康復(fù)理療《腦卒中的平衡訓(xùn)練》講座課件

STROKEREHABILITATION

BALANCEANDGAITTRAINING腦卒中的平衡訓(xùn)練腦卒中平衡功能障礙的原因來(lái)自高位中樞的平衡反射調(diào)節(jié)異常平衡感覺(jué)輸入異常視覺(jué)異常（視野偏盲)本體感覺(jué)障礙前庭感覺(jué)障礙肌張力異常，導(dǎo)致身體兩側(cè)肌肉力量不均衡肌力不足平衡訓(xùn)練的意義平衡訓(xùn)練是偏癱患者早期康復(fù)的重要內(nèi)容，臥床時(shí)間越長(zhǎng)，平衡反應(yīng)就越差，嚴(yán)重影響患者的ADL和預(yù)后，因此病情穩(wěn)定后必須及早開(kāi)始平衡訓(xùn)練。偏癱后平衡訓(xùn)練主要是坐位平衡（1-3級(jí)）和立位平衡（1-3級(jí)）訓(xùn)練，部分患者也需要進(jìn)行跪位的平衡訓(xùn)練。平衡功能異常對(duì)功能影響身體移動(dòng)、轉(zhuǎn)換困難影響坐、站和行走妨礙日?；顒?dòng)能力作業(yè)、就業(yè)困難腦卒中的平衡訓(xùn)練系統(tǒng)綜述研究發(fā)現(xiàn)中度證據(jù)表明可通過(guò)一對(duì)一平衡訓(xùn)練改善急性期患者的平衡表現(xiàn)，或者對(duì)亞急性期或慢性期患者進(jìn)行一對(duì)一或集體訓(xùn)練均能改善平衡功能。中度證據(jù)也表明在急性期，密集的平衡訓(xùn)練，每周2-3次，可能是足夠的；然而每天訓(xùn)練90分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間，每周5次，可能是過(guò)度的。Lubetzky-VilnaiA,KartinD.Theeffectofbalancetrainingonbalanceperformanceinindividualspoststroke:asystematicreview.JNeurolPhysTher.2010Sep;34(3):127-137.腦卒中平衡障礙的康復(fù)治療常規(guī)平衡訓(xùn)練生物反饋技術(shù)（biofeedbacktechniques）虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)(virtualrealitytechnique)全身振動(dòng)訓(xùn)練（wholebodyvibration）太極拳（Taichiquan）支撐面-改變訓(xùn)練(change-in-supporttraining)國(guó)外指南對(duì)腦卒中平衡訓(xùn)練推薦

2008年EBRSR指南同樣推薦腦卒中后進(jìn)行平衡訓(xùn)練（推薦強(qiáng)度為A），但無(wú)充分證據(jù)支持哪一種訓(xùn)練方法更有效。常規(guī)平衡訓(xùn)練頭控制-----軀干控制（半橋）------骨盆控制翻身------臥坐轉(zhuǎn)換------坐位１級(jí)平衡訓(xùn)練------坐站轉(zhuǎn)換（2、3級(jí)平衡）------站位１級(jí)平衡訓(xùn)練-----站立動(dòng)態(tài)平衡（2級(jí)平衡）訓(xùn)練----步行訓(xùn)練遵循Bobath訓(xùn)練技術(shù)循序漸進(jìn)原則針對(duì)引起平衡障礙的原因進(jìn)行訓(xùn)練

訓(xùn)練中要預(yù)防或抑制異常運(yùn)動(dòng)模式,以正?；蚪咏５倪\(yùn)動(dòng)模式完成平衡訓(xùn)練常規(guī)平衡訓(xùn)練靜態(tài)平衡：患者體會(huì)坐位的感覺(jué)或用鏡子矯正坐位的姿勢(shì)，然后訓(xùn)練從有依靠到無(wú)依靠坐，由坐在靠椅上到在凳子上。自動(dòng)態(tài)平衡：學(xué)會(huì)在坐位作前后、左右改變重心，加強(qiáng)患側(cè)承重練習(xí)及左右交替抬負(fù)重練習(xí)，以后在坐位下向不同方向取物即自動(dòng)態(tài)平衡。他動(dòng)態(tài)平衡：在外界推動(dòng)下保持坐位動(dòng)態(tài)平衡（他動(dòng)態(tài)平衡練習(xí)）。1級(jí)坐位平衡訓(xùn)練學(xué)會(huì)尋找身體的重心（加強(qiáng)前庭、本體、視覺(jué)刺激）建立頭部、軀干中線、對(duì)稱(chēng)位上的控制2級(jí)坐位平衡訓(xùn)練

1.重心向患側(cè)傾斜2.重心向健側(cè)傾斜3.不伴有上肢支撐的重心轉(zhuǎn)移

誘導(dǎo)患側(cè)軀干縮短，頭部直立4．雙腿交叉體重向兩側(cè)轉(zhuǎn)移5．刺激軀干和頭的自發(fā)性平衡反應(yīng)6．雙手交叉向前夠腳尖在坐位平衡恢復(fù)到Ⅰ級(jí)以后，患者應(yīng)該練習(xí)軀干較大范圍的主動(dòng)活動(dòng)。患者坐在凳子上，雙腳平放在地上，治療師引導(dǎo)患者軀干向前雙手去摸他的腳尖運(yùn)動(dòng)的幅度要先小后大，開(kāi)始時(shí)以患者軀干前傾后能回到直立位為宜，并且注意軀干前傾過(guò)程中足跟不能離地。巴氏球平衡誘導(dǎo)肢體帶動(dòng)軀干不同方向移動(dòng)坐位平衡中的正常運(yùn)動(dòng)模式控制避免上肢異常模式（屈肘、聳肩）避免頭部、軀干過(guò)屈、側(cè)彎避免頭部、軀干扭轉(zhuǎn)增加坐位平衡訓(xùn)練的難度由寬坐到窄坐由支撐到無(wú)支撐有低坐過(guò)渡到高坐由穩(wěn)定到不穩(wěn)定坐坐位下伴隨頭部、軀干、肢體的主動(dòng)活動(dòng)完成坐位下作業(yè)活動(dòng)、ADL（穿衣、擦洗等）站位平衡訓(xùn)練站位平衡訓(xùn)練是偏癱康復(fù)治療中的最重要部分。每個(gè)患者都希望恢復(fù)行走能力，而站位平衡是正常行走的必要條件。站立平衡障礙采用運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)首先進(jìn)行障礙分析常見(jiàn)站立平衡障礙支撐面增寬，如雙足間距太大或一側(cè)（或兩側(cè)）髖關(guān)節(jié)外旋頭、軀干僵硬伴隨扭轉(zhuǎn)，隨意運(yùn)動(dòng)受限頭部、肢體活動(dòng)呆板，活動(dòng)范圍減少髖、膝伸展不充分，身體節(jié)段對(duì)線異常重心偏向一側(cè)，缺乏姿勢(shì)調(diào)整，重心移動(dòng)時(shí)，患者伸手抓支持物或跨步維持身體向前伸取物時(shí)，患者用屈髖代替踝背屈；身體向側(cè)伸取物時(shí)，用軀干移動(dòng)代替髖和足的活動(dòng)1正確完成起坐過(guò)程2．骨盆前、后傾的練習(xí)3．患腿站立，健腿內(nèi)收外展4．患腿站立，健腿前后邁步患者站立位，用健側(cè)下肢向前和向后邁步。邁步時(shí)不允許患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲，保持髖伸展，不允許患者骨盆側(cè)移太多，邁步向前不要太向旁邊。保持患者雙肩水平。5．患腿站立，健腿踏臺(tái)階6．站位下練習(xí)軀干屈曲和伸展增加站位平衡訓(xùn)練的難度遵循增加坐位平衡訓(xùn)練難度要求（支撐面大小、固定點(diǎn)、加壓、支撐面穩(wěn)定性……)應(yīng)用Berg量表中的14項(xiàng)逐一增加訓(xùn)練難度在活動(dòng)、任務(wù)、ADL中完成站立平衡水中站立注意：在整個(gè)站立平衡訓(xùn)練中避免異常模式的發(fā)生提倡任務(wù)為導(dǎo)向的平衡訓(xùn)練完成ADL、做家務(wù)進(jìn)行娛樂(lè)、繪畫(huà)、拋接球……視覺(jué)反饋平衡訓(xùn)練新技術(shù)獲取身體平衡功能評(píng)估（身體重心、平衡穩(wěn)定系數(shù)、面積、長(zhǎng)度）在不同體位下（坐、站）的平衡測(cè)試與訓(xùn)練實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、反饋身體平衡信息由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的平衡、本體功能反饋訓(xùn)練平衡前后練習(xí).MP4平衡協(xié)調(diào)控制練習(xí)平衡本體協(xié)調(diào)反饋.MP4視覺(jué)平衡反饋技術(shù)適合2級(jí)平衡的視覺(jué)反饋平衡訓(xùn)練通過(guò)使用壓力平臺(tái)，實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的獲取患者身體平衡重心，通過(guò)反饋控制身體重心軌跡，教會(huì)患者在步行和靜態(tài)站立時(shí)整合視覺(jué)和本體覺(jué)的線索并增加對(duì)身體姿勢(shì)的自我感知，改善身體的平衡功能。腦卒中個(gè)例訓(xùn)練介紹訓(xùn)練前訓(xùn)練后視覺(jué)反饋技術(shù)相關(guān)研究SrivastavaA,TalyAB,GuptaA,KumarS,MuraliT.Post-strokebalancetraining:roleofforceplatformwithvisualfeedbacktechnique.JNeurolSci.2009Dec15;287(1-2):89-9345strokepatients[>3months]Traininggroupbalancetraining(BiodexBalanceMasterTM.20sessions(20min/day,5days/weekfor4weeks)+comprehensiverehabilitation(dailyphysicalandoccupationaltherapy,speechandcognitivetherapyandorthoticsupportasneeded)分別在訓(xùn)練前，訓(xùn)練后，及訓(xùn)練后三個(gè)月評(píng)估指標(biāo)：Berg平衡量表，平衡指數(shù)，動(dòng)態(tài)穩(wěn)定極限，平地步行速度，Barthel指數(shù)視覺(jué)反饋技術(shù)所有指標(biāo)均顯著改善，并且能夠維持三個(gè)月。2006年渥太華指南強(qiáng)烈推薦腦卒中急性后期及恢復(fù)期進(jìn)行平衡訓(xùn)練，其推薦方法有：測(cè)力平臺(tái)配合聽(tīng)覺(jué)反饋的平衡訓(xùn)練（由坐到站）、聽(tīng)覺(jué)反饋支持訓(xùn)練、視覺(jué)反饋平衡訓(xùn)練及平臺(tái)訓(xùn)練（推薦強(qiáng)度為A）。但指南不推薦對(duì)恢復(fù)期及后遺癥期的腦卒中患者通過(guò)視覺(jué)反饋平衡訓(xùn)練來(lái)改善閉目時(shí)姿勢(shì)的搖擺或坐位平衡。VanPeppen等對(duì)卒中后視覺(jué)反饋治療的有效性進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，此綜述包含了8個(gè)研究，6個(gè)是隨機(jī)對(duì)照研究。沒(méi)有發(fā)現(xiàn)該技術(shù)對(duì)體重分布對(duì)稱(chēng)性和姿勢(shì)擺動(dòng)，平衡控制，步行能力或步行速度有治療效果。新的感覺(jué)反饋模式可能提供益處。439.VanPeppenRP,KortsmitM,LindemanE,KwakkelG.Effectsofvisualfeedbacktherapyonposturalcontrolinbilateralstandingafterstroke:asystematicreview.JRehabilMed2006;38:3-9.聽(tīng)覺(jué)平衡反饋技術(shù)聽(tīng)覺(jué)反饋是通過(guò)軀干加速度計(jì)，獲得受試者身體向不同方向的改變和移動(dòng)的頻率和幅度而產(chǎn)生的聲音信號(hào)指導(dǎo)患者進(jìn)行平衡訓(xùn)練。兩種不同的反饋：負(fù)反饋，在目標(biāo)區(qū)域以外時(shí)發(fā)出聲音，例如，站立位的姿勢(shì)校正；如果一個(gè)人偏離了期望的直立姿勢(shì)，就會(huì)有一個(gè)更高尖的聲音。正反饋，如果沒(méi)有聲音就表明人處于一個(gè)理想的姿勢(shì)。一個(gè)新的舌部電觸覺(jué)反饋（tongueelectrotactilefeedback，TEF）裝置可能克服傳統(tǒng)反饋訓(xùn)練的不足，幫助患者提高平衡功能。BrainPort@balancedevice是通過(guò)一種在舌部刺激的形式，實(shí)時(shí)傳遞頭部位置的信息。與其他電觸覺(jué)反饋比較的優(yōu)勢(shì)（1）在這個(gè)位置上神經(jīng)纖維密度和敏感性（2）舌的結(jié)構(gòu)特性，允許其接受和保持電接觸。當(dāng)使用TEF時(shí)，在視覺(jué)本體覺(jué)和前庭覺(jué)干擾下能提高健康人的姿勢(shì)穩(wěn)定性。45觸覺(jué)平衡反饋訓(xùn)練16.Bach-y-RitaP.Tactilesensorysubstitutionstudies.AnnNYAcad

Sci2004;1013:83-91.17.TylerM,DanilovY,Bach-y-RitaP.Closinganopen-loopcontrolsystem:vestibularsubstitutionthroughthetongue.JIntegr

Neurosci2003;2:159-64.BalancetrainingwithTEF46在IOD控制器使用這個(gè)信息推導(dǎo)出頭部的位置，產(chǎn)生一個(gè)相應(yīng)的刺激形式，這種刺激形式會(huì)被發(fā)送到舌的IOD電極上。因此如果患者向左傾斜，刺激會(huì)移動(dòng)到患者舌頭的左邊。向前傾斜會(huì)使刺激移動(dòng)到舌頭的前方控制器口腔內(nèi)裝置內(nèi)有個(gè)加速度計(jì)（能測(cè)出由重力或運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的加速度）。BrainPortbalancedevice會(huì)在平衡訓(xùn)練中提供TEF。BalancetrainingwithTEF受試者訓(xùn)練時(shí)講眼睛閉上，通過(guò)將刺激保持在舌中央而保持靜態(tài)平衡。使用一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的漸進(jìn)方案，治療師決定受試者在每次訓(xùn)練時(shí)間內(nèi)無(wú)需輔助下能進(jìn)行的最具挑戰(zhàn)的姿勢(shì)。然后受試者保持那個(gè)姿勢(shì)。47觸覺(jué)反饋技術(shù)BadkeMB,ShermanJ,BoyneP,etal.Tongue-basedbiofeedbackforbalanceinstroke:resultsofan8-weekpilotstudy.ArchPhysMedRehabil.2011Sep;92(9):1364-70.36strokepatientsTraininggroup新的舌部電觸覺(jué)反饋（tongueelectrotactilefeedback(TEF)）裝置，進(jìn)行平衡訓(xùn)練（2次/天，每次間隔至少4小時(shí)，5天/周，共8周）指標(biāo)：berg平衡量表，動(dòng)態(tài)步行指數(shù)，TUG計(jì)時(shí)測(cè)試（均有顯著改善）虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)(VR)(2)simulatedboarddriving室外的模擬環(huán)境進(jìn)行筆直和環(huán)形運(yùn)動(dòng)室內(nèi)的模擬環(huán)境需要多個(gè)轉(zhuǎn)彎目的：在日常的環(huán)境中控制體重轉(zhuǎn)移。太極拳Au-YeungSS,Hui-ChanCW,TangJC.Short-formTaiChiimprovesstandingbalanceofpeoplewithchronicstroke.NeurorehabilNeuralRepair.2009Jun;23(5):515-22.136strokepatients[>6months]ControlgroupTaichigrouprandomlyshort-formTaiChiconsistedof12forms[12周，每周1h群體訓(xùn)練，3h自我訓(xùn)練]breathingandstretchingexercises;activemobilizationofmusclesandjointsofthelimbsetal評(píng)估：基線，6周

，12周，18周

。指標(biāo)：(1)平衡儀指標(biāo)——centerofgravity(COG)excursion,(2)平衡儀指標(biāo)——SensoryOrganizationTest(3)功能性活動(dòng)——TUG測(cè)試結(jié)果—

動(dòng)態(tài)平衡兩組基線數(shù)據(jù)相同在12周、18周時(shí)，太極拳組的反應(yīng)時(shí)間縮短，穩(wěn)定極限（重心移動(dòng)范圍）顯著增加。對(duì)照組平衡沒(méi)有改善。反應(yīng)時(shí)間重心移動(dòng)腦卒中平衡訓(xùn)練的難點(diǎn)本體感覺(jué)障礙（丘腦病變多見(jiàn)，有或無(wú)偏身癱瘓）全身張力增高（多見(jiàn)出血破入腦室、廣泛性損害）嚴(yán)重的共濟(jì)失調(diào)（小腦病變多見(jiàn)，有肌力無(wú)平衡）PUSH綜合征（多見(jiàn)于右側(cè)頂葉大面積損害，深感覺(jué)障礙、空間忽略、左側(cè)肢體偏癱同時(shí)存在）嚴(yán)重的認(rèn)知障礙對(duì)于長(zhǎng)期訓(xùn)練平衡改善不佳，應(yīng)注意找出原因，有針對(duì)性地進(jìn)行訓(xùn)練或給予必要的補(bǔ)償措施。腦卒中的步行訓(xùn)練腦卒中后的首要目標(biāo)包括能夠步行并實(shí)現(xiàn)ADL自理。因此，腦卒中患者的康復(fù)計(jì)劃主要集中在步行訓(xùn)練。腦卒中常見(jiàn)步行障礙步行周期異常步速、步長(zhǎng)、步寬、支撐和擺動(dòng)項(xiàng)異?！綉B(tài)異常偏癱步態(tài)（患肢畫(huà)圈，足下垂和內(nèi)翻）膝過(guò)伸步態(tài)(股四頭肌痙攣,關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降髖、膝屈曲步態(tài)……常見(jiàn)步行障礙步行訓(xùn)練步行具備的基本條件站立平衡已達(dá)到3級(jí)或接近3級(jí)受累側(cè)下肢能支撐身體3/4的重量（可用磅秤測(cè)定）受累側(cè)下肢具有主動(dòng)屈伸髖、膝能力在以上基礎(chǔ)上，具備較好的本體感覺(jué)、認(rèn)知能力，可以主動(dòng)控制髖、膝、踝功能者可以實(shí)現(xiàn)獨(dú)立步行！步行訓(xùn)練的方法步行前的下肢功能訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練步行基礎(chǔ)、分解訓(xùn)練：六步驟練習(xí)（示范）輔助步行訓(xùn)練：1、雙杠-高WALK架-助行器；2、重量支撐平板步行；3、支具輔助行走；4、FES輔助步行訓(xùn)練；

5、機(jī)器人輔助步行；治療性室內(nèi)獨(dú)立步行功能性社區(qū)獨(dú)立步行步行訓(xùn)練遵循的原則對(duì)患者進(jìn)行下肢功能的評(píng)估和步態(tài)分析；掌握患者步行基本狀況和存在的問(wèn)題有針對(duì)的訓(xùn)練；對(duì)有可能恢復(fù)較好步行和步態(tài)功能的患者要加強(qiáng)基礎(chǔ)訓(xùn)練，不要過(guò)早行走和使用輔助；對(duì)步行功能預(yù)后不良的患者要強(qiáng)制步行訓(xùn)練，使用必要的輔助。重點(diǎn)注重步行的實(shí)用性（轉(zhuǎn)移、距離、速度）、安全性與穩(wěn)定性練習(xí)；步行訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)（基礎(chǔ)-分解-輔助-獨(dú)立）；訓(xùn)練中注意糾正異常步態(tài)；隨時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方案；基本步行－輔助性步行-治療性步行－功能性步行

日本指南建議在通常的訓(xùn)練中可以使用功能性電刺激以增強(qiáng)下肢肌力、步行能力（推薦強(qiáng)度為Ⅱ級(jí)）；而腦卒中后遺癥期伴有足下垂的患者，也建議使用功能性電刺激，但治療效果保持時(shí)間短（推薦強(qiáng)度為Ⅱ級(jí)）；

為了改善步行能力，特別建議增加下肢的站起-坐下訓(xùn)練和步行訓(xùn)練強(qiáng)度(推薦強(qiáng)度為Ⅰ級(jí)）。國(guó)外指南對(duì)下肢功能訓(xùn)練的推薦國(guó)外指南對(duì)下肢功能訓(xùn)練的推薦

澳大利亞指南推薦在訓(xùn)練中可使用步行節(jié)律的提示、與傳統(tǒng)訓(xùn)練方法結(jié)合的電刺激、任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練、有或無(wú)傳統(tǒng)訓(xùn)練方法相結(jié)合的關(guān)節(jié)位置生物反饋（證據(jù)水平為B）。步行基礎(chǔ)訓(xùn)練六步驟（示范）雙髖伸展控制患髖伸展控制健腿支撐患腿擺動(dòng)患腿支撐健腿擺動(dòng)患腿支撐健腿側(cè)移患腿支撐健腿側(cè)移促進(jìn)髖關(guān)節(jié)伸展和重心轉(zhuǎn)移步行基礎(chǔ)訓(xùn)練抱球走

為了解決患者在行走過(guò)程中頭總是屈曲，眼睛不能直視前方的問(wèn)題，當(dāng)下肢控制能力比較好，且無(wú)本體感覺(jué)障礙的患者，可讓他雙手抱著一個(gè)大球向前走，治療師站在患側(cè)后方，用手幫助患手扶在球上，在患足著地時(shí)注意觀察患腿的控制能力，抱球行走還可以促進(jìn)患側(cè)肩胛的前伸。步行基礎(chǔ)訓(xùn)練向后邁步

向后步態(tài)即倒行可作為膝關(guān)節(jié)屈肌訓(xùn)練的一個(gè)方法，它的運(yùn)動(dòng)順序是屈膝伸髖—足尖著地—足跟著地—患腿持重。對(duì)于沒(méi)有經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的患者往往是先提髖，然后再以伸肌共同運(yùn)動(dòng)模式帶動(dòng)患腿向后退，那樣膝關(guān)節(jié)屈肌沒(méi)有參與此項(xiàng)活動(dòng)是達(dá)不到訓(xùn)練的目的。治療師坐在患側(cè)能移動(dòng)的矮凳上，一手握住患腳于背屈位，另一只手向下壓骨盆，然后使膝關(guān)節(jié)屈曲患腿向后移一小步。向后邁步患者用健手支撐，體會(huì)該動(dòng)作，當(dāng)治療師感覺(jué)此動(dòng)作沒(méi)有阻力時(shí)，要求患者在治療師引導(dǎo)下向后邁一小步，注意動(dòng)作過(guò)程中不能提髖。在連續(xù)向后走時(shí)為利于患腿在伸髖的情況下持重，用健手支撐時(shí)應(yīng)使健手向后移足夠的位置軀干伸直后再向后邁患腿。對(duì)于踝背屈能力較好者，不能忽視踝關(guān)節(jié)跖屈的訓(xùn)練，即在倒行的過(guò)程中不強(qiáng)調(diào)踝關(guān)節(jié)于背屈位，而是要跖屈位腳尖先著地，以此來(lái)增加踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。步行基礎(chǔ)訓(xùn)練幫助軀干旋轉(zhuǎn)促進(jìn)行走幫助患腿擺動(dòng)、屈膝控制促進(jìn)行走（糾正偏癱步態(tài)）過(guò)不同高度障礙物患腿踢球患腿上不同高度樓梯高踏步練習(xí)站立位下的屈膝控制步行基礎(chǔ)訓(xùn)練擺動(dòng)相開(kāi)始時(shí)刺激髖屈肌（糾正偏癱步態(tài)）

當(dāng)患腿向前擺動(dòng)時(shí)由于髖關(guān)節(jié)屈肌不能被及時(shí)被激活，患者試圖提髖或髖關(guān)節(jié)外展以使下肢的直線距離縮短達(dá)到向前擺動(dòng)的目的。這樣就形成了劃圈步態(tài)或典型的偏癱步態(tài)。治療師站在患側(cè)，一只手握住患側(cè)上肢使其前伸至肩關(guān)節(jié)屈曲80°，在患腿啟動(dòng)擺動(dòng)相的那一刻用另一只手快速拍打髖關(guān)節(jié)屈肌直到足跟著地為止。步行基礎(chǔ)訓(xùn)練患側(cè)支撐相的控制抑制下肢伸肌痙攣模式（膝過(guò)伸），改善下肢支撐力量單腿跪位支撐靠墻半蹲控制上下臺(tái)階控制斜板站立晃板雙踝-單踝控制訓(xùn)練步行基礎(chǔ)訓(xùn)練糾正髖屈曲步態(tài)-支撐相開(kāi)始時(shí)刺激髖伸肌

有些患者腿向前擺動(dòng)足跟著地時(shí)髖關(guān)節(jié)就出現(xiàn)屈曲后突，為了避免這種異常模式的發(fā)生，治療師要不失時(shí)機(jī)的刺激髖關(guān)節(jié)伸肌使其克服髖屈曲后突。治療師位于患者的患側(cè)，用一只手先將患側(cè)上肢前伸至肩關(guān)節(jié)屈曲80°。另一只手放在患側(cè)髖伸肌處，當(dāng)患腳著地時(shí)用手快速拍打臀大肌直到髖關(guān)節(jié)伸展后停止拍打步行基礎(chǔ)訓(xùn)練握住患手和患者一起行走

治療師握住患手，鼓勵(lì)患者健腿先向前擺動(dòng)同時(shí)治療師幫助患手?jǐn)[動(dòng)向前根據(jù)患者的能力，可在原地先用健腿向前邁一步，同時(shí)治療師幫助患手向前擺動(dòng)或治療師把患手向前擺動(dòng)鼓勵(lì)健腿同時(shí)擺動(dòng)，然后患手向后，健腿同時(shí)向后邁。治療師握住患手可以避免由于行走用力引起的上肢屈肌痙攣，同時(shí)增加行走的協(xié)調(diào)性。步行基礎(chǔ)訓(xùn)練固定胸椎引導(dǎo)軀干向前

許多患者剛開(kāi)始行走時(shí)，重心不敢前移，軀干向后仰，使下膝向前擺動(dòng)很困難，既使勉強(qiáng)邁出去重心仍不能跟上。治療師站在患側(cè)先協(xié)助其挺胸，一手放在胸骨另一手放在胸處，然后再鼓勵(lì)患者向前走，由于治療師將胸椎固定在伸展位，可使重力線垂直向下利于下肢持重和體重前移。輔助步行訓(xùn)練-助行器的使用輔助步行訓(xùn)練-助行器的使用作為偏癱患者使用助行器就應(yīng)該相當(dāng)慎重，用健手扶住助行器將引起重心過(guò)多地偏向健側(cè)，并加重患側(cè)的回縮。有些患者甚至是身體斜著走，始終位于后邊的患側(cè)幾乎不持重，導(dǎo)致身體對(duì)稱(chēng)性的進(jìn)一步喪失。使用助行器的原則：只有患者在不使用手杖能行走時(shí)才給他手杖。這樣助行器就不會(huì)過(guò)多地影響患側(cè)持重，只是從心理上給患者提供一些安全感。助行順序：雙杠-高WALK架-低助行器-拐杖步行輔助訓(xùn)練-減重平板步行訓(xùn)練減重平板訓(xùn)練是通過(guò)支持帶懸吊減輕人體的部分體重使得下肢負(fù)重減輕，從而使雙下肢可以在步行過(guò)程中完成重心轉(zhuǎn)移，以促進(jìn)腦卒中患者早期步行功能的恢復(fù)。關(guān)于減重平板訓(xùn)練參數(shù)的選擇，Hassid等認(rèn)為減輕15%-30%的體重最能改善雙足單腿支撐期的對(duì)稱(chēng)性。George等分析了近幾年的調(diào)查或研究后認(rèn)為，減輕體重35%-50%的平板訓(xùn)練可增加患側(cè)單腿支撐期，從而改善步態(tài)；而增加平板速度（人體舒適速度的70%-130%），可增加患足足尖離地的動(dòng)能，從而有利于加快平地行走速度和提高擺動(dòng)前期跖屈肌和/或屈髖肌的向前推動(dòng)力。推薦在腦卒中偏癱患者減重平板訓(xùn)練中使用更緊的支持帶。對(duì)于是否使用扶手抓握的問(wèn)題，Chen等認(rèn)為使用扶手抓握可以增加患側(cè)單腿支撐期和改善步態(tài)對(duì)稱(chēng)性。美國(guó)指南、中國(guó)指南推薦輕、中度步行障礙的患者減重平板訓(xùn)練可作為傳統(tǒng)治療的一個(gè)輔助治療方法(推薦強(qiáng)度為Ⅱ

）。倫敦指南則認(rèn)為減重平板訓(xùn)練不應(yīng)該作為常規(guī)訓(xùn)練的一種方法（推薦強(qiáng)度為Ⅰ

），對(duì)于能獨(dú)立行走的患者，在恢復(fù)期可以進(jìn)行減重平板訓(xùn)練（減重<40%)作為傳統(tǒng)訓(xùn)練的一個(gè)輔助訓(xùn)練方法(推薦強(qiáng)度為Ⅱ

）。國(guó)內(nèi)外指南對(duì)減重步行訓(xùn)練-BWSTT推薦日本指南也推薦減重平板訓(xùn)練應(yīng)用于步行障礙的康復(fù)（推薦強(qiáng)度為Ⅲ

），減重平板訓(xùn)練與傳統(tǒng)的步行訓(xùn)練相比較，明顯改善了步行速度和步行能力。渥太華指南推薦：在腦卒中急性期可進(jìn)行減重平板訓(xùn)練，恢復(fù)期則可進(jìn)行單純平板訓(xùn)練或減重平板訓(xùn)練，而在后遺癥期進(jìn)行高速平板訓(xùn)練或平板訓(xùn)練結(jié)合地面步行訓(xùn)練。國(guó)外指南對(duì)減重步行訓(xùn)練-BWSTT推薦步行輔助訓(xùn)練-支具矯正功能強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)改善偏癱患者步行能力的療效觀察15例住院的腦卒中偏癱患者。

大面積腦梗塞11例，腦出血4例（腦CT或MRI證實(shí)）男10例，女5例；平均年齡７０歲

入組情況：高齡體弱，病程均大于3個(gè)月；經(jīng)過(guò)1~2個(gè)月正規(guī)、系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練均沒(méi)能恢復(fù)步行能力者；MMSE評(píng)分＜21分，伴有嚴(yán)重的失語(yǔ)（感覺(jué)性或混合性失語(yǔ)），學(xué)習(xí)能力低下；一側(cè)偏癱下肢Brunnstrom分級(jí)≤3級(jí)，股四頭肌肌力不足3級(jí)，不能站立；吳玉霞，王翔，王彤等，強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)改善偏癱患者步行能力的療效觀察ChineseJournalofRehabilitationMedicine,Aug.2011,Vol.26,No.8治療方法治療前準(zhǔn)備：關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、直立床站立、坐位平衡訓(xùn)練、坐站以及輔助站立訓(xùn)練、患側(cè)下肢單腿支撐訓(xùn)練、功能性電刺激等；強(qiáng)制治療：助行推車(chē)步行訓(xùn)練或減重平板步行

訓(xùn)練；矯形支具或夾板輔助患肢負(fù)重；有心臟問(wèn)題患者治療中心電監(jiān)護(hù)；方法-1助行推車(chē)步行訓(xùn)練：開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)需要兩人輔助進(jìn)行（一人用長(zhǎng)帶負(fù)責(zé)控制患足邁步，另一人負(fù)責(zé)控制患者的髖部，幫助移動(dòng)患者的重心）?；颊吣苷咀〖纯梢蝗溯o助進(jìn)行，但需幫助邁步和控制速度。輔助膝部支撐：手控、支具、夾板等；患者能獨(dú)立使用助行推車(chē)步行時(shí)，改用四腳拐輔助步行。３０－４０分鐘／次，２次／天，共３０天；方法-2:PBWS平板步行訓(xùn)練減去身體重量30%－50％的下肢負(fù)重下平板步行，但也可以根據(jù)患者具體情況選擇減重量，以患者可以邁步為宜。平板以患者能承受的速度開(kāi)始逐漸由慢到快，一般在0.5-2.0km/h的速度范圍內(nèi)。每次訓(xùn)練的時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，一般在15-30分鐘之間，2次/天。開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)需要在治療師指導(dǎo)下矯正異常步態(tài)開(kāi)始時(shí)需2人輔助進(jìn)行患者能主動(dòng)邁步則由一人輔助進(jìn)行控制踝膝髖部結(jié)果（x±s）

BrunnstronADL積分步行能力

下肢分級(jí)Barthel指數(shù)Hoffer分級(jí)（４級(jí)）治療前2.4±0.5*37.7±8.2*1±0*治療后3.8±0.964.4±14.43.2±0.9注：*治療前后比較P＜0.01。

步行輔助訓(xùn)練-FES輔助步行訓(xùn)練FES從19世紀(jì)60年代開(kāi)始用于慢性期偏癱的康復(fù)中。FES在腦卒中恢復(fù)中的首次應(yīng)用是足下垂的矯正。隨后研究者開(kāi)始選擇性的刺激足背屈肌肉，以及其他受累下肢的