顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病上海第二醫(yī)科大學(xué)口腔頜面外科蔡協(xié)藝附屬第九人民醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)院temporomandibulardisorders關(guān)節(jié)的定義(joint)骨與骨之間的連接廣義：骨與骨之間的直接連接和間接連接狹義：僅指間接連接關(guān)節(jié)的分類1.根據(jù)連接方式2.根據(jù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)性3.根據(jù)關(guān)節(jié)部位4.根據(jù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軸的數(shù)目和關(guān)節(jié)面的形態(tài)直接連接——椎間盤間接連接——膝關(guān)節(jié)不動(dòng)——顱骨縫微動(dòng)——恥骨聯(lián)合活動(dòng)——滑膜關(guān)節(jié)中軸——脊柱外周——四肢單軸雙軸多軸滑膜關(guān)節(jié)（synovialjoint）指的是間接關(guān)節(jié)、活動(dòng)關(guān)節(jié)，具有一層滑膜，含有滑液顳下頜關(guān)節(jié)的位置(temporomandibularjoint,TMJ)顱中窩下方外耳道前方顳骨關(guān)節(jié)窩下頜骨髁突顳下頜關(guān)節(jié)的解剖基本結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)面——關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)和髁突關(guān)節(jié)囊——纖維層和滑膜層關(guān)節(jié)腔——上腔和下腔關(guān)節(jié)盤輔助結(jié)構(gòu)韌帶——顳下頜、蝶下頜、莖突下頜韌帶關(guān)節(jié)盤附著——盤后區(qū)顳下頜韌帶莖突下頜韌帶蝶下頜韌帶顳下頜關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)局部相關(guān)肌翼外肌咬肌顳肌翼內(nèi)肌顳下頜關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)滑動(dòng)開閉口運(yùn)動(dòng)下頜前伸后退運(yùn)動(dòng)側(cè)方運(yùn)動(dòng)頭面部唯一的可動(dòng)關(guān)節(jié)，左右聯(lián)動(dòng)開閉口運(yùn)動(dòng)顳下頜關(guān)節(jié)的功能咀嚼語言吞咽表情功能異常顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病口腔頜面部常見疾病好發(fā)年齡20-30歲青年女性多見(temporomandibulardisorders,TMD)發(fā)病率國外 28%~88% 12%~59%有自覺癥狀 5%~26%需要治療何姍姍(1985) 18.3%徐櫻華(1989) 主訴癥狀陽性者13.1% 客觀癥狀陽性者75.8%鄧雨萌(1992) 17.9%命名1918年P(guān)rentiss1934年柯斯頓綜合征（Costensyndrome）年Schwartz疼痛功能紊亂綜合征

（pain-dysfunctionsyndrome,PDS）1969年Laskin肌筋膜疼痛功能紊亂綜合征

（myofascialpain-dysfunctionsyndrome,MPD

）1979年Ogus

顳下頜關(guān)節(jié)應(yīng)激綜合征（stresssyndrome）1980s顱下頜關(guān)節(jié)紊亂癥（cranio-mandibulardisorders,CMD）1983年BellWE顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病

（temporomandibular

disorders,TMD）我國命名顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂癥1977年張震康——顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征

1997年馬緒臣、張震康

——顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病我國命名綜合征

——一種疾病，多種表現(xiàn)

紊亂病

——一組不同類型疾病的總稱病因心理因素合因素代謝因素免疫因素關(guān)節(jié)負(fù)荷過重其他不明確、多因素發(fā)病顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病心理社會(huì)因素（psychologicalfactor）焦慮，抑郁，重大生活事件與TMD相關(guān)

TMD是一種心身疾病心理因素影響TMD的發(fā)展和治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病合因素（occlusalfactor)咬合創(chuàng)傷TMD？ 合因素能否導(dǎo)致TMD可能取決于其他因素（促發(fā)因素）的存在，單純的合因素僅是TMD的一種易感因素。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病咬合創(chuàng)傷的原因先天發(fā)育因素磨耗失牙不良咀嚼習(xí)慣齲齒、牙硬組織病錯(cuò)合畸形醫(yī)源性損傷全身性因素顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病代謝因素（

metabolizablefactor）關(guān)節(jié)局部代謝失衡細(xì)胞因子、蛋白酶和蛋白酶抑制物之間的精細(xì)調(diào)節(jié)機(jī)制軟骨崩解顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病免疫因素(immunologicalfactor)局部自身免疫關(guān)節(jié)軟骨和骨的進(jìn)行性破壞顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病關(guān)節(jié)負(fù)荷過重(overloadingfactor)過度負(fù)荷關(guān)節(jié)軟骨退行性改變顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病其他因素不正確的正畸治療創(chuàng)傷職業(yè)性勞損及不良姿勢(shì)(otherfactors)關(guān)節(jié)形態(tài)發(fā)育異常環(huán)境刺激醫(yī)源性因素顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病多因素理論易感因素——使TMD發(fā)生的危險(xiǎn)性增高促發(fā)因素——導(dǎo)致TMD癥狀的出現(xiàn)持續(xù)因素——使病變持續(xù)不愈TMD的發(fā)病因素及機(jī)制TMD心理社會(huì)過大開口解剖因素代謝、免疫微小創(chuàng)傷個(gè)性異常合干擾個(gè)性易感過硬食物生活事件臨床表現(xiàn)(clinicalfeatures)下頜運(yùn)動(dòng)異常：開口度、開口型異常、關(guān)節(jié)絞鎖疼痛：運(yùn)動(dòng)性疼痛雜音：彈響、破碎音、摩擦音頭痛耳部癥狀頸部癥狀全身癥狀診斷(diagnosis)病史臨床檢查

關(guān)節(jié)、咀嚼肌、雜音、張口度、張口型、咬合等影像學(xué)檢查X線平片（薛氏位、髁突經(jīng)咽側(cè)位）關(guān)節(jié)造影MRICT關(guān)節(jié)鏡檢查診斷X線平片(plainradiography)可觀察關(guān)節(jié)間隙、骨質(zhì)和運(yùn)動(dòng)度薛氏位診斷關(guān)節(jié)腔造影(arthrography)可間接觀察關(guān)節(jié)盤位置、盤穿孔和囊內(nèi)粘連關(guān)節(jié)腔造影診斷關(guān)節(jié)MRI可直接觀察關(guān)節(jié)盤位置、囊內(nèi)粘連和骨質(zhì)等關(guān)節(jié)CT診斷可觀察關(guān)節(jié)骨質(zhì)改變關(guān)節(jié)鏡檢查（arthroscopy）診斷可詳細(xì)觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)各結(jié)構(gòu)的情況，常與治療一起進(jìn)行鑒別診斷腫瘤顳下頜關(guān)節(jié)炎牙源性感染耳源性疾病頸椎病莖突過長癥癔病性牙關(guān)緊閉破傷風(fēng)鑒別診斷腫瘤(tumor)關(guān)節(jié)外腫瘤——顳下窩、翼腭窩和腮腺等部位腫瘤關(guān)節(jié)內(nèi)腫瘤——髁突骨瘤、軟骨瘤和滑膜軟骨瘤病等髁突骨軟骨瘤鑒別診斷顳下頜關(guān)節(jié)炎(arthritis)化膿性顳下頜關(guān)節(jié)炎——疼痛、錯(cuò)合類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎——游走性、多發(fā)性小關(guān)節(jié)炎鑒別診斷牙源性感染冠周炎頜面部間隙感染鑒別診斷耳源性疾病外耳道癤、中耳炎等鑒別診斷頸椎病外頸、肩、背、耳后及面?zhèn)忍弁吹弁磁c開口咀嚼無關(guān)，與頸部活動(dòng)或姿勢(shì)有關(guān)鑒別診斷莖突過長癥吞咽時(shí)咽部疼痛、髁突后區(qū)疼痛影像學(xué)檢查可確診鑒別診斷癔病性牙關(guān)緊閉好發(fā)于女青年有癔病史突發(fā)開口困難暗示治療有效鑒別診斷破傷風(fēng)牙關(guān)緊閉外傷史“苦笑”面容角弓反張治療原則以保守治療為主，采用對(duì)癥治療和消除或減弱致病因素相結(jié)合的綜合治療；積極的心理支持治療；對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療知識(shí)教育；遵循一個(gè)合理、合乎邏輯的治療程序；治療程序應(yīng)從可逆性保守治療，到不可逆性保守治療，最后選用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)或開放性手術(shù)。治療方法功能鍛煉心理治療健康教育理療藥物咬合板關(guān)節(jié)腔注射治療或灌洗關(guān)節(jié)鏡開放性手術(shù)治療方法健康教育（patienteducation）重要組成部分解釋疾病的性質(zhì)糾正不良習(xí)慣飲食指導(dǎo)局部濕熱敷，注意保暖減輕工作負(fù)荷治療方法功能鍛煉(functionexercise)肌訓(xùn)練調(diào)整翼外肌訓(xùn)練法開口訓(xùn)練治療方法心理治療(psychologytherapy)治療教育心理醫(yī)師會(huì)診進(jìn)行心理治療和抗抑郁藥物治療方法物理治療(physiotherapy)頻譜儀紅外線激光鈣離子導(dǎo)入法治療方法藥物治療(drugtherapy)非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥肌松弛藥調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能類抗抑郁、焦慮藥治療方法注射治療或關(guān)節(jié)腔灌洗(arthrocentesis)結(jié)構(gòu)紊亂炎癥性疾病骨關(guān)節(jié)病咀嚼肌紊亂利多卡因+維生素B12

利多卡因+維生素B12+確炎舒松硬化劑藥物治療方法合板(splint)松弛合板穩(wěn)定性合板再定位合板樞軸合板調(diào)位性合板治療方法關(guān)節(jié)鏡手術(shù)(arthroscopy)結(jié)構(gòu)紊亂骨關(guān)節(jié)病適應(yīng)證治療方法開放性手術(shù)(opensurgery)結(jié)構(gòu)紊亂骨關(guān)節(jié)病ClassificationforTMD

MasticatorymusclesdysfunctionInternalderangement,ID

Osteoarthrosis，OAInflammatorydisordersDiagnosis&TreatmentofIDInternalDerangementofTMjointdefinition

Adisturbenceinthenormalanatomicrelationshipbetweenthediscandcondylethatinterfereswithsmoothmovementofthejointandcausesmomentarycatching,clicking,popping,orlockingAnatomyofTMJointCondyle

(髁突)

Articular

fossa

（關(guān)節(jié)窩）Articular

eminence（關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)）Disc（關(guān)節(jié)盤）Retrodiscaltissue（盤后區(qū)）Lateralpterygoidmuscle(翼外肌)Capsule（關(guān)節(jié)囊）Temporomandibularligaments

（顳下頜韌帶）StructureofthediscDiscposition:fossa-condyle.

Discshape:biconcavePosteriorbandIntermediatebandAnteriorbandDiscalLigamentsTheinferiorsegmentoftheanteriorcapsularwallTheretrodiscaltissue(bilaminarzones)MedialcollateralligamentLateralcollateralligamentanteriorposteriormediallateralMovementofdisc-condylecomplexFunctionsofthediscStabilizingthejointduringrotationandtranslationAshockabsorberthat’sprotectsthearticulatingsurfacesagainstoverloadingNormalpositionofdisccloseopenNormalpositionofdisc

arthrographycloseopenMRIcloseopencondyledisccondylediscdiscInternalDerangementofTMjoint

discdisplacementwithreduction

discdisplacementwithoutreductionothertypesofdiscdisplacementclassificationdiscdisplacementwithreductiondiscdisplacementwithreductionSignandsymptom

ReciprocatingClicking

ArthralgiaIntermittentlockingRadiographicimagesdiscdisplacementwithreductionmilddiscdeformity

arthrographycloseopenMRIcloseopendiscdiscdiscdiscdiscdisplacementwithreductiondiscdisplacementwithreductionTreatmentpatienteducationsplintarthroscopicprocedurediscdisplacementwithreductionpatienteducation

ChewbilaterallyAvoidtoopenmouthexcesslyTakesoftdietChangehabitualnonmasticatoryuseofthejawsRepairofthemissteethdiscdisplacementwithreductionrepositioningsplintSplinttherapyarthroscopydiscdisplacementwithoutreduction

Limitationofmouthopening

ArthralgiaPersistentlocking(<35mm)Signsandsymtoms

discdisplacementwithoutreductiondiscdeformitydegenerativechangesofarticularsurfacesRadiographicimagesdiscdisplacementwithoutreductionarthrographycloseopenMRIcloseopendiscdiscdiscdiscdiscdisplacementwithoutreductionTreatmentdiscdisplacementwithoutreduction

Drugtherapy

ArthrocentesisSplinttherapyArthroscopyOpensurgerydiscdisplacementwithoutreductionDrugtherapy

Nonsteroidalanti-inlammatorydrugs,NSAIDsMusclerelaxantsdiscdisplacementwithoutreductionArthrocentesis---pumpingPivotsplintSplinttherapyarthroscopySurgicalprocedures臨床分類、分型和治療要點(diǎn)咀嚼肌紊亂類結(jié)構(gòu)紊亂類炎性疾病類骨關(guān)節(jié)病類1997年馬緒臣、張震康分類臨床分類、分型和治療要點(diǎn)結(jié)構(gòu)紊亂類可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位其他類型的關(guān)節(jié)盤移位關(guān)節(jié)正常有機(jī)結(jié)構(gòu)關(guān)系的改變可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位(discdisplacementwithreduction)正常臨床分類、分型和治療要點(diǎn)可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位臨床特征治療要點(diǎn)開閉口彈響開口型異常疼痛間歇性鎖結(jié)

健康教育再定位合板關(guān)節(jié)鏡手術(shù)(discdisplacementwithoutreduction)不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位正常臨床分類、分型和治療要點(diǎn)不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位臨床特征治療要點(diǎn)無彈響（有彈響史）開口受限疼痛注射治療——關(guān)節(jié)腔擴(kuò)張，

粘彈補(bǔ)充療法樞軸合板關(guān)節(jié)鏡手術(shù)開放性手術(shù)臨床分類、分型和治療要點(diǎn)咀嚼肌紊亂類肌筋膜痛肌炎肌痙攣肌纖維變性性攣縮未分類的局限性肌痛關(guān)節(jié)外疾患咀嚼肌的檢查咬肌顳肌翼內(nèi)肌翼外肌臨床分類、分型和治療要點(diǎn)肌筋膜痛(myofascialpain)臨床特征局限性、鈍性肌痛扳機(jī)點(diǎn)、牽涉痛輕度開口受限臨床分類、分型和治療要點(diǎn)肌筋膜痛(myofascialpain)治療要點(diǎn)藥物治療——鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑物理治療注射治療——2%利多卡因1ml+VitB121ml臨床分類、分型和治療要點(diǎn)肌炎(myositis)臨床特征持續(xù)性急性肌痛局部組織腫脹、皮溫升高中度至重度開口受限臨床分類、分型和治療要點(diǎn)肌炎(myositis)治療要點(diǎn)藥物治療——鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑、抗生素物理治療臨床分類、分型和治療要點(diǎn)肌痙攣(myospasm)臨床特征持續(xù)性急性肌痛持續(xù)性不自主肌收縮嚴(yán)重開口受限臨床分類、分型和治療要點(diǎn)肌痙攣(myospasm)治療要點(diǎn)藥物治療——鎮(zhèn)靜劑、肌松弛劑物理治療注射治療——咀嚼肌神經(jīng)局封臨床分類、分型和治療要點(diǎn)肌纖維變性性攣縮(musclecontracture)臨床特征下頜運(yùn)動(dòng)受限疼痛少臨床分類、分型和治療要點(diǎn)肌纖維變性性攣縮(musclecontracture)治療要點(diǎn)張口訓(xùn)練手術(shù)治療臨床分類、分型和治療要點(diǎn)炎性疾病類滑膜炎關(guān)節(jié)囊炎多關(guān)節(jié)炎感染性關(guān)節(jié)炎臨床分類、分型和治療要點(diǎn)滑膜炎病因感染創(chuàng)傷繼發(fā)于軟骨退行性變滑膜襯里的炎癥臨床分類、分型和治療要點(diǎn)滑膜炎臨床特征運(yùn)動(dòng)性疼痛自發(fā)痛關(guān)節(jié)區(qū)輕度腫脹下頜運(yùn)動(dòng)受限關(guān)節(jié)腔積液——咬合障礙臨床分類、分型和治療要點(diǎn)滑膜炎關(guān)節(jié)鏡下觀臨床分類、分型和治療要點(diǎn)影像學(xué)表現(xiàn)許勒位——關(guān)節(jié)間隙增寬

MRI——關(guān)節(jié)腔高信號(hào)影臨床分類、分型和治療要點(diǎn)滑膜炎治療要點(diǎn)藥物治療——NSAIDs物理治療關(guān)節(jié)腔灌洗關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臨床分類、分型和治