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英德市階梯氣量用氣人口申報表（*為必填項）

*申請日期：

年

月

日申請信息*申報人□戶主名

□產(chǎn)權人名*客戶編號*用氣地址區(qū)

路

街

巷

號

房樓盤名稱*移動電話電子郵箱Email家庭電話郵寄地址郵政編碼*申報類型(請在相應□里打√)□一戶

表?？側丝跀?shù)：

。*是否出租屋□是

□否*是否首次申報□是

□否*提交材料(請在相應□里打√)□1.戶口簿

□2.身份證

□3.居住證

□4.繳費通知單/發(fā)票□5.其他有效證明*用氣人資料序號姓名與產(chǎn)權人關系證件號碼123456受托人信息姓名證件類型移動電話證件號碼備注*茲聲明本人所提供以上資料屬實，所填內(nèi)容真實；如遇用氣人口發(fā)生增減，本人承諾及時主動到管道燃氣經(jīng)營企業(yè)辦理復核手續(xù)。

申報人/受托人簽字（蓋章）：管道燃氣經(jīng)營企業(yè)受理人員簽名(章)：《居民管道燃氣供用氣合同》編號：

年

月

日備注：1.申報用氣人口應提交以下材料：（1）完整填寫該表；（2）當期或歷史燃氣費發(fā)票，或繳費通知單；（3）本市籍人員提交戶口簿或身份證的原件及復印件；（4）外市籍人員提交居住證的原件及復印件；（5）未滿16周歲或者已滿60周歲，來清遠投靠子女（或直系親屬）、在本市全日制教育機構學習等沒有申領居住證的外市籍人員，在本市居住1年以上（含1年）時提交有效證明的原件及復印件；（6）委托辦理的需另附授權委托書。2.每個

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