神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)重點(diǎn)

神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)重點(diǎn)讀書筆記參考文獻(xiàn)───中國(guó)護(hù)理雜志主要內(nèi)容一、意識(shí)障礙的監(jiān)護(hù)二、瞳孔的動(dòng)態(tài)變化三、顱內(nèi)壓的監(jiān)護(hù)四、監(jiān)護(hù)措施一、意識(shí)障礙的監(jiān)護(hù)定向力感知力思維情感行為記憶力自身刺激應(yīng)答反應(yīng)能力外界刺激高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)意識(shí)？嗜睡意識(shí)模糊譫妄狀態(tài)大腦皮質(zhì)

皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙昏迷昏睡

意識(shí)障礙？

意識(shí)評(píng)定分值越低病情越嚴(yán)重，8分以上恢復(fù)機(jī)會(huì)較大昏睡模糊輕度昏迷中度昏迷深度昏迷

嗜睡病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能正確回答問題和做出各種反應(yīng)，刺激停止后很快又入睡病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，雖經(jīng)壓迫神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)烈刺激可被喚醒，但很快又入睡，醒時(shí)答話含糊意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)，角膜反射、瞳孔光反射、眼球運(yùn)動(dòng)和吞咽反射可存在病人能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙對(duì)周圍事物和刺激均無反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激可有防御反應(yīng)，角膜發(fā)射減弱、瞳孔對(duì)光反射遲鈍、無眼球運(yùn)動(dòng)意識(shí)完全喪失，全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激均無反應(yīng)，深淺反射均消失意識(shí)障礙二、瞳孔的動(dòng)態(tài)變化

瞳孔指虹膜中間的一個(gè)可以收縮的開孔，是光線進(jìn)入眼內(nèi)的門戶。

在亮光處縮小，在暗光處散大。瞳孔括約肌主管瞳孔的縮小，受動(dòng)眼神經(jīng)中的副交感神經(jīng)支配；瞳孔開大肌，主管瞳孔的開大，受交感神經(jīng)支配。定義工作原理

瞳孔瞳孔改變是觀察顱內(nèi)壓增高的重點(diǎn)項(xiàng)目1.直接觀察：瞳孔的大小、位置、形狀、邊緣是否規(guī)則2.檢查瞳孔：將患者一側(cè)瞳孔蓋住，將手電源從患者的另一側(cè)迅速移向瞳孔并立即移開瞳孔，再觀察兩側(cè)瞳孔的大小是否等大等圓，同時(shí)觀察瞳孔的對(duì)光反射。也可用光線照射一只眼睛，觀察另一側(cè)瞳孔的反應(yīng)來觀察間接對(duì)光反應(yīng)。如何檢查瞳孔？1、光線宜暗淡，使瞳孔反應(yīng)最大限度的反映出來2、照射時(shí)間不宜過長(zhǎng)，避免造成瞳孔反應(yīng)遲鈍掩蓋病情3、光線應(yīng)在離眼睛8英寸，從眼的邊緣向眼內(nèi)照射4、移去光線5秒后再檢查另一只眼睛正常瞳孔：

普通光線下，成人瞳孔直徑一般為2-4mm，呈正圓形，邊緣整齊，兩側(cè)等大，兩側(cè)差異不超過0.25mm。老年人瞳孔較小，而幼兒至成年人的瞳孔較大，尤其在青春期時(shí)瞳孔最大。近視眼患者的瞳孔大于遠(yuǎn)視眼患者。情緒緊張、激動(dòng)時(shí)瞳孔會(huì)開大，深呼吸、腦力勞動(dòng)、睡眠時(shí)瞳孔就縮小。

1.雙側(cè)瞳孔縮?。褐饕獮榻桓猩窠?jīng)損害所致，可見于鎮(zhèn)靜安眠藥、氯丙嗪和有機(jī)磷中毒時(shí)。瞳孔針尖樣縮小，可見于嗎啡類藥物中毒或腦橋病變。幾種常見的瞳孔變化2.單側(cè)瞳孔縮?。?/p>

多為支配擴(kuò)大肌的交感神經(jīng)麻痹所致（其中樞在丘腦，經(jīng)腦干達(dá)頸位，經(jīng)頸交感神經(jīng)節(jié)達(dá)眼球瞳孔擴(kuò)大?。?/p>

如果一側(cè)頸交感神經(jīng)受損而麻痹，不能使瞳孔散大，同時(shí)上眼瞼下垂，眼裂變窄，眼球內(nèi)陷（Hornersyndrome霍納氏征）幾種常見的瞳孔變化3.兩側(cè)瞳孔散大：

主要由副交感神經(jīng)損傷引起

多見于各種昏迷病人，同時(shí)伴光反射消失。當(dāng)顱內(nèi)高壓導(dǎo)致腦疝晚期或腦中線結(jié)構(gòu)下移，造成兩側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)損害時(shí)，均可導(dǎo)致雙側(cè)瞳孔散大。還可見于顛茄類藥物中毒、癲癇大發(fā)作后。

幾種常見的瞳孔變化4.單側(cè)瞳孔散大：

常見于一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹或一側(cè)交感神經(jīng)受刺激?？梢娪谀X底動(dòng)脈環(huán)或頸內(nèi)動(dòng)脈瘤。幕上一側(cè)半球出血、腦腫瘤等顱內(nèi)壓增高所致的天幕疝壓迫動(dòng)眼神經(jīng)時(shí)也可出現(xiàn)。也可見于腦膜炎、顱底外傷或糖尿病。幾種常見的瞳孔變化5.瞳孔大小交替：

常見于腦干損傷或腦病時(shí)。腦干損傷特別是中腦頂蓋部受損傷，即出現(xiàn)瞳孔大小形狀多變。當(dāng)發(fā)生小腦天幕疝的海馬溝回病時(shí)，動(dòng)眼神經(jīng)早起受刺激，可表現(xiàn)為瞳孔先縮小，隨著病情的進(jìn)展，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹使瞳孔擴(kuò)大。枕骨大孔病，它的發(fā)展比小腦幕病變化更快，主要表現(xiàn)為昏迷，瞳孔先縮小后散大。幾種常見的瞳孔變化6.對(duì)光反射異常：兩側(cè)對(duì)光反射遲鈍或消失見于昏迷病人。一側(cè)直接對(duì)光反射和間接對(duì)光發(fā)射消失，而另一側(cè)均存在，說明該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損。一側(cè)直接對(duì)光發(fā)射不存在，另一側(cè)間接對(duì)光反射也不存在，表明該側(cè)視神經(jīng)受損。幾種常見的瞳孔變化三、顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)3---7天24—96小時(shí)任何原因造成的腦損傷都會(huì)出現(xiàn)腦水腫階段成人兒童新生兒70－180mmH2O50－100mmH2O

當(dāng)顱內(nèi)壓在20－40mmHg時(shí)，腦毛細(xì)血管床受壓，微循環(huán)障礙，稱之為顱內(nèi)壓中度增高。

當(dāng)顱內(nèi)壓>40mmHg時(shí)，腦靜脈回流受阻，灌注壓大幅度下降，促進(jìn)腦水腫，稱之為顱內(nèi)壓增高。30－80mH2O顱內(nèi)壓正常值及監(jiān)測(cè)時(shí)的判定標(biāo)準(zhǔn)形成腦疝腦組織移位高顱內(nèi)壓加強(qiáng)顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)為及時(shí)診斷、合理治療顱腦疾病有重要意義1.腰椎穿刺：

優(yōu)點(diǎn)：方法簡(jiǎn)單易行，

缺點(diǎn)：可能發(fā)生神經(jīng)損傷、出血、感染等并發(fā)癥。

注意：當(dāng)病情嚴(yán)重或懷疑ICP極高有形成腦疝危險(xiǎn)時(shí)為禁忌。當(dāng)顱內(nèi)炎癥使蛛網(wǎng)膜粘連或椎管狹窄導(dǎo)致腦脊液循環(huán)梗阻時(shí)，測(cè)量值不準(zhǔn)確。2.腦室內(nèi)監(jiān)測(cè)：ICP監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)點(diǎn)：方法簡(jiǎn)便、直接客觀、測(cè)壓準(zhǔn)確、同時(shí)可以引流腦脊液。

缺點(diǎn)：當(dāng)顱內(nèi)壓增高、腦腫脹導(dǎo)致腦室受壓變窄、移位甚至消失時(shí)，穿刺置管較困難，穿刺超過5天感染增大。顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)方法3.腦實(shí)質(zhì)內(nèi)監(jiān)測(cè)：導(dǎo)管頭部安裝極微小顯微芯片探頭或光學(xué)換能器放置在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)。

優(yōu)點(diǎn)：感染率較低

缺點(diǎn)：只能反映局部顱內(nèi)壓4、蛛網(wǎng)膜下腔監(jiān)測(cè)：顱骨鉆孔后透過硬腦膜將中空的顱骨螺栓置于蛛網(wǎng)膜下腔，通過換能器進(jìn)行測(cè)壓。

優(yōu)點(diǎn)：方法操作簡(jiǎn)便，對(duì)腦組織無明顯影響

缺點(diǎn)：感染概率較大，螺栓易松動(dòng)堵塞監(jiān)測(cè)方法四、監(jiān)護(hù)措施

監(jiān)護(hù)措施確保監(jiān)護(hù)系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)正常保證呼吸道通暢，給予充足氧供排除顱內(nèi)壓增高的因素臥位與休息脫水藥物的觀察心理護(hù)理要求：絕對(duì)臥床休息頭部的位置和體位的變動(dòng)，對(duì)顱內(nèi)壓有一定的影響，特別是在顱內(nèi)壓增高的早、中期，頭部抬高20—30度，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。頸部的過度旋轉(zhuǎn)，頭頸的屈伸，都可使顱內(nèi)壓增高，必須搬動(dòng)病人時(shí)，需有一人托住其頭部及肩部，保證頭部固定，避免顛簸和震動(dòng)。臥位與休息效果觀察

用量：0.25-1g/kg速度：15-30min，緊急時(shí)可靜脈推注代謝：20-30min后顱內(nèi)壓開始下降,1-1.5h作用最強(qiáng)，持續(xù)5-8h

脫水劑藥物是治療腦水腫.降低顱內(nèi)壓的主要方法之一，大劑量的應(yīng)用可使腎血管和腎小管的細(xì)胞膜