管理規(guī)范 城市醫(yī)院患者十大安全目標(biāo)管理措施方案V2

管理規(guī)范城市醫(yī)院患者十大安全目標(biāo)管理措施方案文件編號202XQK011/BT-ZTA-QK011文件狀態(tài)[]草稿[√]正式發(fā)布[]正在修改當(dāng)前版本擬制日期審核日期患者十大安全目標(biāo)及措施目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性主控部門：醫(yī)務(wù)部護理部1.管理制度：患者身份識別制度1.1目的：通過嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，以提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性，確保所執(zhí)行的診療活動過程準(zhǔn)確無誤，保障每一位患者的安全。1.2正確識別患者身份的要求：1.2.1腕帶管理：（1）急診、住院患者均需佩戴識別身份的腕帶：（2）腕帶標(biāo)識清楚，需注明患者姓名、出生年月、住院號、性別、藥物過敏名稱等信息，紅色腕帶代表藥物過敏者，藍色腕帶代表無藥物過敏史者；急診昏迷、神志不清的無名氏患者佩戴的“腕帶”，標(biāo)記為“無名氏+大寫字母”作為臨時姓名。（3）佩戴腕帶前需核對患者信息。腕帶佩戴松緊適宜，保證皮膚完整無損傷、手部血運良好?；颊叱鲈簳r及時取下腕帶。1.2.2識別方法（1）院內(nèi)所有場所都應(yīng)使用“姓名”和“出生年月”兩種方法識別患者身份。（2）對實施手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動中使用“腕帶”，作為操作前、用藥前、輸血前診療活動時識別患者的一種必備的手段。（3）在重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等科室使用“腕帶”，作為操作前、用藥前、輸血前診療活動時識別患者的一種必備的手段。1.2.3在以下情況必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，正確識別患者身份：（1）在標(biāo)本采集、給藥或輸血等各類診療活動前。（2）臨床科室、手術(shù)室、藥房、檢驗科等醫(yī)技檢查科室等任何與患者有關(guān)的診療活動。（3）在交接患者的關(guān)鍵流程中，有對患者準(zhǔn)確性識別的具體措施、交接程序與記錄。1.2.4關(guān)鍵流程患者身份識別措施（1）患者門診就診、入院身份核對1）門診掛號處：患者需持有效身份證明掛號，確保第一手資料的準(zhǔn)確性。2）入院患者身份核實要求：a）所有類型患者身份（醫(yī)保、市外醫(yī)保、農(nóng)合、自費）入院前均須核對。b)門診入院患者由入院登記處負(fù)責(zé)核對，急診入院患者由急診護士核對，方能辦理入院手續(xù)，并在《入院證》反而記錄核對情況；因故未能當(dāng)時進行身份核對（未帶證件、病情重等），由門、急診與收治病區(qū)當(dāng)值護士進行書面交接。病區(qū)護士長督促患者在入院三日內(nèi)提供身份核實相關(guān)證明，并核實。若三日內(nèi)仍未提供，醫(yī)保辦將患者電腦信息改為“自費”狀態(tài)。c)統(tǒng)一規(guī)范核對內(nèi)容的要求：醫(yī)保病人：醫(yī)保卡（相片不清晰時需核對身份證）市外醫(yī)保：轉(zhuǎn)診單+身份證農(nóng)合病人：農(nóng)合證+身份證自費病人：身份證d）科室將患者身份核對的情況及時與醫(yī)保辦溝通，由醫(yī)保辦負(fù)責(zé)完成患者身份核對的電腦標(biāo)記。1.2.5發(fā)現(xiàn)患者“冒名頂替”時的處理（1）科室發(fā)現(xiàn)患者“冒名頂替”者，護士長要求患者提供有效證件，確認(rèn)患者真實身份，發(fā)現(xiàn)科室負(fù)責(zé)人（科室主任或護士長）開列《工作聯(lián)系單》知會患者服務(wù)中心更改患者電腦基本信息（姓名、年齡、性別、住址等），患者服務(wù)中心完成信息變更后，填寫《患者信息更改登記表》，交科室醫(yī)護人員隨同病歷存檔。（2）若患者不配合更改信息，由科室主任、護士長告知風(fēng)險并勸其辦理出院。以“冒名”者身份的資料進行歸檔的病案、信息部對歸檔病歷資料進行相關(guān)標(biāo)識。2.KPI值：用兩種方法核對患者身份的實施率≥50%計算公式：用兩種方法核對患者身份的實施率＝實施例數(shù)×100%抽查總例數(shù)3.監(jiān)控方法：每季度采用現(xiàn)場隨機抽查的方式，凡涉及全院各科室與患者身份核實有關(guān)的環(huán)節(jié)、流程均屬抽查范圍。每季度抽查例數(shù)≥120例。4.相關(guān)支持配合部門：各臨床科室、醫(yī)技科室支持配合。目標(biāo)二：建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通做到正確執(zhí)行醫(yī)囑主控部門：醫(yī)務(wù)部1.目的：建立醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通程序，確保在緊急、特殊情況下對患者做出正確的處置，以減少在信息傳遞過程中的差錯。2.管理制度2.1口頭醫(yī)囑執(zhí)行管理規(guī)定2.1.1醫(yī)院原則上不主張使用口頭醫(yī)囑，僅在患者病情緊急需立即處理和搶救時才允許執(zhí)行醫(yī)師使用口頭醫(yī)囑。2.1.2執(zhí)行口頭醫(yī)囑時要求：a）醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑后，執(zhí)行護士應(yīng)立即復(fù)述口頭醫(yī)囑內(nèi)容，用藥需經(jīng)雙人核對，執(zhí)行前再次復(fù)述，得到醫(yī)師確認(rèn)后方可執(zhí)行。b)口頭醫(yī)囑執(zhí)行后記錄至《護理記錄單》中。c)執(zhí)行護士保留空安瓿至搶救結(jié)束后，再次核對確保無誤。d)醫(yī)生于搶救結(jié)束后立即補開口頭醫(yī)囑。2.2處理危急值的醫(yī)囑管理臨床輔助科室向病區(qū)電話通知患者相關(guān)檢查的危急值，管床醫(yī)生或值班醫(yī)生接到通知后，口頭復(fù)核匯報的數(shù)值，得到對方的確認(rèn)后，登記在《危急值登記本》中，根據(jù)危急值的臨床意義，開出醫(yī)囑，對患者采取有效措施進行處理，并及時在病程中記錄。3.KPI值：3.1搶救醫(yī)囑規(guī)范執(zhí)行率=100%計算公式：搶救醫(yī)囑規(guī)范執(zhí)行率=搶救醫(yī)囑規(guī)范執(zhí)行例數(shù)×100%每月抽查搶救醫(yī)囑例數(shù)3.2危急值分析率≥90%計算公式：危急值分析率=實際病程分析是病例數(shù)×100%每月抽查危急值報告病例數(shù)4.實施與監(jiān)測：4.1特殊情況下醫(yī)囑的正確執(zhí)行從兩個方面檢查：搶救醫(yī)囑的規(guī)范執(zhí)行情況和危急值正確處理與分析、記錄情況。4.2每季度按內(nèi)、外科抽查醫(yī)囑30份，從上述兩個方面檢查：搶救醫(yī)囑的規(guī)范執(zhí)行和危急值正確處理與分析、記錄情況。5.培訓(xùn)5.1對象：全體醫(yī)生護士5.2培訓(xùn)形式：講授5.3效果：全體醫(yī)生和護士掌握醫(yī)囑管理制度、KPI指標(biāo)和監(jiān)控方法。6.相關(guān)支持配合部門：6.1內(nèi)外科：各病區(qū)落實醫(yī)囑管理制度，醫(yī)療三級醫(yī)務(wù)抽查。6.2護理部：各病區(qū)落實醫(yī)囑管理制度，護理三級醫(yī)務(wù)抽查。目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查主控部門：手術(shù)科室1.定義：手術(shù)安全核查；是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、灌注醫(yī)師和手術(shù)室護士四方分別在麻醉實施前、手術(shù)切皮前和患者離開前，同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行確認(rèn)的工作。2.管理制度手術(shù)安全核查制度2.1外科術(shù)前核查:2.1.1手術(shù)患者均應(yīng)佩戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。2.1.2病區(qū)責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護士——確定患者的術(shù)前討論與各項病史記錄。知情同意?；瘜W(xué)/影像檢查資料。特別要求的儀器或植入物等準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成。病區(qū)術(shù)前核查內(nèi)容嚴(yán)格按《外科手術(shù)交接記錄單》進行逐項核對并簽名。2.1.3外科手術(shù)醫(yī)師――根據(jù)專科手術(shù)方式確定常規(guī)手術(shù)部位。如遇選擇側(cè)開術(shù)式患者則在手術(shù)部位切皮處做體表標(biāo)記，并行術(shù)前訪視，主動邀請患者參與認(rèn)定，避免錯誤的患者、錯誤的部位、實施錯誤的手術(shù)。體表標(biāo)記需在手術(shù)鋪巾時仍然清晰可見。2.2外科手術(shù)患者交接核查：2.2.1轉(zhuǎn)運間――病區(qū)與轉(zhuǎn)運間護士雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備完成情況及記錄，所需必要的文件資料與豆制品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）是否備妥。并按《外科手術(shù)交接記錄單》進行逐項核對并簽名。2.2.2麻醉準(zhǔn)備間――轉(zhuǎn)運間護士與麻醉醫(yī)師使用兩種身份識別方式確認(rèn)患者身份，手術(shù)方式并與當(dāng)日手術(shù)安排表核對無誤后方可執(zhí)行術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。2.2.3手術(shù)間――麻醉護士與巡回護士使用兩種身份識別方式確認(rèn)患者身份，核對手術(shù)方式、手術(shù)部位、基本情況，核對無誤后方可完成交接。2.2.4實施“暫?！辈閷Τ绦颍夯颊哌M入手術(shù)間后，在手術(shù)、麻醉開始實施前時刻（即切皮前），手術(shù)確認(rèn)由麻醉醫(yī)師主持，外科醫(yī)師、麻醉師、灌注師、巡回護士四廓共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》，最后確認(rèn)無誤方可實施手術(shù)國。實施手術(shù)確認(rèn)的步驟如下：a)麻醉實施前，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、灌注醫(yī)師、手術(shù)室護士按《手訂安全核查表》中內(nèi)容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡），手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示、知情同意、麻醉安全檢查、體外循環(huán)設(shè)備安全檢查、皮膚準(zhǔn)備、靜脈通路建立、過敏史、抗菌藥皮試結(jié)果、術(shù)前備血等其它內(nèi)容。b)手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、灌注醫(yī)師、手術(shù)室護士按上述方式核對患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容，手術(shù)室護士陳述手術(shù)物品及儀器準(zhǔn)備情況。c)患者離開手術(shù)室前，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、灌注醫(yī)師和手術(shù)室護士按上術(shù)方式共同檢查患者身份，實際手術(shù)方式，清點用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性，各種管道，確認(rèn)患者去向等內(nèi)……d)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、灌注醫(yī)師、手術(shù)室護士四方檢查人確認(rèn)后分別簽名。e)手術(shù)確認(rèn)必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。3.KPI值：手術(shù)患者安全核查合格率=100%計算公式：手術(shù)患者安全核查合格率=手術(shù)患者安全核查合格人次×100%同期出院手術(shù)患者人次4.實施與監(jiān)測4.1所有手術(shù)病人入手術(shù)室時應(yīng)佩戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。4.2手術(shù)安全核查表格應(yīng)按核查制度適時填寫并簽字。4.3外科術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后確保每一例患者的手術(shù)核查制度落實。5.培訓(xùn)5.1對象：全體外科、手術(shù)室、灌注科及麻醉科所有醫(yī)護人員。5.2培訓(xùn)形式：講授、演示。5.3效果：全體人員掌握手術(shù)安全核查及防范措施，監(jiān)控管理制度。6.相關(guān)支持配合部門外科病房術(shù)前一天配合完成非正中開胸的手術(shù)患者體表切口標(biāo)識。目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行“手衛(wèi)生”規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求主控部門：院感辦1.定義：手衛(wèi)生：為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。2.管理制度詳見《手衛(wèi)生SOP》3.KPI值：洗手依從性計算公式：洗手依從性=觀察期間規(guī)范執(zhí)行手衛(wèi)生的次數(shù)×100%觀察期間執(zhí)行操作的總數(shù)4.實施與監(jiān)測：（兩種方法）隨機目測法：每月抽查重點科室（ICU/CCU）各100個操作，并根據(jù)KPI公式計算出洗手依從性。隨機手部采樣監(jiān)測：每月全院50份隨機手部采樣，以結(jié)果監(jiān)測為導(dǎo)向提高洗手依從性。（采樣科室覆蓋全院各科室）5.培訓(xùn)5.1對象：全院員工5.2培訓(xùn)形式：講授、視頻5.3效果：全院人員掌握手衛(wèi)生指證、洗手六步法等。6.上報方式6.1KPI值在每月的質(zhì)量分析報告中體現(xiàn)，每月上報總辦及醫(yī)務(wù)部。6.2洗手依從性監(jiān)測的結(jié)果每月公布反饋給部門負(fù)責(zé)人。目標(biāo)五：規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全主控部門：藥劑科1.管理制度：1.1目的：保障患者用藥安全包括從藥品采購、儲存、處方、醫(yī)囑、使用、觀察等各個環(huán)節(jié)，涉及藥師、醫(yī)師、護師等多個職種，以及患者本人，需要通過各方面共同努力，目標(biāo)是要做到確保每一位患者的用藥安全，減少不良反應(yīng)。主要措施如下：1.2組織管理1.2.1成立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，監(jiān)測與保障醫(yī)院庫存藥品的及時供應(yīng)（普通用藥、非庫存用藥、急救用藥）；監(jiān)管與調(diào)整用藥目錄；藥物的臨床使用及不良反應(yīng)監(jiān)測等。1.2.2采購管理：設(shè)立藥品庫存下限，保證正常用藥供應(yīng)，隨時可得；搶救用藥保證快速、恰當(dāng)?shù)轿弧?.2.3藥庫嚴(yán)格按照《醫(yī)院藥品管理制度》中的《藥品入庫驗收制度》對藥品進行驗收，合格藥品方可入庫。1.2.4藥房接到廠商或政府的召回通知后，即通知各科室封存待召回藥品，各科室立即停止使用藥品，封存，退回藥房統(tǒng)一處理。1.3藥品庫存管理1.3.1病區(qū)藥柜內(nèi)的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥分開、定位存放，設(shè)定科室的備用基數(shù)，貴重藥品、特殊藥品上鎖管理。定期核查，班班交接。藥品使用后及時補充，發(fā)生損壞或近效期及時更換。1.3.2依據(jù)《醫(yī)院藥品管理制度》中的《藥品貯存和效期管理制度》，保證安全、清潔的存放環(huán)境。1.3.3恰當(dāng)標(biāo)簽與儲存，防止混淆、差錯，降低誤用的風(fēng)險（1）藥品標(biāo)簽包括藍色內(nèi)服藥標(biāo)簽、紅色外用藥標(biāo)簽、針劑有效期、片劑批號及有效期標(biāo)簽等。（2）藥品定位存放，并有相應(yīng)內(nèi)容的打印標(biāo)簽。（3）藥品標(biāo)簽應(yīng)保持字跡清楚，整潔干凈，如有污損應(yīng)即時更換。（4）相似藥品管理：相似藥品包括品名相似、包裝相似、片型外觀相似、成分相同規(guī)格不同、成分相同廠家不同等五大類，我院采取以下措施防止誤用：1）對一些易混淆的藥品，如通用名相同生產(chǎn)廠家不同、同一生產(chǎn)廠家規(guī)格不同、通用名相同規(guī)格不同等藥物可在電腦系統(tǒng)中進行標(biāo)記，標(biāo)記不得用作其它用途。2）藥房對相似的藥品應(yīng)在藥品儲存處貼上警示標(biāo)識并盡可能分開存放，提醒藥師發(fā)藥時注意。3）為了臨床科室區(qū)分片型相似的藥品，藥房不定期為臨床科室提供相似藥品的圖片和外形的文字特征。4）藥房對新進的藥品包裝、外形以公告的形式告知臨床科室。5）實行單劑量擺藥。（5）冰箱藥品管理1）藥品冰箱正常溫度：2～8°C，使用高低溫度計，監(jiān)測每日最高與最低溫度，每日檢查冰箱溫度并記錄。一旦冰箱溫度超過正常范圍，即可及時發(fā)現(xiàn)與處理，保證藥品質(zhì)量。2）開啟藥品的保存：需注明開啟日期、有效日期。3）定期清潔藥柜和冰箱，使藥品保存在清潔的環(huán)境中。1.4麻醉/精神藥品管理（1）專柜上鎖存放。藥房以外的區(qū)域，根據(jù)各科室《本病區(qū)藥品庫存表》確定；限量存放。（2）嚴(yán)格按照《醫(yī)院藥品管理制度》中的《麻醉藥品、精神藥品管理制度》，實行五專管理：專人負(fù)責(zé)、專用處方、專柜加鎖、專用賬冊、專冊登記。（3）藥品數(shù)量、批號與電腦一致，處方編號、使用狀態(tài)與電腦一致，專柜中放有藥品、處方使用記錄。1.4.2高危藥品的管理：（1）定義：高危險藥品是指藥理作用顯著且迅速、使用不當(dāng)易導(dǎo)危害人體的藥品。高危險藥品包括高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑及胰島素制劑等，具體品種如下：1）高濃度電解質(zhì)：10%氯化鉀、25%硫酸鎂注射液、10%氯化鈉注射液、10%葡萄糖酸鈣注射液。2）肌松藥：羅庫溴銨、順苯阿曲庫溴銨。3）其他：胰島素制劑。（2）管理總則1）藥房應(yīng)設(shè)置高危險藥品專門的存放藥架，不得與其他混合存放。高危險藥品存放藥架應(yīng)標(biāo)識醒目，設(shè)置明顯警示標(biāo)識以示提醒。2）高危險藥品使用前要進行充分安全性論證，有確切適應(yīng)癥時才能使用。高危險藥品調(diào)配發(fā)放要實行雙人復(fù)核，確保發(fā)放準(zhǔn)確無誤。3）加強高危險藥品的效期管理。保持先進先出，保持安全有效。4）所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴(yán)格核對程序，且有簽字證明。5）在開具有執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。6）進一步完善輸液配伍的安全管理，確認(rèn)藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸注流速、預(yù)防輸液反應(yīng)。7）病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明。8）藥師應(yīng)定期和臨床醫(yī)護人員溝通，加強高危險藥品的不良反應(yīng)監(jiān)測，并定期總結(jié)匯總，及時反饋給臨床醫(yī)護人員，為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的的咨詢服務(wù)指導(dǎo)。9）新引進高危險藥品要經(jīng)過充分誰，引進后要及時將藥品信息告知臨床，促進臨床合理應(yīng)用。10）高危藥品管理的人員資格；必須是具有注冊職業(yè)執(zhí)照的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士、藥量同，并且是醫(yī)院正式員工。（3）高嘗試電解質(zhì)的管理：1）10%氯化鉀注射液應(yīng)單獨存放，存放區(qū)域貼紅色醒目標(biāo)簽。病區(qū)限量存放。2）存放10%氯化鉀的專柜需上鎖管理。3）開具醫(yī)囑時應(yīng)注明輸液速度；配藥、給藥前實行雙人核查罐；確認(rèn)患者身份、藥名、劑量、深度時間、方法；4）使用輸液泵時，核查濃度計算、輸液泵速度和導(dǎo)管連接的正確性，核查完畢后雙人簽字；用藥過程中嚴(yán)密監(jiān)測各項生理指標(biāo)。（4）胰島素的管理：1）不同種類胰島素規(guī)范放置，標(biāo)簽清晰：2）配藥、給藥前實行雙人核查制度，使用胰島素泵時，核查濃度計算、輸液泵速度和導(dǎo)管連接的正確性，核查完畢后雙人簽字。1.5醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄與醫(yī)囑執(zhí)行1.5.1醫(yī)師依據(jù)《醫(yī)院用藥管理制度》中的《處方、醫(yī)囑管理制度》開出處方、醫(yī)囑，開具時需注意配伍禁忌。1.5.2護士核對醫(yī)囑并簽字，依據(jù)《醫(yī)院用藥管理制度》中的《醫(yī)囑給藥制度》、《輸注藥物安全和配伍禁忌管理制度》完成藥品的配發(fā)，保證正確的劑量、正確的時間、正確的患者。1.6用藥監(jiān)測1.6.1藥物使用效果的監(jiān)測：使用藥物后，需監(jiān)測患者的用藥情況，評價藥物對患者癥狀或疾病的作用、效果、調(diào)整劑量或劑型。1.6.2藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測：依據(jù)《醫(yī)院用藥管理制度》中的《用藥觀察制度》，注意觀察患者有無發(fā)生輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)，一旦發(fā)生及時處理并按規(guī)定登記上報。1.6.3用藥差錯的監(jiān)測：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)監(jiān)測藥物使用環(huán)節(jié)中的差錯信息，建立差錯報告，統(tǒng)計差錯類型，分析差錯原因，改進差錯環(huán)節(jié)，降低差錯風(fēng)險。1.7用藥咨詢藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法及不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)。2.監(jiān)測方法2.1.1普通藥品抽查率≥10﹪計算公式：普通藥品抽查率=檢查藥品數(shù)量×100﹪購進藥品數(shù)量2.2.2麻醉藥品、一類精神藥品入庫驗收檢查率=100﹪總數(shù)量計算公式：麻醉藥品、一類精神藥品抽檢率=檢查麻醉、一類精神藥品數(shù)量×100﹪購進麻醉、一類精神藥品2.2實施與監(jiān)測：2.2.1藥品入庫驗收抽檢率為10﹪，《檢查入庫驗收單》。2.2.2麻醉藥品、一類精神藥品入庫驗收抽查率100﹪，檢查《麻醉藥品、一類精神藥品驗收記錄》。2.2.3藥庫每月在《科室月質(zhì)量分析報告》中向醫(yī)務(wù)部上報監(jiān)控的KPI和監(jiān)控情況。2.3培訓(xùn)：2.3.1對象：藥房、藥庫人員2.3.2培訓(xùn)形式：講授、演示2.3.3效果：安排專人掌握藥品驗收標(biāo)準(zhǔn)、驗收不合格藥品的處理方法及監(jiān)控方法。2.4相關(guān)支持部門：藥庫、采購部2.5醫(yī)務(wù)部監(jiān)控：醫(yī)務(wù)部每季度檢查主控部門（藥房）的檢查情況，并隨機抽查3次。2.6KPI值2.6.1冰箱溫度合格率=100%計算公式：冰箱溫度合格率=溫度記錄合格的科室數(shù)×100﹪檢查科室總數(shù)2.6.2效期藥品管理合格率=100﹪計算公式：效期藥品管理合格率=藥品效期管理合格科室數(shù)×100﹪抽查科室總數(shù)2.7實施與監(jiān)測：2.7.1冰箱溫度記錄率100﹪，每季度藥房檢查一次。2.7.2病區(qū)效期藥品檢查合格率為100﹪，每季度藥房檢查一次。2.7.3藥房每季度在《臨床科室藥品檢查報告》中向醫(yī)務(wù)部上報監(jiān)控的KPI和監(jiān)控情況。2.8培訓(xùn)：2.8.1對象：藥師、護理人員2.8.2培訓(xùn)形式：講授、演示2.8.3效果：全體人員掌握危機值標(biāo)準(zhǔn)，處理方法及監(jiān)控方法。2.9相關(guān)部門支持：護理部2.10醫(yī)務(wù)部監(jiān)控：醫(yī)務(wù)部每季度檢查主控部門（藥房）的檢查情況，并隨機抽查3次。2.11KPI值：藥房高危藥品管理合格率=100﹪計算公式：高危藥品管理合格率=高危藥品管理合格品種數(shù)×100﹪高危藥品總品種數(shù)2.12實施與監(jiān)測：2.12.1藥房高危藥品管理合格率100﹪，抽查高危藥品管理情況，抽查率為100﹪2.12.2每月在《科室月質(zhì)量分析報告》中向醫(yī)務(wù)部上報監(jiān)控的高危藥品的KPI和監(jiān)控情況。2.12.3每季度在《臨床科室藥品檢查分析報告》中向醫(yī)務(wù)部上報一次病區(qū)藥品的KpI和監(jiān)控情況。2.13培訓(xùn)：2.13.1對象：藥房全體人員2.13.2培訓(xùn)形式：講授、演示2.13.3效果：全體人員掌握高危藥品的品種、調(diào)配、儲存方法。2.14相關(guān)支持配合部門：2.14.1醫(yī)療：按規(guī)定使用高危藥品2.14.2護理部：按規(guī)定保存高危藥品2.15醫(yī)務(wù)部監(jiān)控：醫(yī)務(wù)部每季度檢查主控部門（藥房）的檢查情況，并隨機抽查3次目標(biāo)六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度主控部門：檢驗科1.定義：危急值：所謂檢查“危急值”即當(dāng)這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，說明患者可能正處于危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，即可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機會。“危急值”是表示危及生命的檢驗結(jié)果。2.管理制度“危急值”處理制度2.1所謂檢驗“危急值”即當(dāng)這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，說明患者可能正處于危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，即可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機會。“危急值”是表示危及生命的檢驗結(jié)果。2.2“危急值”制度的建立是《醫(yī)療事故處理條例》舉例中的重要部分，也是臨床實驗室認(rèn)可的重要條件之一。2.3在“危急值”臨床實際應(yīng)用過程中，不同性質(zhì)的醫(yī)院有不同的危急值。同時，由于檢驗樣本的分析前段并不都能由臨床實驗室所控制，有時出現(xiàn)的“危急值”并不是患者的實際檢驗結(jié)果，患者并無相應(yīng)危急癥狀。2.4每年經(jīng)實驗室與臨床醫(yī)生商討，對于某些重要檢驗項目的“危急值”指標(biāo)進行評估和修改并寫入作業(yè)指導(dǎo)書，并正式公布。見附表二(醫(yī)院檢驗中心危急值)。2.5臨床檢驗中危急值的處理2.5.1當(dāng)出現(xiàn)上述危急值時，應(yīng)立即復(fù)查：①檢查室內(nèi)醫(yī)務(wù)是否在控，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，確認(rèn)樣本狀態(tài)（如無凝塊或無凝固，無溶血等），確認(rèn)樣本采集是否符合要求；②詢問醫(yī)生該結(jié)果是否與病情想符；③無條件復(fù)查，必要時通知臨床科室重新采集樣本進行檢測。2.5.2在確認(rèn)儀器設(shè)備。試劑、醫(yī)務(wù)、樣本等正常的情況下，若復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合，各專業(yè)實驗室應(yīng)本著急中之急，重中之重的原則，盡快發(fā)出報告，及時電話通知臨床，并在《檢驗醫(yī)學(xué)中心危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄，記錄檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目。電話報告給臨床醫(yī)生，醫(yī)生無法接聽電話時報告給科室，并有記錄。臨床醫(yī)生接到電話后首先考慮兩點：一是該結(jié)果是否與臨床癥狀相符；二是如果臨床癥狀不符，樣本的留取是否有問題，如需要則重留樣本，進行復(fù)查。附：醫(yī)院檢驗中心緊急值/危急值項目（單位）低值高值其他K+（mmol/L）＜3.20＞6.00(7.20)—Na+（mmol/L）＜125.0＞155.0—Ca2+（mmol/L）＜1.50＞3.5—Mg2+（mmol/L）＜0.40——Glu(mmol/L)＜2.80——Digoxin(ng/L)—＞3.00—WBC(G/L)＜3.0＞28—Hb(g/L)＜60＞200或患者的檢測值下降大于45%PLT(G/L)＜50APTT(S)—＞150—INR—＞4.00—a)達到該標(biāo)準(zhǔn)的檢測項目通知臨床醫(yī)生前必須復(fù)查，確認(rèn)檢測無誤后方可通知臨床醫(yī)生。b)心肌損傷標(biāo)志物一律按急診項目處理（40分內(nèi)出報告），且急診科病人首次檢查結(jié)果須盡快電話通知臨床醫(yī)生。c)血培養(yǎng)陽性報警后，立即做革蘭氏染色鏡檢，并及時把初出結(jié)果通知給臨床醫(yī)生。d)以上所有項目都必須做好詳細(xì)記錄，重要報告必須派專人來取，并簽字。e)檢驗人員應(yīng)積極同臨床取得聯(lián)系，注意觀察病人檢測項目測定值的變化，該復(fù)查及時通知臨床，及時復(fù)查。3.KPI值：3.1危急值登記合格率=100%計算公式：危急值上報合格率=實際危急值上報合格例次×100%同期危急值人次3.2危急值處理及時率≥90%計算公式：危急值上報合格率=報告起至15分鐘內(nèi)處理的例次×100%同期危急值報告例次4.監(jiān)控方式：4.1危急值上報合格率為100%，抽查《危急值登記本》，檢查率為100%；4.2危急值處理及時率為90%，抽查《危急值登記本》，檢查率為100%；4.3每月在《科室月質(zhì)量分析報告》中向醫(yī)務(wù)部上報監(jiān)控的危急值KPI和監(jiān)控情況。5.培訓(xùn)：5.1對象：檢驗中心全體人員5.2培訓(xùn)形式：講授；演示5.3效果：全體人員掌握危急值標(biāo)準(zhǔn)；處理方法及監(jiān)控方法。6.相關(guān)支持配合部門：需要各臨床科室配合：6.1電話報告臨床科室時，需要告知接電話者的員工號6.2臨床接到電話后要及時處理，并在“住院醫(yī)生工作站”危急值窗口填寫處理意見。目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件的發(fā)生主控部門：護理部1.定義：高危跌倒人群：住院患者經(jīng)跌倒風(fēng)險因子評估，總分>=5分為跌倒高危病人，需加強防護措施。默認(rèn)高危跌倒人群：凡入住ER、ICU、CCU、PICU、外科特護房患者及年齡≤14歲住院兒童，皆為高危跌倒患者。2.管理制度2.1住院患者跌倒風(fēng)險評估、預(yù)報2.1.1入院患者常規(guī)進行跌倒風(fēng)險評估2.1.2跌倒風(fēng)險高危人群，床頭要掛“跌倒高危”牌2.1.3兒科患者(≤14歲)均為跌倒風(fēng)險高危人群，無須行安全評分，病房內(nèi)需設(shè)警示牌。2.1.4以下屬于跌倒風(fēng)險高危人群（1）80歲<年齡≥70歲（2）雙目失明、白內(nèi)障、青光眼、色盲等視覺異常疾?。?）躁狂、重度抑郁等精神異常疾病（4）六個月內(nèi)有暈厥、黑朦、跌倒史或需要他人物品協(xié)助(如：臥床、步態(tài)不穩(wěn)、失禁、入廁協(xié)助、尿頻、腹瀉者)（5）認(rèn)知異常或智力低下，無法知曉或無法表達（6）使用鎮(zhèn)靜藥物、抗心律失常、擴管、利尿、降壓、降糖、抗凝等藥物2.2跌倒監(jiān)控措施2.2.1對于跌倒安全高危人群，床頭要掛“跌倒高危”牌。2.2.2對于跌倒高危人群要進行安全宣教，特殊病人每班交接，值班護士對此類病人加強巡視。2.2.3年齡>65歲者，晚間慎用鎮(zhèn)靜安眠藥，使用安定、思諾思等鎮(zhèn)靜安眠藥物時，要加強患者意識及活動的觀察，并加強藥物宣教。2.2.4保持病人活動區(qū)域光線明亮，干燥清潔無障礙物，發(fā)現(xiàn)水清及時清理，清潔工清潔地面時放置醒目的防跌倒提示牌。2.5.5易跌倒人群：必要時要求家屬陪同。2.2.6病人晚間睡前督促大小便，減少夜間反復(fù)起床次數(shù)，減少跌倒風(fēng)險。2.2.7患者發(fā)生跌倒后及時評估傷情并報醫(yī)生處理，認(rèn)真觀察病情變化，并做好記錄，防止意外事件發(fā)生。2.2.8發(fā)生跌倒上報流程⑴跌倒事件發(fā)生后及時上報科室護士長或值班護士長，相關(guān)科室24小時內(nèi)口頭匯報至區(qū)域高級護士長及護理部，特殊情況需即刻匯報。⑵患者跌倒事件發(fā)生之24小時內(nèi)，填寫“病人跌倒事件報告表”，交至護理品質(zhì)管理委員會跟蹤措施是否落實。⑶當(dāng)事件引起沖突、糾紛隱患，需知會醫(yī)務(wù)辦。2.3患者跌倒/墜床傷情認(rèn)定制度2.3.1患者一旦發(fā)生跌倒/墜床，發(fā)現(xiàn)者應(yīng)立即通知值班醫(yī)生；2.3.2值班醫(yī)生接到報告立即評估患者，評估生命體征、神志意識、肢體活動度、有無外傷指征。2.3.3據(jù)評估情況選擇適宜的輔助檢查，必要時上報上級醫(yī)生協(xié)助診療，或申請急會診確定傷情程度。2.3.4傷情一經(jīng)確定，根據(jù)傷情程度選擇合適有效的治療措施，嚴(yán)密觀察病情變化，必要時轉(zhuǎn)院治療。3.KpI值：3.1住院期間跌倒事件發(fā)生率=住院期間發(fā)生跌倒事件總?cè)舜巍?00%出院人次3.2急診患者跌倒發(fā)生率計算公式:急診患者跌倒發(fā)生率=急診患者跌倒事件總?cè)舜巍?00%急診總?cè)舜?.實施與監(jiān)測4.1護理品質(zhì)管理委員會監(jiān)控：跌倒墜床監(jiān)控率為100%，每月抽查20例，抽查部門：各護理單元4.2跌倒病人評估監(jiān)測目的：對住院患者進行跌倒評估的檢查，并對存在的問題進行匯總分析，不斷改進。4.3跌倒病人評估監(jiān)測數(shù)據(jù)：每月對住院患者進行抽查，抽查人數(shù)20人。4.4跌倒病人評估監(jiān)測方法：4.4.1評估表填寫的正確性(詢問病人、查閱病歷、現(xiàn)場評估)。4.4.2預(yù)防措施的落實(護士的宣教、現(xiàn)場查看、記錄)。4.4.3病人掌握程度(詢問病人)。5.護理品質(zhì)管理委員會每月向護理部上報：跌倒KPI值及監(jiān)管情況，分析原因、及時跟進、不斷完善護理措施。6.培訓(xùn)6.1培訓(xùn)對象：護士、醫(yī)生、護工；管家部、布草房及工程部人員。6.2培訓(xùn)形式：講課、演示6.3培訓(xùn)效果：6.3.1護士掌握墜床風(fēng)險評估么防范措施；6.3.2護士掌握跌倒墜床事件上報，監(jiān)控管理制度；6.3.3全院人員參與對高?；颊叩陌踩芾?。7.需配合部門7.1醫(yī)療：病情評估與宣教；在“病危通知書”上注明：患者為跌倒高危人群需留陪，請家屬簽名，醫(yī)囑開例“留陪”。7.2總務(wù)科7.2.1每季度檢查衛(wèi)生間防滑條、平車、床么剎車的功能。7.2.2衛(wèi)生間、照明設(shè)施、病床等的維修工作須在25h內(nèi)完成。7.2.3維修完的設(shè)備勿遺留在病區(qū)。7.3護工部院內(nèi)檢查患者，需征求主班同意，并選用合適的工具（年齡大于70歲以上，必要時用輪椅送予檢查）。7.4后勤部7.4.1保證病區(qū)地面無明顯水漬。7.4.2地面清潔拖地時工具不應(yīng)太濕，并放置“警示牌”。7.4.3進行病區(qū)地面清潔應(yīng)避免人群流動頻繁時段。7.4.4清潔過程中請保障通道通暢。7.4.5實施清潔時，應(yīng)告知病人不要下床活動，以防跌倒。7.4.6保潔工作中，應(yīng)配合做好必要的宣教工作。7.5洗衣房7.5.1提供合適的病員服。7.5.2“床圍”質(zhì)地要硬、有承受力。目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生主控部門：護理部1.定義壓瘡：身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙等，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏至使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損及壞死。壓瘡按性質(zhì)分類：難免性壓瘡：由于患者病情危重，或治療條件約束等原因，各種護理措施均落實而發(fā)生難以避免的皮膚問題（包括病情難免壓瘡，手術(shù)難免壓瘡）。非難免性壓瘡：由于護理不當(dāng)導(dǎo)致病人出現(xiàn)皮膚壓瘡。壓瘡按來源分類：外院帶入壓瘡，入院前患者身體受壓部位已經(jīng)發(fā)生的壓瘡。院內(nèi)發(fā)生壓瘡：病人在住院期間發(fā)生的壓瘡，包括難免性壓瘡和非難免性壓瘡。默認(rèn)皮膚高?；颊撸和饪剖中g(shù)患者術(shù)后當(dāng)天至術(shù)后第六天內(nèi)默認(rèn)為皮膚高危患者。2.管理制度2.1壓瘡報告制度2.1.1凡帶入壓瘡、發(fā)生壓瘡，科室填寫電子《壓瘡上報單》24h內(nèi)上報壓瘡委員會以及區(qū)域高級護士長。2.1.2節(jié)假日發(fā)生壓瘡，帶入壓瘡者24h內(nèi)報值班護士長，次日上報委員會。2.2.3對于皮膚存在高危因素的病人，科室應(yīng)按照電子《壓瘡高危上報單》進逐項評分，總分＜16分患者為壓瘡高?；颊?，并給予相應(yīng)護理措施。對于皮膚高危患者可不上報委員會，遇到特殊情況及時上報壓瘡委員會。2.1.4外科手術(shù)患者術(shù)后當(dāng)天至術(shù)后第六天內(nèi)默認(rèn)為皮膚高危患者，不用另行填寫《壓瘡高危上報單》。內(nèi)科治療及外科術(shù)后第七天以后的皮膚高危患者上報壓瘡高危需填寫電子《壓瘡高危上報單》。2.1.5對疑難或有爭議的皮膚問題，科室及時上報委員會，可在結(jié)果未明確的72h內(nèi)暫不填寫電子《壓瘡上報單》，由壓瘡委員會組織討論后再給予定性。2.2壓瘡監(jiān)控制度2.2.1所有新入病人4小時內(nèi)，轉(zhuǎn)入病人24小時內(nèi)常規(guī)進行皮膚評估，如有病情變化及時再評估。2.2.2對帶入壓瘡、發(fā)生壓瘡、壓瘡高?；颊?，科室護士長須親自指導(dǎo)皮膚護理措施，督促檢查措施落實情況，如有異常24小時上報高級護士長或資深護士長和壓瘡委員會。2.2.3對上報壓瘡委員會的皮膚問題，委員會應(yīng)24h內(nèi)到相關(guān)科室，檢查皮膚情況是否屬實，并提出建議及措施，特殊情況及時匯報護理部。并再次跟蹤檢查壓瘡的護理落實及皮膚進展情況。2.2.4科室壓瘡病人，如皮膚問題有進展，惡化需要及時通知壓瘡委員會區(qū)域負(fù)責(zé)人。2.2.5護理記錄及時體現(xiàn)護理措施。2.2.6壓瘡委員會定期對皮膚高危病人進行抽查，護理措施落實的情況。3.壓瘡轉(zhuǎn)歸3.1壓瘡轉(zhuǎn)歸或患者出院或死亡，應(yīng)在電子《壓瘡上報單》中填寫皮膚轉(zhuǎn)歸情況，并選擇轉(zhuǎn)歸情況“治愈，好轉(zhuǎn)，未愈”，并點擊“歸檔”，表格歸檔后不可以更改。出院患者在72小時內(nèi)仍可以補填，72小時后不能修改。3.2皮膚高?；颊呷绺呶Ｒ蛩亟獬瑧?yīng)及時在電子《壓瘡高危上報單》中評分，大于16分及時解除高危，并點擊歸檔，歸檔后不可以更改。3.3皮膚高?；颊叱鲈?，電子高危單會自動歸檔。4.皮膚壓瘡風(fēng)險評估及防范措施4.1對所有新入病人及轉(zhuǎn)入病人，常規(guī)進行皮膚評估。4.2如評估皮膚存在高危因素的病人，科室應(yīng)按照電子《壓瘡高危上報單》進行逐項評分，總分＜16分患者為壓瘡皮膚高危患者，并給予相應(yīng)預(yù)防護理措施。4.3外科手術(shù)患者術(shù)后當(dāng)天至術(shù)后第六天內(nèi)默認(rèn)為皮膚高?；颊?，常規(guī)給予預(yù)防護理措施。4.4皮膚高?；颊咭暻闆r采取以及預(yù)防措施：4.4.1每班嚴(yán)格床邊交接皮膚。4.4.2每2小時協(xié)助患者翻身跟換體位。4.4.3必要時使用氣墊床。4.4.4受壓處及骨隆凸處墊軟枕。4.4.5保持患者皮膚清潔、干燥。4.4.7防止病人滑動形成摩擦力和剪切力。4.4.8給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。4.5為皮膚高?；颊呒凹覍龠M行壓瘡預(yù)防的知識宣教。4.6護理記錄及時體現(xiàn)護理措施。5.KPI值。5.1住院患者壓瘡發(fā)生率≤0.6%。計算公式：住院患者壓瘡發(fā)生率×100%5.2帶入壓瘡上報率=100%計算公式：帶入壓瘡上報率×100%6.實施與監(jiān)測：壓瘡護理管理委員會監(jiān)控：6.1皮膚壓瘡監(jiān)控率為100%6.2皮膚高?；颊叱椴槁蕿椋好考径?0例（全院各護理單元）6.3壓瘡護理管理委員會每月護理部上報：KPI值及壓瘡監(jiān)管情況7.培訓(xùn)7.1對象：全體護士7.2培訓(xùn)形式：講授、演示7.3效果：全體護士掌握皮膚壓瘡風(fēng)險評估及防范措施，壓瘡的上報、監(jiān)控管理制度。8.相關(guān)支持配合部門8.1醫(yī)療：配合病人病情的判定、協(xié)助護理措施的實施8.2采購部：壓瘡治療護理的新型用具及材料目錄九：主動上報醫(yī)療安全不良事件主控部門：醫(yī)務(wù)部、護理部1.定義：醫(yī)療安全不良事件（medicaladverseevent）：是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。2.管理制度2.1醫(yī)院鼓勵員工積極主動呈報醫(yī)療安全不良事件，遵循重在對事件根本原因的分析改進，而僅非對當(dāng)事人懲罰處理的原則，保證醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)提高，促進患者安全。2.2報告范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或正院外轉(zhuǎn)運病人時發(fā)生的不良事件均屬主動報告的范圍。2.3根據(jù)醫(yī)療安全不良事件的嚴(yán)重程度，劃分以下四個等級2.3.1Ⅰ級事件（警告事件），包括：a)非預(yù)期發(fā)生的死亡；b)非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失；c)錯誤的手術(shù)（部位、術(shù)式、患者）；d)嚴(yán)重的輸血反應(yīng)；e)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)；f)嚴(yán)重的用藥錯誤；g)手術(shù)前后診斷明顯不符；h)中度、重度麻醉和鎮(zhèn)靜使用過程中的不良事件或不良反應(yīng)；i)其它意外事件如感染性疾病的爆發(fā)。2.3.2Ⅱ級事件（不良后果事件），在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。2.3.3Ⅲ級事件（未造成后果事件），雖然發(fā)生的錯誤事件，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。2.3.4Ⅳ級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實，也稱為近似錯誤。2.4醫(yī)療安全不良事件的類別與標(biāo)準(zhǔn)2.4.1醫(yī)療安全不良事件的類別：a)信息傳遞錯誤事件、醫(yī)師、護理、醫(yī)技判定意見錯誤、醫(yī)囑錯誤（口頭及書面）、其它傳遞方式錯誤等。b)治療錯誤事件，患者、部位、器材、劑量等選擇錯誤，不認(rèn)真查對事件。c)方法/技術(shù)錯誤事件：遺忘、未治療、延期、時間或程序錯誤，不必要的治療、滅菌/消毒錯誤、體位錯誤等。d)藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件：醫(yī)囑、處方、給藥、調(diào)劑等不良事件。e)輸血事件：醫(yī)囑、備血、傳遞及輸血不當(dāng)引起的不良事件。f)設(shè)備器械使用事件：設(shè)備故障或使用不當(dāng)導(dǎo)致的不良事件。g)導(dǎo)管操作事件：靜點滴漏/滲、導(dǎo)管脫落/斷裂/堵塞、連接錯誤等。h)醫(yī)療技術(shù)檢查事件：檢查人員無資質(zhì)、標(biāo)本丟失或弄錯標(biāo)本、試劑管理、醫(yī)療信息溝通錯誤、遲報、漏報、錯報結(jié)果等。i)基礎(chǔ)護理事件：如摔倒、、附床、誤吸、誤咽，未按醫(yī)囑執(zhí)行禁食/禁水、無約束固定、燒燙傷事件等。j)營養(yǎng)與飲食事件：如飲食類別錯誤、未按醫(yī)囑用餐或禁食等。k)物品運送事件：如延遲、遺忘、丟失、破損、未按急需急送、品種規(guī)格錯誤等。l)放射安全事件：如放射線泄露、放射性物品丟失、未行防護、誤照射等。m)診療記錄事件：包括診療記錄丟失、未按要求記錄、記錄內(nèi)容失實或涂改、無資質(zhì)人員書寫記錄等。n)知情同意事件：如知情告知不準(zhǔn)確，未行知情告知、未告知先簽字同意、告知與書面記錄不一致，未行簽字同意等。o)非預(yù)期事件：非預(yù)期重返ICU或延長住院時間。p)醫(yī)護安全事件：包括針刺、銳器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導(dǎo)致?lián)p害的不良事件。q)不作為事件：醫(yī)療護理工作中已發(fā)現(xiàn)問題，但未及時處理及匯報，導(dǎo)致的不良后果加重等事件。r)其它事件：其它非上面列舉的異常事件。2.4.1醫(yī)療安全不良事件的標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)療不良事件、醫(yī)技不良事件、護理不良事件，具體可參見《醫(yī)院不合格標(biāo)準(zhǔn)及處理辦法》。2.5醫(yī)療安全不良事件的呈報流程2.5.1不良事件的呈報：a)當(dāng)事人應(yīng)在第一時間立即向科室/部門負(fù)責(zé)人匯報，科室負(fù)責(zé)人不在時應(yīng)向上一級領(lǐng)導(dǎo)或者行政總值班匯報；b)如果發(fā)生Ⅰ級重大意外事件，同時還需要向醫(yī)務(wù)辦、總力、院辦匯報；c)當(dāng)事人或當(dāng)事科室在事發(fā)24小時內(nèi)填寫亞心醫(yī)院《醫(yī)療安（不良）事件報告表》，簡要描述事件經(jīng)過和事件類別、后果?？剖邑?fù)責(zé)人進行事發(fā)后的處理及原因分析，并采取糾正預(yù)防措施，呈報至相應(yīng)主管部門審批（審批流程見2.5.2條款）各主管部門責(zé)任人確認(rèn)事件等級、評價并驗證改進的效果。d)一旦發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件，由醫(yī)務(wù)辦嚴(yán)格按照國家要求上報衛(wèi)生行政部門。2.5.2醫(yī)院《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》的審批流程為：報告人起草（護理人員）報告人起草（護理人員）報告人起草（醫(yī)技人員）報告人起草（醫(yī)療人員）科室主任審核科室主任審核科室主任審核科室主任審核醫(yī)務(wù)部審核醫(yī)務(wù)部審核醫(yī)務(wù)部審核醫(yī)務(wù)部審核2.6醫(yī)療安全不良事件現(xiàn)場處理原則：2.5.8.1及時報告：對管理范圍之內(nèi)發(fā)意外事件一旦發(fā)生，當(dāng)事人應(yīng)及時報告，對隱瞞不報的情況一旦查實應(yīng)從重處罰；2.5.8.2及時補救：對發(fā)生的意外事件應(yīng)當(dāng)機立斷，及時補救，將可能造成的損害或損失降低到最低限度；發(fā)生嚴(yán)重差錯或事故的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標(biāo)本以備鑒定。保存與病例有關(guān)的客觀資料，清晰簡單地記錄文件與病例，如日期、時間、事件發(fā)生先后順序、給藥情況等。及時為患者或家屬提供相關(guān)信息，并給予心理安撫。2.5.8.3調(diào)查分析：醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)親臨現(xiàn)場，調(diào)查相關(guān)情況，收集與事件相關(guān)的資料。對發(fā)生的管理范圍之內(nèi)的意外事件都應(yīng)該進行調(diào)查分析，不放過任何隱患因素；2.5.8.4質(zhì)量改進：科室/部門負(fù)責(zé)人、科主任及行政經(jīng)理、醫(yī)務(wù)辦或護理部需調(diào)查、了解事件經(jīng)過，寫明意外事件經(jīng)過，初步判定事件性質(zhì)。盡快確定事件的起因，提出修改意見以預(yù)防此類事件再次發(fā)生，必要時提交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論改進措施。2.5.8.5客觀公正：對意外事件及相關(guān)責(zé)任人的分析處理應(yīng)盡可能做到客觀公正，對事不對人；2.5.8.6協(xié)調(diào)一致：在意外事件處理過程中要協(xié)調(diào)一致，服從領(lǐng)導(dǎo)和安排，向患者、家屬、媒體介紹情況時應(yīng)協(xié)調(diào)一致，避免被誤解、誤傳而造成更大的損失。當(dāng)事人或知情者不得與差錯事故無關(guān)人員討論發(fā)生的事情。2.7醫(yī)療安全不良事件的分析2.7.1所有上報定性的不良事件，各科室均應(yīng)及時登記。2.7.2醫(yī)療、醫(yī)技科室登記至《醫(yī)療管理質(zhì)量記錄本》