超聲預(yù)測(cè)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素logisic回歸模型

超聲預(yù)測(cè)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素logisic回歸模型

乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響乳腺癌治療方案選擇的重要因素。許多患者在手術(shù)前無法確定腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，因此他們需要重新檢查未必要的腋窩淋巴結(jié)，這增加了患者的痛苦。超聲對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)主要有腋窩淋巴結(jié)及乳腺腫瘤探查、超聲聯(lián)合淋巴核素顯像、超聲與細(xì)針陣吸細(xì)胞學(xué)聯(lián)合檢測(cè)和超聲造影前哨淋巴結(jié)顯像等方法。其中腋窩淋巴結(jié)及乳腺腫瘤探查方法簡(jiǎn)單,能夠篩查出大部分轉(zhuǎn)移病例,是首選檢查,本文利用腋窩淋巴結(jié)及乳腺腫瘤的超聲特征建立單因素及多因素回歸模型,以期提高術(shù)前預(yù)測(cè)的效果。數(shù)據(jù)和方法1.人民醫(yī)院住院進(jìn)行乳腺癌手術(shù)的女性患者選取2007年7月至2010年12月懷化市第一人民醫(yī)院住院進(jìn)行乳腺癌手術(shù)的女性患者227例,年齡24～85歲,平均51歲。手術(shù)方式為乳腺癌根治術(shù)和改良根治術(shù),術(shù)中常規(guī)清掃患側(cè)腋窩淋巴結(jié)。2.維圖像及彩色多普勒檢查乳腺癌活檢采用PhilipsHD11XE及GELogiq-7彩色多普勒診斷儀,PhilipsHD11XE使用L12-3探頭,探頭頻率8～12MHz;GELogiq-7使用L10探頭,探頭頻譜8～10MHz。患者取平臥位探查,充分暴露乳腺和雙側(cè)腋窩,首先使用二維圖像及彩色多普勒檢查乳腺腫瘤的位置、大小、形態(tài)、邊緣和腫瘤血流分級(jí)等,腫瘤血流分級(jí)參考Adler標(biāo)準(zhǔn)。然后患者雙手上舉并抱頭,掃查雙側(cè)腋窩,記錄觀察到的淋巴結(jié)數(shù)目,選取腋窩中形態(tài)改變最為典型淋巴結(jié),在最大切面上測(cè)量長(zhǎng)徑、前后徑,按照文獻(xiàn)所述方法計(jì)算縱橫比,多切面觀察腋窩淋巴結(jié)并測(cè)量皮質(zhì)最大厚度,注意觀察不均勻皮質(zhì)增厚和髓質(zhì)消失的淋巴結(jié)。最后使用彩色多普勒觀察淋巴結(jié)血流情況,分型為:Ⅰ型(無血流型):未探及明顯血流信號(hào);Ⅱ型(淋巴門型):淋巴結(jié)內(nèi)見淋巴門血流信號(hào);Ⅲ型(混合型):淋巴結(jié)周邊及內(nèi)部均見血流信號(hào)。3.重新確定存在的指標(biāo)SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,利用χ2及t檢驗(yàn)分析超聲檢查結(jié)果對(duì)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的影響,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然后建立單因素及多因素Logistic回歸模型(納入標(biāo)準(zhǔn)P<0.05,排除標(biāo)準(zhǔn)P>0.10),方法選用賦值方法(Forward:Wald):定量指標(biāo)直接使用測(cè)值,定性指標(biāo)中腫瘤大小<2cm、腫瘤邊界清晰、超聲檢出淋巴結(jié)數(shù)目≤3個(gè)、淋巴結(jié)皮質(zhì)最大厚度<3mm賦值為0,對(duì)應(yīng)情況賦值為1,將腫瘤血流分級(jí)和淋巴結(jié)血流分型定義為啞變量。繪制各Logistic回歸模型ROC曲線并計(jì)算曲線下面積,通過計(jì)算準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值等指標(biāo)評(píng)價(jià)回歸模型預(yù)測(cè)效果。結(jié)果1.影響乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的因素227例患者中經(jīng)過病理檢查發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移142例。超聲檢查結(jié)果提示:腫瘤大小、腫瘤邊界、腫瘤血流分級(jí)、超聲檢出淋巴結(jié)數(shù)目、淋巴結(jié)皮質(zhì)最大厚度和淋巴結(jié)血流分型是影響乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的因素(P<0.05),尚不能認(rèn)為年齡和腫瘤位置影響腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(P>0.05)。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者淋巴結(jié)縱橫比1.59±0.41,腋窩淋巴無轉(zhuǎn)移患者淋巴結(jié)縱橫比2.05±0.71,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。2.淋巴結(jié)皮質(zhì)分型將上述影響乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素作為自變量分別引入單因素及多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析。進(jìn)入單因素回歸模型的因素有:腫瘤大小、淋巴結(jié)皮質(zhì)最大厚度、淋巴結(jié)血流分型、淋巴結(jié)縱橫比和腫瘤血流分級(jí)。多因素回歸模型最后提取出腫瘤大小、淋巴結(jié)皮質(zhì)最大厚度、淋巴結(jié)血流Ⅲ型和淋巴結(jié)縱橫比這四個(gè)腋窩及乳腺超聲特征作為預(yù)測(cè)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的指標(biāo),相對(duì)危險(xiǎn)度顯示腫瘤大小≥2cm、淋巴結(jié)皮質(zhì)最大厚度≥3mm及淋巴結(jié)血流Ⅲ型的危險(xiǎn)度分別增高2.677、2.943及9.511倍,淋巴結(jié)縱橫比每減小1危險(xiǎn)度增高4.902倍。典型聲像圖表現(xiàn)見圖1～11。3.時(shí)域多因素模型的靈敏度各模型ROC曲線見圖12,根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果評(píng)價(jià)各模型效果見表4。在單因素及多因素預(yù)測(cè)模型中敏感度最高者為淋巴結(jié)縱橫比(86.6%,123/142),特異度最高者為淋巴結(jié)皮質(zhì)最大厚度(82.4%,70/85),多因素回歸模型準(zhǔn)確度最高(79.3%,180/227),多因素回歸模型敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均較高,避免了單因素模型敏感度和特異度不能兼顧的不足。淋巴結(jié)組織形態(tài)的變化乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否不僅影響手術(shù)方式的選擇,對(duì)術(shù)后5年生存率也有著很大的影響。制約超聲對(duì)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測(cè)的主要原因是尚不存在一種敏感性及特異度均較高的超聲特征可以反映腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,故選取多個(gè)與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)的因素進(jìn)入多因素回歸模型計(jì)算,將各種因素的優(yōu)點(diǎn)綜合,以期降低誤診率和漏診率。資料顯示小乳腺癌(直徑<2cm)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低,腫瘤的直徑與侵襲能力相關(guān),病灶越大,腫瘤細(xì)胞經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移至腋窩淋巴結(jié)的概率就會(huì)越大,同時(shí)發(fā)現(xiàn)乳腺癌位于內(nèi)、外象限與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率之間無明顯聯(lián)系。本研究中患者就診原因主要為捫及乳腺腫塊就診,常規(guī)體檢患者比率較低,故小乳腺癌比率僅占30.8%(70/227)。淋巴結(jié)皮質(zhì)最大厚度直接反映了淋巴結(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的改變,轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)因其腫瘤細(xì)胞首先侵入皮質(zhì)局部的小梁旁竇和髓竇,表現(xiàn)為淋巴結(jié)皮質(zhì)增厚,當(dāng)腫瘤細(xì)胞侵犯淋巴門處輸出淋巴管時(shí),整個(gè)淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)紊亂,髓質(zhì)完全消失。Bedi等將超聲圖像和術(shù)后淋巴結(jié)病理進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)髓質(zhì)完全消失者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高,其次為非均勻性皮質(zhì)增厚者,均勻性皮質(zhì)增厚者轉(zhuǎn)移率較低,而皮質(zhì)厚度<1mm者均未見轉(zhuǎn)移。在超聲檢查中,我們發(fā)現(xiàn)并非所有非均勻性皮質(zhì)增厚均能在長(zhǎng)軸或短軸切面探查到,部分淋巴結(jié)因其形態(tài)發(fā)生改變,非均勻增厚的部分在非標(biāo)準(zhǔn)切面才能探及,故對(duì)于形態(tài)欠規(guī)則的淋巴結(jié)最好能夠進(jìn)行橫斷面掃查,以排除非均勻性皮質(zhì)增厚的可能。淋巴結(jié)的形態(tài)是超聲判斷淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的重要途徑,正常淋巴結(jié)一般呈橢圓形,其長(zhǎng)度明顯大于厚度,而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)因腫瘤細(xì)胞在淋巴結(jié)內(nèi)增殖,尚未突破淋巴結(jié)被膜,隨著腫瘤細(xì)胞的不斷增多,淋巴結(jié)逐漸膨脹呈類圓形或圓形改變。腋窩淋巴結(jié)長(zhǎng)度變異較大,如果單純以淋巴結(jié)厚度作為指標(biāo)則可比性差,故我們選取縱橫比作為描述形態(tài)的方法,能夠較好的代表形態(tài)改變。在單因素回歸模型中,淋巴結(jié)縱橫比的敏感度最高,但是特異度欠佳,這是因?yàn)椴糠只颊咭父C淋巴結(jié)存在慢性炎癥、反應(yīng)性增生等原因,亦能導(dǎo)致淋巴結(jié)形態(tài)類似圓形,此時(shí)需結(jié)合其他表現(xiàn)考慮才能提高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。彩色多普勒對(duì)淋巴結(jié)的診斷主要依靠對(duì)淋巴結(jié)內(nèi)血流形態(tài)的觀察,利用測(cè)定阻力指數(shù)和收縮期最大流速鑒別有無轉(zhuǎn)移意義尚未得到肯定。盡管在單因素回歸模型中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)血流Ⅱ型和淋巴結(jié)血流Ⅲ型提高腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率,但多因素回歸模型計(jì)算結(jié)果顯示淋巴結(jié)血流Ⅱ型的相對(duì)危險(xiǎn)度為1.012(95%CI0.4