玻纖樁和樹脂核聯(lián)合氧化鋯全瓷冠在殘冠殘根修復(fù)中的應(yīng)用

玻纖樁和樹脂核聯(lián)合氧化鋯全瓷冠在殘冠殘根修復(fù)中的應(yīng)用

常見的修復(fù)方法是用金屬樁核心一起制作金屬烤瓷冠，但也有缺點。例如，金屬樁的彈性模量很高，很容易折斷根，金屬烤瓷冠的透光性差，這影響了美學(xué)。玻璃纖維樁和氧化鋯瓷具有良好的生物相容性、美學(xué)性和適宜的機械力學(xué)性能等優(yōu)點,近幾年越來越多地被應(yīng)用于臨床。本科將玻璃纖維樁樹脂核聯(lián)合氧化鋯全瓷冠應(yīng)用于殘冠殘根的保存治療,達(dá)到了無金屬修復(fù)的要求,效果良好。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例選擇標(biāo)準(zhǔn)2009年1月至2010年7月本科門診以玻璃纖維樁樹脂核聯(lián)合氧化鋯全瓷冠修復(fù)殘冠殘根病例48例,共65顆牙,平均年齡38.6(19～65)歲,男性23例,女性25例。前牙26顆(其中作為橋基牙的有7顆),后牙39顆(其中作為橋基牙的有15顆);診斷為殘根18顆,殘冠47顆。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)過完善根管治療的磨牙殘冠和前牙、前磨牙殘冠或殘根,且殘冠的最嚴(yán)重缺損面不低于牙齦,磨牙殘冠至少有1/3剩余牙冠;殘根的根面均于牙齦上至少2mm,若牙齦增生,則應(yīng)先行牙齦切除和成形術(shù);殘冠殘根無松動,無牙周袋,無明顯牙齦炎癥。1.2方法1.2.1樁道的預(yù)備和充填根據(jù)牙根粗細(xì)的不同,用相應(yīng)規(guī)格的根管預(yù)備引導(dǎo)鉆和樁道預(yù)備鉆進(jìn)行樁道預(yù)備;先用擴孔鉆去除根管內(nèi)相應(yīng)深度的牙膠、糊劑等充填物,保留至少4～5mm的充填物以確保良好的根尖封閉;再用與纖維樁直徑相匹配的樁道預(yù)備用麻花鉆預(yù)備根管。1.2.2硅烷化纖維素樁的制備首先試合玻璃纖維樁:POPO纖維樁(北京實德隆),FRCPostecPlus(Ivoclar-Vivadent,列支敦士登),再用32%磷酸液處理纖維樁60s后,清洗、吹干;最后涂Monobond-S(Ivoclar-Vivadent,列支敦士登)60s后吹干,使纖維樁表面硅烷化,備用。用液狀自酸蝕自固化粘接劑MultilinkNPrimerA+B液(Ivoclar-Vivadent,列支敦士登)涂根管及根面或髓室壁,用氣槍輕輕吹均勻,15s后,再用紙尖吸干根管內(nèi)多余粘接劑;以雙重固化樹脂粘接劑MultilinkN(Ivoclar-Vivadent,列支敦士登),注于玻璃纖維樁表面,迅速插入已預(yù)備的根管內(nèi),放置合適的位置后輕輕加壓,然后光照30s。注射雙固化樹脂核材料MultiCoreFlow(Ivoclar-Vivadent,列支敦士登)于纖維樁周圍和牙根斷面或髓室內(nèi),以形成樹脂核。光照60s后,用金剛砂車針切割過長的纖維樁并修除多余的樹脂。1.2.3殘根的預(yù)備基牙預(yù)備標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn),主要要求:1.0mm寬的凹圓形肩臺,邊緣無銳邊;軸面至少磨除1.5mm,且有6°～10°的內(nèi)聚角;切端至少磨除1.5mm,合面至少磨除1.5～2mm。殘根預(yù)備時所完成邊緣線位于樹脂牙組織交界面下2mm以上,以確保有合適的牙體組織頸圈(ferrule)。臨時冠以非酚類粘接劑粘接。實驗室完成氧化鋯全瓷冠后,在基牙上試戴,檢查顏色、邊緣、鄰接和咬合等合適后,以雙重固化型樹脂粘接劑或聚羧酸鋅水門汀粘接完成。1.3氧化鋯全瓷冠的檢測手段,主要有以下修復(fù)完成6個月至2年,對48例臨床病例進(jìn)行隨訪、檢查和評估。評價標(biāo)準(zhǔn):①氧化鋯全瓷冠的完整性,有沒有脫落、折斷、開裂和崩瓷;②用牙科探針和口鏡檢查氧化鋯全瓷冠邊緣的適合性,是否有縫隙,邊緣是否有繼發(fā)齲;③纖維樁和樹脂核有沒有折斷,松動,脫落;④牙齦有無炎性反應(yīng)及萎縮;⑤X線攝片檢查:牙根有無水平和縱向折斷,纖維樁有無折斷,有無牙周和根尖的陰影,牙頸部有無繼發(fā)齲。2氧化鋯全瓷冠的修復(fù)和重建3顆殘根修復(fù)后纖維樁脫落,失敗率為4.62%。其中1顆上頜側(cè)切牙殘根在準(zhǔn)備試戴氧化鋯冠,用去冠器去除臨時冠時纖維樁連同樹脂核脫落,隨后重新預(yù)備根管后再粘纖維樁,并在形成樹脂核同時粘接原已完成的氧化鋯全冠。另1顆上頜第1前磨牙殘根單冠修復(fù),在完成后3周纖維樁脫落,經(jīng)重新根管預(yù)備并增加1根纖維樁后再無脫落。還有1顆上頜第2前磨牙殘根單冠修復(fù),在完成后2.5個月纖維樁脫落,因患者堅決要求用鑄造金屬樁而放棄了纖維樁治療。其余患者(包括2例失敗而重新治療的病例)修復(fù)完成6個月至2年,氧化鋯全瓷冠保持完整性,邊緣密合,纖維樁無脫落、折斷,牙齦正常或輕微炎癥;X線攝片檢查:牙根無水平和縱向折斷,纖維樁無折斷,無牙周和根尖的陰影,牙頸部無繼發(fā)齲。殘冠修復(fù)典型病例治療前后對比觀察見圖1。3纖維樁修復(fù)失敗類型及修復(fù)效果在殘根殘冠的保存修用中常用成品金屬樁或鑄造樁核,以提供最終修復(fù)體的固位、支持,但金屬類樁彈性模量比牙本質(zhì)大,修復(fù)后容易發(fā)生根折,而且金屬易產(chǎn)生電解腐蝕。近年來開始應(yīng)用的玻璃纖維樁,其彈性模量與牙本質(zhì)接近,可以產(chǎn)生和牙本質(zhì)近似的形變,從而保護(hù)牙體組織,降低根折率;而且纖維樁修復(fù)后的根管治療如失敗,較容易進(jìn)行2次根管治療;纖維樁避免了金屬樁修復(fù)后因電化學(xué)腐蝕等原因?qū)е碌男迯?fù)體周圍牙體組織的著色或變色;玻璃纖維樁的顏色與天然牙接近,滿足了美觀的要求。近年來,臨床上各種全瓷冠和橋的修復(fù)在增加。尤其是新的高強度氧化鋯瓷材料被成功地應(yīng)用臨床后,后牙冠、橋修復(fù)越來越多。文獻(xiàn)報道,將38例氧化鋯烤瓷后牙固定修復(fù)與38例對照組(金屬烤瓷后牙固定修復(fù)體)進(jìn)行3年的跟蹤研究,結(jié)果顯示氧化鋯烤瓷修復(fù)體與金屬烤瓷修復(fù)體有著同樣的保存率,臨床觀察齦邊緣的精密度,兩者亦無統(tǒng)計學(xué)差異。因此,該作者認(rèn)為高強度的氧化鋯具有替代金屬作為后牙修復(fù)體的潛能,但目前對其臨床應(yīng)用研究報道較少。本組病例48例,共65顆殘冠或殘根牙,在經(jīng)過完善的根管治療后,由于應(yīng)用了玻璃纖維樁及樹脂核,增強了氧化鋯冠基牙的抗折強度和固位形,所以本組病例中,特別是其中22顆牙還被用作牙列缺損修復(fù)的橋基牙,均未發(fā)現(xiàn)基牙折斷和修復(fù)體松動、脫落等現(xiàn)象。纖維樁修復(fù)的失敗類型主要為黏結(jié)失敗。本組病例中的3例失敗病例,其原因均為纖維樁從牙根管中直接脫落,與文獻(xiàn)報道一致。所以纖維樁修復(fù)的成功關(guān)鍵在于纖維樁與黏結(jié)材料之間以及黏結(jié)材料與根管和髓室壁牙本質(zhì)之間能否形成牢固的黏結(jié)。文獻(xiàn)報道樹脂水門汀粘結(jié)纖維樁的微滲漏值顯著低于玻璃離子或磷酸鋅粘結(jié)纖維樁,同時由于牙本質(zhì)、樹脂水門汀、纖維樁的彈性模量接近,可以形成一個整體,被稱為“牙本質(zhì)-樹脂水門汀-纖維樁復(fù)合體”。本組病例選擇自酸蝕雙固化樹脂水門汀粘結(jié)纖維樁,操作方便,粘接效果好,光照使根管頸部的樹脂發(fā)生快速的聚合,光線無法到達(dá)部位的樹脂則發(fā)生化學(xué)固化。采用液狀自酸蝕粘接劑,可避免常規(guī)酸蝕劑需水沖洗的繁瑣,以及遇不規(guī)則根管和髓室壁時難以徹底沖洗,易殘留酸的缺點;用雙固化樹脂核材料MultiCoreFlow,在形成樹脂核的同時,具有粘接纖維樁和殘留髓室壁牙體組織的作用,提高了殘冠修復(fù)時的抗折強度和固位強度。根據(jù)我們的經(jīng)驗,1個磨牙若有2個較粗的根管,可應(yīng)用2根纖維樁;上頜第1磨牙腭側(cè)根管一般較粗,故應(yīng)選擇較粗的纖維樁;前磨牙常為扁根,若為殘根修復(fù)則應(yīng)頰舌側(cè)各用1根纖維樁,可以增強纖維樁的抗脫落性能和抗折強度。本組病例中,1顆上頜第1前磨牙殘根單冠修復(fù),在完成后3周纖維樁脫落,該病例最初只用了1根纖維樁,粘接力不足,故失敗。我們再次修復(fù)時,重新根管預(yù)備并于頰舌側(cè)各用1根纖維樁,增強了纖維樁的抗脫落性能,故未再脫落。另外,國內(nèi)外學(xué)者研究認(rèn)為殘根的頸圈效應(yīng)(ferruleeffect)對修復(fù)體抗折強度具有重要作用。Tan等經(jīng)離體牙實驗后報告認(rèn)為,沒有完整頸圈的修復(fù)體較具有2mm高度完整頸圈的修復(fù)體抗折性能差。2009年聶二民等的離體牙實驗結(jié)論為,牙體剩余量為2mm時,石英纖維樁冠修復(fù)體抗折強度與對照組無明顯差異,可認(rèn)為2mm是非金屬樁箍效應(yīng)的臨界值。我們在本組病例的選擇時全部殘根的根面均位于牙齦上2mm,且殘根預(yù)備時所完成邊緣線應(yīng)位于樹脂牙組織交界面下2mm以上,保留完整的牙體組織頸圈,提高了纖維樁的抗折強度和固位強度。但是,在殘冠的選擇和處理中,我們認(rèn)為由于殘冠較殘根在總體上保留有更多的牙體組織,所以本組病例在殘冠修復(fù)時,不要求有完整的2mm以上的牙體組織頸圈,允許有1個牙面的頸圈高度小于2mm,臨床實踐證明這仍然是合適的。分析3例失敗病例,其特點:一是均為殘根,即牙體組織缺損嚴(yán)重,相反在選擇病例時要求磨牙殘冠至少有1/3剩余牙冠,故沒有磨牙殘冠的失敗病例,說明剩余牙體組織量將直