第六章 周圍神經(jīng)損

第六章

周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)濟(jì)醫(yī)附院康復(fù)醫(yī)學(xué)科潘國(guó)棟第一節(jié)

周圍神經(jīng)損傷的臨床診治

一、分類診斷(一)周圍神經(jīng)損傷的分類1．Seddon神經(jīng)損傷類型(1943)(1)神經(jīng)失用神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙為暫時(shí)性生理性阻斷，神經(jīng)傳導(dǎo)功能一般于數(shù)日至數(shù)周內(nèi)自行恢復(fù)。(2)軸突斷裂軸突在鞘內(nèi)發(fā)生斷裂，神經(jīng)鞘膜完整，遠(yuǎn)段神經(jīng)纖維發(fā)生退行性變，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后神經(jīng)功能可自行恢復(fù)。(3)神經(jīng)斷裂神經(jīng)束或神經(jīng)干完全斷裂，或斷裂間隙有瘢痕組織充填，需通過(guò)手術(shù)縫接神經(jīng)，縫接后神經(jīng)可完全或部分恢復(fù)功能。2．Sunderland分類(1968)

(1)第一度損傷主要表現(xiàn)在神經(jīng)損傷處出現(xiàn)暫時(shí)性神經(jīng)傳導(dǎo)功能中斷，而神經(jīng)纖維在其胞體與末梢器官之間的連續(xù)性仍保持完整，神經(jīng)損傷的遠(yuǎn)段不出現(xiàn)Wallerian變性，對(duì)電刺激的反應(yīng)正常或稍減慢。其功能可于3～4周內(nèi)很快地獲得完全恢復(fù)。

2．Sunderland分類(1968)(2)第二度損傷主要表現(xiàn)為軸突中斷，即軸突在損傷處發(fā)生壞死，但軸突周圍的結(jié)構(gòu)仍保持完整，損傷的軸突遠(yuǎn)段出現(xiàn)Wallerian變性，但不損傷神經(jīng)內(nèi)膜管的完整性。第二度損傷的神經(jīng)可自行恢復(fù)，預(yù)后良好。2．Sunderland分類(1968)(3)第三度損傷

不僅包括軸突斷裂，損傷的神經(jīng)纖維遠(yuǎn)段發(fā)生Wallerian變性，而且神經(jīng)內(nèi)膜管遭到損傷、不完整；而神經(jīng)束膜所受影響很少，所以神經(jīng)束的連續(xù)性仍保持完整。由于神經(jīng)內(nèi)膜發(fā)生不同程度的纖維化，影響神經(jīng)的再生和恢復(fù)。因此，第三度損傷的神經(jīng)雖可自行恢復(fù)，但神經(jīng)纖維數(shù)量有所減少，導(dǎo)致功能上并不能完全恢復(fù)。2．Sunderland分類(1968)(4)第四度損傷神經(jīng)束遭到嚴(yán)重破壞或發(fā)生廣泛斷裂，神經(jīng)外膜亦受到破壞，神經(jīng)束與神經(jīng)外膜相嵌在一起，兩者無(wú)明顯分界，但神經(jīng)干的連續(xù)性保持完整。由于神經(jīng)廣泛損傷，瘢痕化程度更為嚴(yán)重和廣泛，導(dǎo)致更多再生軸突受阻，或走上“迷路”。結(jié)果只有很少的軸突能到達(dá)神經(jīng)末梢區(qū)域，形成有用的連接。該度損傷的神經(jīng)需要進(jìn)行手術(shù)，切除瘢痕段神經(jīng)，進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)。2．Sunderland分類(1968)(5)第五度損傷整個(gè)神經(jīng)干完全斷裂，斷裂兩端完全分離，或僅以細(xì)小的纖維化組織形成瘢痕索條相連。需通過(guò)手術(shù)修復(fù)。(二)周圍神經(jīng)損傷常見(jiàn)的原因1．開放性損傷(1)切割傷(2)撕裂傷(3)火器傷2．閉合性損傷(1)神經(jīng)擠壓傷(2)神經(jīng)牽拉(3)神經(jīng)摩擦傷3．醫(yī)源性損傷4．產(chǎn)傷5．電燒傷及放射燒傷6．缺血性神經(jīng)損傷(三)周圍神經(jīng)損傷的診斷神經(jīng)損傷后，臨床上出現(xiàn)該神經(jīng)支配區(qū)不同程度的肌肉麻痹、感覺(jué)障礙和自主性神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)(Tinel征):在神經(jīng)斷裂后，其近側(cè)斷端出現(xiàn)再生的神經(jīng)纖維，開始時(shí)無(wú)髓鞘，如神經(jīng)未經(jīng)修復(fù)，即使近端已形成假性神經(jīng)瘤，叩擊神經(jīng)近側(cè)斷端，可出現(xiàn)其分布區(qū)放射性疼痛，稱為Tinel征陽(yáng)性。通過(guò)這一試驗(yàn)可以判定斷裂神經(jīng)近端所處的位置。二、治療原則(一)神經(jīng)修復(fù)的基本原則有效的神經(jīng)修復(fù)取決于感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和交感神經(jīng)的軸突能否與其遠(yuǎn)端效應(yīng)器重新建立正確的聯(lián)系。為了達(dá)到這一目的，外科醫(yī)生在進(jìn)行損傷神經(jīng)修復(fù)時(shí)，必須注意下列原則：1．認(rèn)真細(xì)致的臨床檢查，對(duì)神經(jīng)損傷進(jìn)行全面的評(píng)定，確定神經(jīng)損傷的部位和程度，制定治療方案。2．具有熟練的顯微外科技術(shù)，精細(xì)輕柔的無(wú)創(chuàng)操作。3．解剖神經(jīng)束應(yīng)從近、遠(yuǎn)端正常的神經(jīng)束開始。4．損傷神經(jīng)的斷端或假性神經(jīng)瘤要徹底切除，直至正常神經(jīng)組織為止。5．精確對(duì)合神經(jīng)束，才能保證近端的神經(jīng)纖維有效地、數(shù)目盡可能多地向遠(yuǎn)端神經(jīng)內(nèi)膜管生長(zhǎng)。6．神經(jīng)兩端的無(wú)張力縫合。7．減少神經(jīng)斷端的縫線，因?yàn)樯窠?jīng)縫線過(guò)多會(huì)引起異物反應(yīng)，使瘢痕組織增生。8．神經(jīng)縫合應(yīng)處置于血液循環(huán)良好的軟組織基床中。9．術(shù)后適時(shí)進(jìn)行神經(jīng)的康復(fù)訓(xùn)練，其中包括感覺(jué)的再訓(xùn)練。(二)神經(jīng)修復(fù)的時(shí)機(jī)1．閉合性神經(jīng)損傷一般不宜作一期手術(shù)修復(fù)。在無(wú)骨折的閉合損傷中，需觀察3個(gè)月，通過(guò)臨床檢查、電生理學(xué)檢查，如證實(shí)神經(jīng)可以自行恢復(fù)，則繼續(xù)觀察并行康復(fù)治療。如3個(gè)月后無(wú)恢復(fù)，或恢復(fù)很不理想，可行手術(shù)探查。2．開放性神經(jīng)損傷均應(yīng)手術(shù)探查，在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上爭(zhēng)取一期修復(fù)神經(jīng)。(三)神經(jīng)修復(fù)的方法1．神經(jīng)外膜縫合2．神經(jīng)束膜縫合為了使損傷神經(jīng)干內(nèi)的神經(jīng)纖維盡可能與遠(yuǎn)端同一功能性質(zhì)的終器聯(lián)結(jié)起來(lái)，通過(guò)大量的實(shí)驗(yàn)和臨床研究，對(duì)斷裂神經(jīng)應(yīng)采用外膜縫合或束膜縫合的適應(yīng)證日趨明確：對(duì)神經(jīng)干為混合束、高位損傷、神經(jīng)干內(nèi)間質(zhì)組織少的神經(jīng)損傷，宜采用神經(jīng)外膜縫合法。對(duì)單純感覺(jué)束或單純運(yùn)動(dòng)束的神經(jīng)低位損傷、神經(jīng)干內(nèi)間質(zhì)組織多的神經(jīng)損傷，宜采用神經(jīng)束膜縫合。3．神經(jīng)干移植4．神經(jīng)束間移植5．神經(jīng)松解術(shù)6．神經(jīng)移位縫接術(shù)三、并發(fā)癥防治影響神經(jīng)修復(fù)的因素：1．神經(jīng)損傷的類型和性質(zhì)單純的神經(jīng)切割傷，術(shù)后功能恢復(fù)多較理想。挫、壓砸、撕脫致傷的神經(jīng)，由于神經(jīng)本身及其周圍軟組織的廣泛損傷，影響神經(jīng)修復(fù)的效果。2．神經(jīng)損傷的部位低位神經(jīng)損傷較高位神經(jīng)損傷修復(fù)的效果好。3．神經(jīng)損傷距修復(fù)時(shí)間的長(zhǎng)短在急診或3個(gè)月內(nèi)修復(fù)，其優(yōu)良率達(dá)72．2％～92％，1年半后行神經(jīng)修復(fù)者則無(wú)優(yōu)級(jí)的結(jié)果。4.神經(jīng)缺損的程度和移植神經(jīng)的來(lái)源在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)缺損5cm以內(nèi)者，修復(fù)的效果優(yōu)良率高，神經(jīng)移植超過(guò)10cm以上，其優(yōu)級(jí)率為0。5．神經(jīng)縫合的方法神經(jīng)損傷后，神經(jīng)修復(fù)的方式和方法能否實(shí)現(xiàn)同一性神經(jīng)束的準(zhǔn)確對(duì)合，就成為神經(jīng)修復(fù)成功與否的關(guān)鍵。6．年齡兒童其功能恢復(fù)較成人好。7．在神經(jīng)恢復(fù)期間及時(shí)和持續(xù)地輔以康復(fù)治療，有利于并發(fā)癥的防治。第二節(jié)周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)一、康復(fù)評(píng)定

(一)特殊畸形觀察由于與麻痹肌肉相對(duì)的正常肌肉的牽拉作用，使肢體呈現(xiàn)特有畸形。如上臂部橈神經(jīng)損傷后，因伸腕、伸指和伸拇肌肉發(fā)生麻痹，而手部受正常的屈腕、屈指和屈拇肌肉的牽拉，使手呈現(xiàn)典型的垂腕和垂指畸形。(二)運(yùn)動(dòng)評(píng)定目前臨床上仍多采用Lorett1912年提出的六級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：肌肉無(wú)任何收縮。Ⅰ級(jí)：有肌纖維收縮，但不能產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。Ⅱ級(jí)：肌肉收縮可產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，但不能抵抗重力。Ⅲ級(jí)：肌肉收縮可抵抗重力，但不能抵抗阻力。Ⅳ級(jí)：肌肉能對(duì)抗部分阻力并帶動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，但肌力較正常差。V級(jí)：正常肌力。(三)感覺(jué)評(píng)定目前臨床上測(cè)定感覺(jué)神經(jīng)功能多采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)(BMRC)1954年提出的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：S0：神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)完全喪失。s1：有深部痛覺(jué)存在。S2：有一定的表淺痛覺(jué)和觸覺(jué)。s3：淺痛觸覺(jué)存在，但有感覺(jué)過(guò)敏。S4：淺痛觸覺(jué)存在。S5：除s3外，有兩點(diǎn)辨別覺(jué)(7—11mm)。s6：感覺(jué)正常，兩點(diǎn)辨別覺(jué)≤6mm，實(shí)體覺(jué)存在。(四)自主性神經(jīng)功能評(píng)定開始時(shí)出現(xiàn)血管擴(kuò)張，汗腺停止分泌，因而皮膚溫度升高、潮紅和干燥。兩周后，血管發(fā)生收縮皮溫降低，皮膚變得蒼白。其他的營(yíng)養(yǎng)性變化有皮膚變薄、皮紋變淺、光滑發(fā)亮。（五)神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)(Tinel征)在神經(jīng)斷裂后，其近側(cè)斷端出現(xiàn)再生的神經(jīng)纖維，開始時(shí)無(wú)髓鞘，如神經(jīng)未經(jīng)修復(fù)，即使近端已形成假性神經(jīng)瘤，叩擊神經(jīng)近側(cè)斷端，可出現(xiàn)其分布區(qū)放射性疼痛，稱為Tinel征陽(yáng)性。通過(guò)這一試驗(yàn)可以判定斷裂神經(jīng)近端所處的位置。(六)周圍神經(jīng)電生理學(xué)評(píng)定最好使用i／t曲線、時(shí)值、肌電和神經(jīng)傳速度測(cè)定。二、四肢主要周圍神經(jīng)的

解剖及評(píng)定要點(diǎn)(一)臂叢神經(jīng)損傷1．解剖學(xué)基礎(chǔ)

上肢的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能幾乎全由臂叢神經(jīng)支配。臂叢由第5、6、7、8神經(jīng)及第1胸神經(jīng)組成，神經(jīng)根在前斜角肌外側(cè)緣處組成神經(jīng)干；頸5、6神經(jīng)合成上干，頸神經(jīng)單獨(dú)為中干，頸8、胸1神經(jīng)合成下干。每一神經(jīng)干在相當(dāng)于鎖骨中1／3處分為前、后兩股，按照它們與腋動(dòng)脈的位置關(guān)系，上干與中干的前股合成外側(cè)束，下干的前股單獨(dú)形成內(nèi)伽束，上、中、下三干的后股合成后束。2．臂叢神經(jīng)病損的診斷要點(diǎn)：(1)除切割性損傷外，患者上肢有牽拉史，上肢的腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)，其中任何兩條以上的神經(jīng)聯(lián)合損傷；或上述任何一條神經(jīng)損傷，同時(shí)合并有前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷的征象，均應(yīng)考慮有臂叢神經(jīng)損傷。(2)鎖骨上部和鎖骨下部臂叢神經(jīng)損傷的判斷

如果胸大肌的鎖骨頭、胸肋部及背闊肌均麻痹，表明臂叢神經(jīng)損傷在鎖骨上的根部或干部。如上述肌肉正常，表明臂叢神經(jīng)損傷在鎖骨下。(3)上臂叢神經(jīng)根(頸5、6)損傷臨床表現(xiàn)為肩關(guān)