醫(yī)療核心制度

醫(yī)療核心制度一、首診負責(zé)制度（一）第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診療、治療、急救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責(zé)。（二）首診醫(yī)師必須具體詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和解決，并認真統(tǒng)計病歷。對診療明確的患者應(yīng)主動治療或提出解決意見；對診療尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。（三）首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清晰，并認真做好交接班統(tǒng)計。（四）對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采用主動方法負責(zé)實施急救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織有關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪伴或安排醫(yī)務(wù)人員陪伴護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。（五）首診醫(yī)師在解決患者，特別是急、危、重患者時，有組織有關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或回絕。二、三級醫(yī)師查房制度（一）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實施主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。（二）科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每七天1-2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實施24小時負責(zé)制，實施早晚查房。（三）對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時解決，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。（四）對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出解決意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診療、治療、解決提出指導(dǎo)意見。（五）查房前要做好充足的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、現(xiàn)在病情、檢查化驗成果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)狀況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的批示。（六）查房內(nèi)容：1.住院醫(yī)師查房，規(guī)定重點巡視急危重、疑難、待診療、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視普通患者；檢查化驗報告單，分析檢查成果，提出進一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行狀況；予以必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食狀況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。2.主治醫(yī)師查房，規(guī)定對所管患者進行系統(tǒng)查房。特別對新入院、急危重、診療未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳說；檢查病歷；理解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果。3.主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審核對新入院、重危患者的診療、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。三、分級護理制度（一）分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，擬定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。（二）醫(yī)院臨床護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。（三）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本指導(dǎo)原則，結(jié)合實際制訂并貫徹醫(yī)院分級護理的規(guī)章制度、護理規(guī)范和工作原則，保障患者安全，提高護理質(zhì)量。（四）擬定患者的護理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為根據(jù)，并根據(jù)患者的狀況變化進行動態(tài)調(diào)節(jié)。含有下列狀況之一的患者，能夠擬定為特級護理：1.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行急救的患者；2.重癥監(jiān)護患者；3.多個復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4.嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者；6.實施持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者；7.其它有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者。含有下列狀況之一的患者，能夠擬定為一級護理：1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4.生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。含有下列狀況之一的患者，能夠擬定為二級護理：1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2.生活部分自理的患者。含有下列狀況之一的患者，能夠擬定為三級護理：1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2.生活完全自理且處在康復(fù)期的患者。（五）對特級護理患者的護理涉及下列要點：1.嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2.根據(jù)醫(yī)囑，對的實施治療、給藥方法；3.根據(jù)醫(yī)囑，精確測量出入量；4.根據(jù)患者病情，對的實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全方法；5.保持患者的舒適和功效體位；6.實施床旁交接班。（六）對一級護理患者的護理涉及下列要點：1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，對的實施治療、給藥方法；4.根據(jù)患者病情，對的實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全方法；5.提供護理有關(guān)的健康指導(dǎo)。（七）對二級護理患者的護理涉及下列要點：1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，對的實施治療、給藥方法；4.根據(jù)患者病情，對的實施護理方法和安全方法；5.提供護理有關(guān)的健康指導(dǎo)。（八）對三級護理患者的護理涉及下列要點：1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，對的實施治療、給藥方法；4.提供護理有關(guān)的健康指導(dǎo)。四、術(shù)前討論制度（一）對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。（二）術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)全部醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責(zé)任護士必須參加。（三）討論內(nèi)容涉及：診療及其根據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其防止方法；與否推行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責(zé)談話簽字）；醫(yī)學(xué)專用方式的選擇，手術(shù)室的配合規(guī)定；術(shù)后注意事項，患者思想狀況與規(guī)定等；檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完畢狀況。討論狀況記入病歷。（四）對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需有關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請醫(yī)學(xué)專用科及有關(guān)科室人員會診，并做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備。五、疑難危重病例討論制度（一）凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診療、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。（二）會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診療，提出治療方案。（三）主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整頓完善，寫出病歷摘要，做好講話準(zhǔn)備。（四）主管醫(yī)師應(yīng)作好書面統(tǒng)計，并將討論成果統(tǒng)計于疑難病例討論統(tǒng)計本。統(tǒng)計內(nèi)容涉及：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員講話、討論意見等，擬定性或結(jié)論性意見統(tǒng)計于病程統(tǒng)計中。六、死亡病例討論制度（一）病人死亡后，必須在死亡后一周內(nèi)進行死亡病例討論。（二）涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必需在6小時內(nèi)完畢死亡病例討論。須尸檢的病例，待病理報告后進行，但不遲于2周。（三）參加死亡病例討論的人員由科室負責(zé)人根據(jù)狀況決定。（四）死亡病例討論程序：1.討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完畢死亡統(tǒng)計。2.討論時經(jīng)治醫(yī)師報告病情摘要、治療通過、死亡因素。3.討論內(nèi)容應(yīng)涉及：（1）診療；（2）治療；（3）死亡因素；（4）應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)。（六）死亡討論統(tǒng)計：1.各科建立專用死亡討論統(tǒng)計本，在進行死亡病例討論時，指定人員在死亡討論統(tǒng)計本上按規(guī)定進行統(tǒng)計。2.死亡討論統(tǒng)計本應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)主管院長或醫(yī)務(wù)科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。3.經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論講話內(nèi)容進行綜合整頓，經(jīng)科主任或主持人審視簽字后，附在病歷上。七、危重病人急救制度（一）制訂醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者急救技術(shù)規(guī)范，并建立定時培訓(xùn)考核制度。（二）對危重患者應(yīng)主動進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責(zé)，非正常上班時間或特殊狀況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責(zé)，重大急救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政（務(wù)）科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。（三）主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家眷（或隨從人員）進行溝通，口頭（急救時）或書面告知病危并簽字。（四）在急救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行急救規(guī)程和預(yù)案，確保急救工作及時、快速、精確、無誤。醫(yī)護人員要親密配合，口頭醫(yī)囑規(guī)定精確、清晰，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在急救過程中要作到邊急救邊統(tǒng)計，統(tǒng)計時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時統(tǒng)計的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在急救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以闡明。（五）急救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實施"五定",即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定時消毒滅菌、定時檢查維修。八、手術(shù)分級及分類管理與審批制度（一）手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的規(guī)定，把手術(shù)分為四類：1.四類手術(shù)：手術(shù)過程簡樸，手術(shù)技術(shù)難度低的普普通見小手術(shù)。2.三類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的多個中檔手術(shù)；3.二類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的多個重大手術(shù)；4.一類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的多個手術(shù)。（二）手術(shù)醫(yī)師分級全部手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其獲得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其對應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。1.住院醫(yī)師2.主治醫(yī)師3.副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。4.主任醫(yī)師（三）各級醫(yī)師手術(shù)范疇1.住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并純熟掌握四類手術(shù)。2.主治醫(yī)師：純熟掌握三、四類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展二類手術(shù)。3.低年資副主任醫(yī)師：純熟掌握二、三、四類手術(shù)，在上級醫(yī)師參加指導(dǎo)下，逐步開展一類手術(shù)。4.高年資副主任醫(yī)師：純熟完畢二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展一類手術(shù)。亦可根據(jù)實際狀況單獨完畢部分一類手術(shù)、開展新的手術(shù)。5.主任醫(yī)師：純熟完畢各類手術(shù)，特別是完畢開展新的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。（四）術(shù)審批權(quán)限1.正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。2.特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)政（務(wù)）科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急狀況下，為急救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機立斷，爭分奪秒，主動急救，并及時向上級醫(yī)師和總值班報告，不得延誤急救時機。（1）手術(shù)可能造成毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；（3）高風(fēng)險手術(shù)；（4）本單位新開展的手術(shù)；（5）無主患者、可能引發(fā)或涉及司法糾紛的手術(shù)；（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等（7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)。九、核對制度（一）臨床科室1.開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)核對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2.執(zhí)行醫(yī)囑時要進行"三查七對":操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、使用方法、濃度。3.清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合規(guī)定，不得使用。4.給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要通過重復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多個藥品時，要注意配伍禁忌。5.輸血時要嚴(yán)格三查八對制度（見護理核心制度——六、核對制度）確保輸血安全。（二）手術(shù)室1.接患者時，要核對科別、床號、姓名、年紀(jì)、住院號、性別、診療、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。2.手術(shù)前，必須核對姓名、診療、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥品過敏實驗成果、醫(yī)學(xué)專用辦法及醫(yī)學(xué)專用用藥。3.凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點全部敷料和器械數(shù)。4.手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢查送檢。（三）藥房1.配方時，核對處方的內(nèi)容、藥品劑量、配伍禁忌。2.發(fā)藥時，核對藥名、規(guī)格、劑量、使用方法與處方內(nèi)容與否相符；核對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容與否相符；核對藥品有無變質(zhì)，與否超出使用期；核對姓名、年紀(jì)，并交代使用方法及注意事項。（四）血庫1.血型鑒定和交叉配血實驗，兩人工作時要"雙查雙簽",一人工作時要重做一次。2.發(fā)血時，要與取血人共同核對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血實驗成果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。（五）檢查科1.采用標(biāo)本時，要核對科別、床號、姓名、檢查目的。2.收集標(biāo)本時，核對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3.檢查時，核對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本與否相符。4.檢查后，核對目的、成果。5.發(fā)報告時，核對科別、病房。（六）病理科1.收集標(biāo)本時，核對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。2.制片時，核對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3.診療時，核對編號、標(biāo)本種類、臨床診療、病理診療。4.發(fā)報告時，核對單位。（七）放射線科1.檢查時，核對科別、病房、姓名、年紀(jì)、片號、部位、目的。2.治療時，核對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3.發(fā)報告時，核對科別、病房。（八）理療科及針灸室1.多個治療時，核對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2.低頻治療時，并核對極性、電流量、次數(shù)。3.高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4.針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。（九）（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）1.檢查時，核對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2.診療時，核對姓名、編號、臨床診療、檢查成果。3.發(fā)報告時核對科別、病房。其它科室亦應(yīng)根據(jù)上述規(guī)定，制訂本科室工作的核對制度。十、病歷書寫與管理制度（一）建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院"四級"病歷質(zhì)量控制體系并定時開展工作。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1.一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長構(gòu)成。負責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2.二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員構(gòu)成，負責(zé)對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目的考核內(nèi)容，進行量化管理。3.三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師構(gòu)成，負責(zé)對歸檔病歷的檢查。4.四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及重要業(yè)務(wù)管理部門負責(zé)人構(gòu)成。每季度最少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。（二）貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕190號）、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕193號）及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項規(guī)定，重視對新分派、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。（三）加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1.病歷中的初次病程統(tǒng)計、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)統(tǒng)計、術(shù)后（產(chǎn)后）統(tǒng)計、重要急救統(tǒng)計、特殊有創(chuàng)檢查、醫(yī)學(xué)專用前談話、輸血前談話、出院診療證明等重要統(tǒng)計內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)統(tǒng)計應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。2.平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫初次病程統(tǒng)計和解決醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并解決患者，住院病歷和初次病程統(tǒng)計原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完畢，因急救患者未能及時完畢的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在急救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。3.新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房統(tǒng)計，普通患者每七天應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房統(tǒng)計，并加以注明。4.重危患者的病程統(tǒng)計每天最少1次，病情發(fā)生變化時，隨時統(tǒng)計，統(tǒng)計時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，最少2天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。對病情穩(wěn)定患者最少3天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，最少5天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。5.多個化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文獻，如作為診療和治療根據(jù)，應(yīng)將有關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時將治療文獻附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診療或治療根據(jù)時，應(yīng)請本院有關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。（四）出院病歷普通應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超出1周，并及時報病案室登記備案。（五）加強病歷安全保管，避免損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復(fù)印。（六）根據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行方法》的規(guī)定與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。十一、值班與交接班制度（一）病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為獲得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進行醫(yī)療工作。（二）病區(qū)均實施24小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)時接班，聽取交班醫(yī)師有關(guān)值班狀況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。（三）對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和全部應(yīng)解決事項，向接班醫(yī)師交待清晰，雙方進行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。（四）值班醫(yī)師負責(zé)病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時狀況的解決，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療方法的統(tǒng)計。一線值班人員在診療活動中碰到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)解決。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導(dǎo)解決。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同解決的特殊問題時，主管醫(yī)師必須主動配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務(wù)）科。（五）一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得私自離開工作崗位，碰到需要解決的狀況時應(yīng)立刻前往診治。如有急診急救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士闡明去向及聯(lián)系辦法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應(yīng)立刻前往。（六）值班醫(yī)師不能"一崗雙責(zé)",如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診解決事項時，應(yīng)由備班進行及時解決。（七）每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者狀況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者狀況及尚待解決的問題。十二、臨床用血管理制度根據(jù)《中華人民共和國獻血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理方法》，特制訂臨床用血審核制度。（一）血液資源必須加以保護、合理應(yīng)用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。（二）臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，對的應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，涉及成分輸血和自體輸血等。（三）輸血科負責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施，確保貯血、配血和其它科學(xué)、合理用血方法的執(zhí)行。（四）輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。（五）臨床輸血一次用血、備血量超出毫升時要推行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)部同意（急診用血除外）。急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上規(guī)定補辦手續(xù)。（六）決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家眷闡明輸同種異體血的不良反映和經(jīng)血傳輸疾病的可能性，征得患者或家眷的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家眷簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)務(wù)部或片區(qū)院長同意備案并記入病歷。危重急救患者緊急狀況下需要用血時，時間內(nèi)報醫(yī)部處審批，時間外報總值班，必須由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)部或總值班簽名，醫(yī)務(wù)部及總值班備案。（七）配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科（血庫）取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、血液使用期及配血實驗成果，以及保存血的外觀等，精確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。（八）輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色與否正常。精確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年紀(jì)、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合原則的輸血器進行輸血。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免激烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥品，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。持續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。（九）疑為溶血性或細菌污染性輸血反映，應(yīng)立刻停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在主動治療急救的同時，做下列核對檢查：1.核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血實驗統(tǒng)計；2.核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血實驗（涉及鹽水相和非鹽水相實驗）；3.立刻抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；4.立刻抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白實驗并檢測有關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進一步鑒定；5.如懷疑細菌污染性輸血反映，抽取血袋中血液做細菌學(xué)檢查；6.盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；7.必要時，溶血反映發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量。（十）輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反映的應(yīng)立刻告知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反映回報單，并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)部備案。（十一）輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血統(tǒng)計單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科最少保存一天。十三、會診制度（一）醫(yī)療會診涉及：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。（二）急診會診能夠電話或書面形式告知有關(guān)科室，有關(guān)科室在接到會診告知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在訂立會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。（三）科內(nèi)會診原則上應(yīng)每七天舉辦一次，全科人員參加。重要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或含有科研教學(xué)價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治狀況以及規(guī)定會診的目的。通過廣泛討論，明確診療治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。（四）科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范疇，需要其它?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診規(guī)定和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪伴，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診統(tǒng)計。（五）全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政（務(wù)）科同意或由醫(yī)政（務(wù)）科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政（務(wù)）科，由其告知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)政（務(wù)）科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)政（務(wù)）科長原則上應(yīng)當(dāng)參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診統(tǒng)計，并將會診意見摘要記入病程統(tǒng)計。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學(xué)術(shù)性、回想性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉辦≥2次，由醫(yī)政（務(wù)）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會組員和有關(guān)科室人員。（六）院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。十四、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度（一）新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)后方可實施。（二）實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論根據(jù)和具體實施細則、成果及風(fēng)險預(yù)測及對策，科主任審視并簽字同意后報醫(yī)政（務(wù)）科。（三）醫(yī)政（務(wù)）科組織學(xué)術(shù)委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長同意后方可開展實施。（四）新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者訂立對應(yīng)合同書，并應(yīng)推行對應(yīng)告知義務(wù)。（五）新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)政（務(wù)）科負責(zé)組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的某些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由對應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完畢。（六）新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完畢一定例數(shù)后，科室負責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)政（務(wù)）科提交總結(jié)報告，醫(yī)政（務(wù)）科召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的與否在臨床全方面開展。（七）科室主任應(yīng)直接參加新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實施工作，親密關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的多個意外狀況，主動妥善解決，做好統(tǒng)計。十五、醫(yī)患溝通制度（一）醫(yī)患溝通的時間1.院前溝通：門診醫(yī)師在接診患者時，應(yīng)根據(jù)患者的既往史、現(xiàn)病史、體檢、輔助檢查等對疾病作出初步診療，并征求患者的意見，爭取患者對多個醫(yī)療處置的理解。必要時，應(yīng)將溝通內(nèi)容統(tǒng)計在門診病志上。2.入院時溝通：病房接診醫(yī)師在接受患者入院時，應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢核對疾病作出診療，在入院后2小時內(nèi)即與患者或家眷進行疾病溝通。3.入院后溝通：醫(yī)護人員在患者入院2天內(nèi)必須與患者進行溝通。醫(yī)護人員應(yīng)向患者或家眷介紹疾病診療、治療方法以及下一步治療方案等。4.住院期間溝通：內(nèi)容涉及患者病情變化時的隨時溝通；有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險處置前的溝通；變更治療方案時的溝通；貴重藥品及醫(yī)保目錄外的診療項目或藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費且影響患者治療或急危重癥患者及時溝通等。5.出院時溝通：患者出院時，醫(yī)護人員應(yīng)向患者或家眷明確闡明患者在院時的診療狀況、出院醫(yī)矚及出院后注意事項以及與否認期隨診等內(nèi)容。（二）醫(yī)患溝通的內(nèi)容1.診療方案的溝通：（1）既往史、現(xiàn)病史；（2）體格檢查；（3）輔助檢查；（4）初步診療、擬定診療；（5）診療根據(jù)；（6）鑒別診療；（7）擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并闡明利弊以供選擇；（8）早期預(yù)后判斷等。2.診療過程的溝通：醫(yī)護人員應(yīng)向患者或家眷介紹疾病診療狀況、重要治療方法、檢查的目的及成果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引發(fā)的嚴(yán)重后果、藥品不良反映、醫(yī)療藥費狀況等，并聽取患者或家眷的意見，回答下列問題，增強患者和家眷對疾病治療的信心。3.機體狀態(tài)綜合評定：根據(jù)患者的性別、年紀(jì)、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)重程度以及與否患多個疾病等狀況，對患者機體狀態(tài)進行綜合評定，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。（三）溝通方式及地點患者住院期間，責(zé)任醫(yī)師和分管護士必須對患者的診療、治療、檢查目的及成果、某些治療可能引發(fā)的嚴(yán)重后果、藥品不良反映、醫(yī)療費用等狀況進行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程統(tǒng)計、護理統(tǒng)計上。1.床旁溝通：初次溝通是在責(zé)任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時將病情、初步診療、治療方案、進一步診查方案等與患者或家眷進行溝通交流，并將溝通狀況統(tǒng)計在初次病程錄上。護士在患者入院2小時內(nèi)，向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并記在護理統(tǒng)計上。2.分級溝通：溝通時根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后的好差，由不同級別的醫(yī)護人員溝通。如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點溝通。對于普通疾病患者，應(yīng)由住院醫(yī)師在查房時與患者或家眷進行溝通；對于疑難、危重患者，由科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護士共同與家眷進行溝通；對治療風(fēng)險較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由科主任提出，院長會診，由科主任共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家眷闡明，征得患者或家眷的同意，在溝通統(tǒng)計中請患者或家眷簽字確認。在必要時可將患者病情報辦公室，組織有關(guān)人員與患者或家眷進行溝通和律師見證，簽定醫(yī)療合同書。3.集中溝通：對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護士長、住院醫(yī)師、護士等共同召集患者及家眷，集中進行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、防止及診治過程中可能出現(xiàn)的狀況等，回答患者及家眷的提問。4.出院訪視溝通：對已出院的患者，醫(yī)護人員采用電話訪視或登門拜訪的方式進行溝通。理解病人出院后的恢復(fù)狀況和對出院后用藥、休息等狀況的康復(fù)指導(dǎo)，延伸關(guān)心服務(wù)。（四）醫(yī)患溝通的辦法1.溝通辦法：防止為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的病人，應(yīng)立刻將其作為重點溝通對象。在交班時將可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內(nèi)容進行交班，使下一班醫(yī)護人員做到心中有數(shù)。變換溝通者：如責(zé)任醫(yī)師與患者或家眷溝通有困難或有障礙時，應(yīng)另換其它醫(yī)務(wù)人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。書面溝通：