意外死亡保險(xiǎn)表格填寫范本

意外死亡保險(xiǎn)表格填寫范本意外死亡保險(xiǎn)表格填寫范本一、個(gè)人信息：1.姓名：______________________________________________________2.性別：男/女3.出生日期：年____月____日4.身份證號(hào)碼：_______________________________________________5.聯(lián)系電話：_________________________________________________6.電子郵件：_________________________________________________7.家庭住址：_________________________________________________8.職業(yè)：____________________________________________________二、被保險(xiǎn)人信息：1.姓名：______________________________________________________2.性別：男/女3.出生日期：年____月____日4.身份證號(hào)碼：_______________________________________________5.與投保人關(guān)系：_____________________________________________6.聯(lián)系電話：_________________________________________________7.電子郵件：_________________________________________________8.家庭住址：_________________________________________________9.職業(yè)：____________________________________________________三、保險(xiǎn)計(jì)劃選擇：1.保險(xiǎn)期限：____年2.保險(xiǎn)金額：______元3.保險(xiǎn)費(fèi)用：______元/年四、受益人信息：1.受益人姓名：______________________________________________2.受益人與被保險(xiǎn)人關(guān)系：_____________________________________3.聯(lián)系電話：_________________________________________________4.電子郵件：_________________________________________________5.家庭住址：_________________________________________________6.受益順序：如有多位受益人，請(qǐng)按照順序填寫其姓名和與被保險(xiǎn)人的關(guān)系。五、健康狀況：1.是否有過嚴(yán)重疾病或手術(shù)史？是/否如果是，請(qǐng)簡(jiǎn)要描述并提供相關(guān)醫(yī)療記錄。2.是否有吸煙或飲酒習(xí)慣？是/否如果是，請(qǐng)注明每天吸煙或飲酒的數(shù)量。3.是否參與危險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)或職業(yè)？是/否如果是，請(qǐng)注明具體項(xiàng)目或職業(yè)。六、補(bǔ)充信息：請(qǐng)附上以下文件的復(fù)印件（如適用）：1.身份證復(fù)印件2.健康證明或體檢報(bào)告3.相關(guān)醫(yī)療記錄4.其他與保險(xiǎn)申請(qǐng)相關(guān)的文件七、聲明與授權(quán)：本人在此聲明所提供的信息真實(shí)、準(zhǔn)確，并對(duì)填寫內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有任何虛假陳述或隱瞞重要事實(shí)，保險(xiǎn)公司有權(quán)拒絕承?；蚪獬ｋU(xiǎn)合同。本人同意保險(xiǎn)公司通過電話、短信、電子郵件等方式聯(lián)系我，提供相關(guān)保險(xiǎn)服務(wù)信息。本人同意保險(xiǎn)公司對(duì)所提供的信息進(jìn)行核實(shí)，并授權(quán)保險(xiǎn)公司查詢相關(guān)信息，包括但不限于醫(yī)療記錄、體檢報(bào)告等。本人同意保險(xiǎn)公司將所提供的個(gè)人信息用于保險(xiǎn)業(yè)務(wù)辦理、核保、理賠等必要用途，并保證保險(xiǎn)公司在合法范圍內(nèi)使用個(gè)人信息。八、申請(qǐng)人簽名：_____________________________________________日期：年____月____日被保險(xiǎn)人簽名：_____________________________________________日期：年____月____日受益人簽名：_____________