO措施（2002）證實(shí)有效的：手術(shù)技巧清潔的手術(shù)環(huán)境手術(shù)人員裝束

術(shù)前住院天數(shù)

術(shù)前淋浴抗生素預(yù)防無(wú)菌技術(shù)術(shù)后傷口監(jiān)測(cè)18《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》等三個(gè)技術(shù)文件的通知的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕187號(hào)（2010年11月29日）三、外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)（二）感染預(yù)防要點(diǎn)。手術(shù)前。盡量縮短患者術(shù)前住院時(shí)間。擇期手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。有效控制糖尿病患者的血糖水平。正確準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚，徹底清除手術(shù)切口部位和周?chē)つw的污染。術(shù)前備皮應(yīng)當(dāng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用不損傷皮膚的方法，使用避免刀片刮除毛發(fā)。消毒前要徹底清除手術(shù)切口和周?chē)つw的污染，采用衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的合適的消毒劑以適當(dāng)?shù)姆绞较臼中g(shù)部位皮膚，皮膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求，如需延長(zhǎng)切口、做新切口或放置引流時(shí)，應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大消毒范圍19術(shù)前一天夜及手術(shù)當(dāng)天晨分別用氯已定或洗必泰沐浴總例數(shù)感染人數(shù)（%）多種微生物金葡菌氯已定組68962(9)*18(2.6)*香皂組62680(12.8)*33(5.3)*安慰劑組70083(11.7)28(4.0)*p＜0.052021如何做好術(shù)前皮膚的準(zhǔn)備備皮≠剃毛22自19世紀(jì)60年代就開(kāi)始的研究,表明剃毛可增加感染率：23原因：剃毛導(dǎo)致皮膚有肉眼不可見(jiàn)的微小劃痕，小的微創(chuàng)裂口可使細(xì)菌定植，有營(yíng)養(yǎng)，長(zhǎng)得快。剃毛還有助于細(xì)菌聚集。關(guān)于手術(shù)部位備皮方法與切口感染率的關(guān)系如下備皮方法 剃毛備皮脫毛或不去毛0.6%5.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前20%術(shù)前24小時(shí)內(nèi)術(shù)前即刻7.1%3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛1.8%前1晚剪/剃毛4.0%24我們這么做1、皮膚清潔無(wú)禁忌癥，術(shù)前應(yīng)囑咐病人使用抗菌皂沐浴、更衣。不能沐浴或無(wú)條件沐浴者，可進(jìn)行局部擦浴。徹底清除手術(shù)切口部位和周?chē)つw的污垢和污染，建議術(shù)前一天就開(kāi)始，使用抗菌皂液清洗（如舒膚佳皂）有條件者通常主張術(shù)前2-3天開(kāi)始用含洗必泰的消毒液沐浴。沐浴需要責(zé)任醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士的宣教??！252、毛發(fā)的評(píng)估除非手術(shù)切口部位或周?chē)拿l(fā)術(shù)有干擾需去除毛發(fā)。如果確需去除毛發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用不損傷皮膚的方法，避免使用剃刀或刀片等刮除，建議使用不損傷皮膚的電動(dòng)備皮。四肢、胸腹的手術(shù)毛發(fā)不多者，不常規(guī)去毛，肛、會(huì)陰部門(mén)、頭顱手術(shù)或腋窩影響手術(shù)切口的要去毛。手術(shù)日晨去毛263、誰(shuí)來(lái)做？除了頭部以外全由醫(yī)務(wù)人員來(lái)做皮膚準(zhǔn)備。男病人的私密處由醫(yī)生來(lái)備皮。其他備皮均由護(hù)士執(zhí)行。（此處備皮主要指去除毛發(fā)）外科醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑備皮要統(tǒng)一：不需去除毛發(fā)的四肢與軀干備皮只需開(kāi)

“清潔皮膚”醫(yī)囑即可；需去除毛發(fā)的部位手術(shù)開(kāi)“清潔皮膚+去除毛發(fā)”。27腹腔鏡手術(shù)肚臍的清潔：用石蠟油潤(rùn)滑肚臍眼，待軟化后再用清潔劑徹底洗凈污垢。28結(jié)論皮膚準(zhǔn)備：徹底清除污染，包括手術(shù)部位和周?chē)つw.備皮時(shí)間：手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行.正確脫毛：禁止使用刀片刮除毛發(fā)避免不必要的備皮確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時(shí)

應(yīng)當(dāng)使用不損傷皮膚的方法29預(yù)防性使用抗菌藥物30外科手術(shù)部位常見(jiàn)病原菌外科手術(shù)常見(jiàn)病原菌異物\假體植入金黃色葡萄球菌,CNS心臟金黃色葡萄球菌,CNS神經(jīng)金黃色葡萄球菌,CNS乳腺金黃色葡萄球菌,CNS眼科金黃色葡萄球菌,CNS,鏈球菌,陰性桿菌骨科金黃色葡萄球菌,CNS,陰性桿菌非心臟胸科金黃色葡萄球菌,CNS,肺鏈,陰性桿菌血管金黃色葡萄球菌,CNS闌尾陰性桿菌,厭氧菌膽道陰性桿菌,厭氧菌

31直腸肛門(mén)陰性桿菌,厭氧菌手術(shù)預(yù)防抗菌藥物選擇手術(shù)部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素+甲硝唑心臟手術(shù)第一、二代頭孢菌素神經(jīng)外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松血管外科手術(shù)第一代頭孢菌素乳房手術(shù)第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)第一、二代頭孢菌素骨科手術(shù)(包括用螺釘、鋼板、金屬、關(guān)節(jié)置換)第一、二代頭孢菌素胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松胃十二指腸手術(shù)第二代頭孢菌素膽道手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢哌酮／舒巴坦闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；+甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑

32泌尿外科手術(shù)第二代頭孢菌素；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑什么情況下需要預(yù)防使用抗生素？清潔手術(shù)通常不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素，除非伴有以下情況:異物植入;手術(shù)涉及重要器官，一旦感染，后果嚴(yán)重;遠(yuǎn)處有感染灶;全身情況差(ASA

Ⅲ～Ⅳ級(jí));高齡或免疫缺陷患者;估計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、分離組織廣、局部組織血供不良;脾切除術(shù)等。清潔一污染手術(shù)中胃癌手術(shù)、大腸或末端回腸手術(shù)、有腸管血供不良的小腸手術(shù)及膽道手術(shù)有必要預(yù)防性用藥。污染手術(shù)需要術(shù)前使用抗生素。污染一感染手術(shù)則屬于治療性應(yīng)用抗生素的范疇。33抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治要求腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間原則上不超過(guò)24小時(shí)。34抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的給藥時(shí)機(jī)手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物的目標(biāo)為使手術(shù)期間的血清和組織藥物濃度超過(guò)手術(shù)中可能污染病原菌的MIC。術(shù)前60min開(kāi)始靜脈給予抗菌藥物（術(shù)前0.5-2小時(shí)）四肢手術(shù)應(yīng)在抗菌藥物使用后再上止血帶手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于3小時(shí)或手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于抗生藥物的半衰期或失血量＞1500ml手術(shù)中應(yīng)對(duì)患者追加合理劑量的抗生素研究顯示在麻醉誘導(dǎo)期給予抗菌藥物安全、有效萬(wàn)古霉素、氨基糖苷類(lèi)或喹諾酮類(lèi)等抗菌藥物，應(yīng)在術(shù)前2小時(shí)給藥注射頭孢曲松后，不應(yīng)馬上輸注含鈣離子的液體35術(shù)前抗生素的使用時(shí)機(jī)與感染率距劃皮時(shí)間36抗菌藥物預(yù)防性使用持續(xù)時(shí)間預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)，單劑給藥與多劑給藥相比效果無(wú)明顯差異。手術(shù)部位感染預(yù)防性用藥持續(xù)時(shí)間是術(shù)后24h。37李惠利醫(yī)院部分手術(shù)抗菌藥物使用比例序號(hào)手術(shù)名稱(chēng)手術(shù)例數(shù)抗菌藥物使用例數(shù)比例(%)1甲狀腺17000.002乳腺6623.033疝3339.094拆內(nèi)固定4636.525關(guān)節(jié)鏡檢查3900.006頭皮+顱骨腫塊切除術(shù)700.007冠狀動(dòng)脈造影19000.008白內(nèi)障手術(shù)1900.009聲帶息肉4025.0010腎臟囊腫17317.6511腎上腺14214.2912心臟手術(shù)6060100.0013顱內(nèi)外科8989100.0014骨科（除拆內(nèi)固定、關(guān)節(jié)鏡檢查）17013579.4115卵巢囊腫282382.14總98832232.2638術(shù)中保溫低溫的不良作用：切口感染心肌缺血和心功能紊亂凝血異常藥效延長(zhǎng)或發(fā)生改變死亡率增加寒戰(zhàn)和熱不適感麻醉蘇醒延遲39充氣式保溫有效性基于對(duì)流與輻射暖空氣通過(guò)患者皮膚溫和彌散傳遞熱量當(dāng)在相對(duì)較低的溫度下手術(shù)時(shí)，充氣溫毯傳遞更多熱量40充氣保溫法是最有效的加溫療法控制血糖圍手術(shù)期血糖控制在8mmol/L血糖正常的患者，不但SSI風(fēng)險(xiǎn)更低，而且中風(fēng)，尿路感染，腸梗阻，術(shù)后出血及死亡的風(fēng)險(xiǎn)均更低美國(guó)拯救10萬(wàn)生命運(yùn)動(dòng)將體溫和血糖控制作為干預(yù)措施的基礎(chǔ)41手術(shù)野皮膚的消毒與切口的保護(hù)42皮膚消毒消毒后30分鐘，毛囊中的細(xì)菌開(kāi)始繁殖20%以上的皮膚細(xì)菌是在皮膚

的毛囊和汗腺內(nèi)，并且不能被

局部的抗生素殺滅。手術(shù)切口

將這些常駐菌帶入手術(shù)傷口的

深層，并為感染發(fā)生創(chuàng)造條件。43如何在手術(shù)切口周?chē)鷦?chuàng)造無(wú)菌表面?良好的皮膚消毒+使用帶有良好的粘性的手術(shù)薄膜45無(wú)菌技術(shù)是降低SSI的重要措施之一薄膜“卷邊”增加感染率Alexander

JW,

Aerni

S,

Plettner

JP:

Development

of a

46safe

and

effective one-minute

preoperative

skinpreparation.

Arch

Surg手術(shù)薄膜良好的粘性對(duì)預(yù)防傷口感染至關(guān)重要至關(guān)重要粘性較差的手術(shù)薄膜會(huì)增加外科傷口的感染47WesleyAlexander,M.D.,UniversityofCincinnatiMedicalCenter,U.S.A.英國(guó)SSI預(yù)防指南手術(shù)薄膜不要常規(guī)使用不含碘的普通手術(shù)薄膜，因?yàn)闀?huì)增加SSI如要使用手術(shù)薄膜，應(yīng)使用含碘手術(shù)薄膜，除非病人對(duì)過(guò)敏碘48美國(guó)CMS-SCIP防止手術(shù)部位感染的最佳策略適當(dāng)去除毛發(fā)使用含碘抗菌手術(shù)薄膜預(yù)防使用合理的抗生素維持正常體溫控制血糖49SSI預(yù)防所有患者,所有流程,任何時(shí)間金葡菌的篩查和去除高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者植入物手術(shù)患者精湛的手術(shù)技巧無(wú)菌技術(shù)正確備皮方式,棄用剃刀正確的抗生素,正確的使用時(shí)間,正確的停用血糖控制保溫Wenzel

R.P.適N

當(dāng)Eng輸lJ血Med

2010;

362:75

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7750重視外科手術(shù)技巧輕柔地對(duì)待組織保證有效的止血盡可能減少失活組織和異物避免意外探入空腔臟器在手術(shù)部位消滅死腔51避免手術(shù)切口的損傷手術(shù)刀劃皮，盡量避免電刀切開(kāi)皮膚；皮下脂肪盡量一刀到達(dá)肌層，避免反復(fù)劃刀或電刀燒灼；較多采用壓迫止血的方法。52外科醫(yī)生的理念很關(guān)鍵外科醫(yī)生往往更專(zhuān)注于手術(shù)技巧和手術(shù)難度，而對(duì)于SSI的新進(jìn)展關(guān)注很少，傳統(tǒng)的教課書(shū)把手術(shù)器官/腔隙感染看著是“并發(fā)癥”而未見(jiàn)重視，只講治療未講預(yù)防。部分書(shū)籍中的消毒、無(wú)菌概念及抗菌藥物的知識(shí)數(shù)十年不變，脫離了現(xiàn)實(shí)的發(fā)展。53外科手術(shù)部位感染的預(yù)防知識(shí)是每一位外科醫(yī)生都應(yīng)當(dāng)掌握的基礎(chǔ)知識(shí)。我們相信，隨著我們理念的更新，隨著我們技術(shù)的提高，隨著先進(jìn)管理手段的不斷引進(jìn)，這種“并發(fā)癥”一定能夠控制。SSI監(jiān)測(cè)及反饋決定降低SSI的要點(diǎn):有效監(jiān)測(cè)快速反饋手術(shù)醫(yī)生監(jiān)督對(duì)于規(guī)范(指南)的依從性單一因素干預(yù)還是協(xié)同作用?54手術(shù)室的感控手術(shù)室是醫(yī)院感染的高危科室，它擔(dān)負(fù)對(duì)病人進(jìn)行手術(shù)治療和急危重病人的搶救工作，其工作質(zhì)量直接影響手術(shù)病人的預(yù)后及醫(yī)療效果；因此加強(qiáng)手術(shù)室的醫(yī)院感染管理是保障患者生命健康，提高醫(yī)療安全的一項(xiàng)重要內(nèi)容。55手術(shù)器械安全因素手術(shù)器械的消毒滅菌質(zhì)量：是手術(shù)室醫(yī)院感染直接因素器械使用后清潔消毒不嚴(yán)格，不按程序清洗手術(shù)器械，尤其傳染病患者殘留的體液，血液極易造成醫(yī)院感染耐高溫物品首選壓力蒸汽滅菌，不宜高溫物品采用環(huán)氧乙烷，過(guò)氧化氫等離子低溫滅菌。對(duì)醫(yī)院外來(lái)的手術(shù)器械應(yīng)按器械的性能，用途做好清洗消毒滅菌后方可放入手術(shù)間內(nèi)供手術(shù)使用56實(shí)現(xiàn)集中消毒供應(yīng)有消毒供應(yīng)中心，最好統(tǒng)一歸到供應(yīng)室，讓專(zhuān)業(yè)的人做專(zhuān)業(yè)的事；但57現(xiàn)在很多醫(yī)院都面臨著腔鏡手術(shù)多，器械配備少，周轉(zhuǎn)較慢的現(xiàn)狀，那么考慮到實(shí)際操作的方便，放在手術(shù)室也是可以的，但是必須要按照供應(yīng)室要求來(lái)配置清洗消毒間，關(guān)鍵清洗、消毒滅菌質(zhì)量要得到保證。戊二醛熏蒸器能到滅菌效果嗎？是否還在使用？58內(nèi)鏡滅菌器能達(dá)到滅菌水平嗎？59低溫等離子的問(wèn)題？60手術(shù)滅菌物品的管理無(wú)菌手術(shù)包規(guī)格大小，包裹層次不規(guī)范，滅菌包內(nèi)的容器未打開(kāi)，影響手術(shù)器械的滅菌效果。打開(kāi)包裝前要認(rèn)真檢查外包裝有無(wú)破損，潮濕，污染和滅菌日期，包內(nèi)外的滅菌化學(xué)指示卡和膠帶是否合格，防止因物品滅菌不合格致手術(shù)切口感染。61加強(qiáng)一次性醫(yī)療用品管理對(duì)一次性使用無(wú)菌用品對(duì)產(chǎn)品的資質(zhì)，審核，查證，進(jìn)貨，貯存，使用，發(fā)放和使用后處理全過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督管理。一次性物品使用前須核對(duì)產(chǎn)品名稱(chēng)，型號(hào)，規(guī)格，無(wú)菌有效期，生產(chǎn)批號(hào)等，如不合格，不配套，潮濕，字跡模糊者不可使用，進(jìn)口產(chǎn)品要有中文標(biāo)識(shí)。存放環(huán)境應(yīng)干燥，濕度溫度要適宜，要求完全符合一次性使用醫(yī)療用品治療標(biāo)準(zhǔn)。62潔凈手術(shù)室進(jìn)展使用超凈手術(shù)室會(huì)增加24％的建筑成本和34％的使用成本1999年美國(guó)感染控制專(zhuān)業(yè)委員會(huì)（HICPAC)的SSI預(yù)防指南將“在超凈手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行骨科置換手術(shù)”列為Ⅱ類(lèi)要求2003年HICPAC頒布的環(huán)境感染控制指南未推薦在超凈手術(shù)室進(jìn)行骨科置換手術(shù)最近一項(xiàng)研究顯示：層流手術(shù)室與普通手術(shù)室比較，術(shù)后SSI感染率更高（髖關(guān)節(jié)置換和闌尾切除術(shù)）潔凈手術(shù)室進(jìn)展63凈化手術(shù)室的維護(hù)64關(guān)注新風(fēng)口和新風(fēng)機(jī)組新風(fēng)口和新風(fēng)機(jī)組新風(fēng)口每天一查，保持內(nèi)部干凈；粗效濾網(wǎng)每2天清潔1次，初效過(guò)濾器每1-2個(gè)月更換；中效過(guò)濾器每周檢查，每3個(gè)月更換；亞高效過(guò)濾器每年更換。65很重要！新風(fēng)口的配置第1道新風(fēng)口的不銹鋼防蟲(chóng)防鼠網(wǎng)；第2道新風(fēng)口30目滌綸膜，阻擋≥500μm塵埃；第3道新風(fēng)口150目滌綸膜，阻擋≥200μm塵埃；第4道新風(fēng)口350g初效過(guò)濾，阻擋≥50μm塵埃。第3道每二天可卸下用清水沖洗。第2道每周清洗一次。第1道每月清洗一次，就可保障有足夠的新風(fēng)吸入。66高效過(guò)濾網(wǎng)更換高效過(guò)濾網(wǎng)應(yīng)由廠家專(zhuān)業(yè)人員更換更換高效過(guò)濾網(wǎng)時(shí)注意送風(fēng)天花的清潔更換后經(jīng)過(guò)相關(guān)監(jiān)測(cè)合格后方可使用67高效過(guò)濾網(wǎng)宜每年檢測(cè)一次，阻力＞設(shè)計(jì)初阻力160PA或3年更換排濁口排濁口半個(gè)月清潔一次排濁口過(guò)濾網(wǎng)1-3個(gè)月更換一次68送風(fēng)天花定期清潔？?jī)艋\(yùn)行狀態(tài)打掃衛(wèi)生69監(jiān)測(cè)內(nèi)容：截面風(fēng)速、換氣次數(shù)、新風(fēng)量、靜壓差、空氣細(xì)菌濃度、潔凈度級(jí)別、噪聲、照度、溫濕度等指標(biāo)進(jìn)行綜合性能評(píng)價(jià)頻度：每年一次，竣工或更換高效過(guò)濾器后70經(jīng)空氣傳播患者手術(shù)1、制定切實(shí)可行的診療流程2、負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行3、更換回風(fēng)過(guò)濾器,密封運(yùn)出4、用消毒液擦拭回風(fēng)口內(nèi)外表面,全室進(jìn)行徹底清洗消毒5、重新使用前是否做細(xì)菌培養(yǎng)并達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)？71手術(shù)室環(huán)境因素空氣污染主要來(lái)源:術(shù)中人員在手術(shù)間內(nèi)頻繁走動(dòng)，手術(shù)門(mén)過(guò)多開(kāi)啟。人員從污染手術(shù)間直接進(jìn)入無(wú)菌手術(shù)間。連臺(tái)手術(shù)時(shí)未及時(shí)清理垃圾，地面未能濕式擦拭，手術(shù)間未能待達(dá)到凈化時(shí)間，造成手術(shù)間空氣污染。手術(shù)開(kāi)始后在手術(shù)間進(jìn)行物品整理工作，搬動(dòng)儀器設(shè)備，物品抖動(dòng)致空氣中懸浮顆粒增加，致使漂浮物沉降于手術(shù)區(qū)。72手術(shù)室環(huán)境因素帶入手術(shù)室的物品病歷夾——細(xì)菌培養(yǎng)總陽(yáng)性率為90%。手 機(jī)—— 22部手機(jī)進(jìn)行微生物檢測(cè)，菌株檢出率為95.5%，HBsAg檢出率為13.6%。73手術(shù)室人員管理手術(shù)室人員是細(xì)菌污染的主要來(lái)源之一手術(shù)室進(jìn)出人員應(yīng)嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員增加5名，微生物數(shù)量會(huì)增加15倍某些特殊人群，帶菌數(shù)量高于常人，在手術(shù)室內(nèi)會(huì)增加傷口感染健康成人走動(dòng)時(shí)，每分鐘脫落約5000個(gè)帶菌皮屑。74問(wèn)題：手術(shù)器械準(zhǔn)備不齊備，多次往返取物；既增加看門(mén)次數(shù)又相對(duì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。連臺(tái)手術(shù)間隙，串手術(shù)間觀摩手術(shù)。送手術(shù)標(biāo)本，抄近路。75應(yīng)對(duì)措施嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)，減少非手術(shù)人 員進(jìn)入。當(dāng)人數(shù)>8人時(shí)，微生物數(shù)量明顯增多。手術(shù)間參觀人數(shù)不超過(guò)2人。參觀者與無(wú)菌區(qū)域保持相應(yīng)距離>30cm，不可在室內(nèi)隨意走動(dòng)，固定手術(shù)間參觀，不得串手術(shù)間。76規(guī)范進(jìn)出著裝規(guī)范77手術(shù)鋪巾、敷料建議使用滌棉、無(wú)紡布78手術(shù)衣手術(shù)衣通過(guò)阻止接觸和空氣傳播途徑，預(yù)防細(xì)菌的傳播骨科手術(shù)術(shù)后，一半的手術(shù)衣外層帶菌術(shù)中應(yīng)避免手套接觸手術(shù)衣表面一項(xiàng)研究顯示使用棉布組鋪巾和手術(shù)衣的傷口感染是使用一次性組的

2.5倍1.BlomgrenG,HobornJ,NystromB.Reductionofcontaminationattotalhipreplacementbyspecialworkingclothes.JBoneJointSurgBr1990;72:985.2.WhyteW,BaileyPV,HamblenDL,etal.Abacteriologicallyocclusiveclothingsystemforuseintheoperatingroom.JBoneJointSurgBr1983;65:502.3.CharnleyJ,EftekharN.RelatedPenetrationofgownmaterialbyorganismsfromthesurgeon'sbody.Lancet.1969Jan25;1(7587):172-34.MoylanJA,FitzpatrickKT,DavenportKE,?Reducingwoundinfections.Improvedgownanddrapebarrierperformance‘,ArchSurg1987,122-152-15779外科手消毒使用酒精性免洗手消毒液揉搓比傳統(tǒng)洗手方法更有效10分鐘傳統(tǒng)洗手方法并無(wú)科學(xué)數(shù)據(jù)，2－6分鐘達(dá)到同樣效果（美國(guó)CDC手衛(wèi)生指南）美國(guó)AORN2009建議使用