張氏論治厥脫的經(jīng)驗(yàn)

張氏論治厥脫的經(jīng)驗(yàn)

“頭暈，昏迷，未經(jīng)個(gè)人注意，四肢發(fā)冷，或眼睛出汗，口腔開放，雙手痕跡，手腕無(wú)力”是一種嚴(yán)重的緊急情況，包括“戲劇”、“戲劇偏離”、“戲劇逆轉(zhuǎn)”、“戲劇”等不同名稱。其中,“厥”的臨床表現(xiàn)側(cè)重于四肢厥冷、突然昏倒、不省人事,多屬實(shí);“脫”則側(cè)重于汗出如注,口開目合,手撒尿遺,脈微欲絕,多屬虛?！柏省薄懊摗敝g?？上嗷マD(zhuǎn)化。張氏對(duì)“厥脫”的證治偏重于“脫”。其對(duì)厥脫的治療,無(wú)論是在對(duì)厥脫產(chǎn)生原因的認(rèn)識(shí),還是在治療用藥方面,都有其獨(dú)特之處。本文就其治療厥脫的基本思想作一探析,分述如下。1耗傷氣陰,陰血離決一般而言,厥脫多因邪毒內(nèi)陷營(yíng)血,汗、吐、瀉太過(guò),劇痛驚恐,失血,失精,中毒,暴飲暴食,久病等耗傷氣陰,傷及五臟,氣血逆亂,陰陽(yáng)之氣不相順接,甚至陰陽(yáng)離決而產(chǎn)生。如《類證治裁》即認(rèn)為“吐衄暴崩,及產(chǎn)后血大脫,則氣隨之,故猝仆”,“縱欲竭精,精脫于下,氣脫于上”等。張氏認(rèn)為厥脫產(chǎn)生的主要機(jī)理有以下三個(gè)方面。1.1保持藥養(yǎng)血?dú)鈴埵蠌?qiáng)調(diào)元?dú)馓澨撛谪拭摰漠a(chǎn)生中具有舉足輕重的作用。他認(rèn)為元?dú)庥邢群筇熘?尤其強(qiáng)調(diào)在人成形以后“后天元?dú)狻钡闹匾饔?。元?dú)庠谙忍臁盀槭吗B(yǎng)胎之用,其功用在于能施”;元?dú)庠诤筇臁拔瞻倌陦勖?其功用在于能斂”,說(shuō)明元?dú)庠诤筇炱渲饕δ茉谟谑諗抗虜z人體的氣血津液精等基本物質(zhì),防止其無(wú)端流失。若元?dú)馓澨摐o散,失于固攝則為厥脫。1.2肝之疏泄和氣陰血虧消張氏認(rèn)為“元?dú)庵闲?原由肝而敷布,而元?dú)庵厦?亦即由肝而疏泄也”,“凡人元?dú)庵?皆脫在肝。故人虛極者,其肝風(fēng)必先動(dòng),肝風(fēng)動(dòng),即元?dú)庥撝滓病?表明張氏認(rèn)為脫證產(chǎn)生的機(jī)理是在疾病的發(fā)展過(guò)程中,由于肝之疏泄太過(guò),元?dú)怆S之外越而脫;或肝的陰血虧虛,陰不制陽(yáng)而致肝陽(yáng)相對(duì)亢盛,元?dú)怆S之外越,氣血津液(精)滑脫散失而厥脫;強(qiáng)調(diào)了肝與元?dú)獾南嗷ヒ来嫘?。肝在厥脫產(chǎn)生過(guò)程中的重要作用主要是以元?dú)庾鳛槠渲虚g環(huán)節(jié)。1.3清喻昌的大氣觀張氏認(rèn)為大氣“積于胸中,為后天全身之楨干”,“大氣不但為后天諸氣之綱領(lǐng),并為全身血脈之綱領(lǐng)”,若大氣虛損下陷為病,“其病之現(xiàn)狀,有呼吸短氣者,有心中怔忡者,有淋漓大汗者,有神昏健忘者,有聲顫身動(dòng)者,有寒熱往來(lái)者,由胸中滿悶者,有努力呼吸似喘者……有二便不禁者……有張口呼氣外出而氣不上達(dá),肛門突出者”等多種厥脫危險(xiǎn)癥狀。由此看出,張氏十分重視大氣在機(jī)體生命活動(dòng)中的重要性,其虧虛下陷是厥脫產(chǎn)生的重要原因之一。這種認(rèn)識(shí)與清·喻昌對(duì)大氣的功能認(rèn)識(shí)是一致的:“其所以通攝營(yíng)衛(wèi)、臟腑、經(jīng)絡(luò),而令充周無(wú)間,環(huán)流不息,通體節(jié)節(jié)皆靈者,全賴胸中大氣為之主持”。二者均強(qiáng)調(diào)大氣在固攝人體基本物質(zhì)中的重要作用。2關(guān)注病勢(shì),注意使病機(jī)以沉細(xì)欲無(wú)而為上脫對(duì)厥脫的分類,大體上有二:一是按陰陽(yáng)分類,如《景岳全書》、《萬(wàn)病回春》、《內(nèi)證治裁》等;一是按病證虛實(shí)分,如《醫(yī)述》、《類證治裁》等。張氏在此基礎(chǔ)上,將脫證分為上脫、下脫、外脫三類,他說(shuō)“今但即脈以論,如此證脈弱若水上浮麻,此上脫之征也,若系下脫其脈即沉細(xì)欲無(wú)矣,且元?dú)馍厦撓旅撝?又有所謂外脫者,周身汗出不止者是也”,這表明其分類是以厥脫產(chǎn)生的機(jī)理和厥脫病理過(guò)程中氣機(jī)的運(yùn)行趨勢(shì)作為劃分標(biāo)準(zhǔn)的,即病勢(shì)向上,失于鎮(zhèn)攝而脫者為上脫;病勢(shì)向下,失于固攝者為下脫;病勢(shì)向外,失于內(nèi)守者為外脫。這種將病勢(shì)與病機(jī)緊緊結(jié)合在一起的分類法,融病勢(shì)、病性為一體,簡(jiǎn)單明了而不失于繁,緊扣本質(zhì)而不失于簡(jiǎn),便于認(rèn)識(shí)和掌握。從脈象所主的病證看,張氏所指之上脫其病機(jī)為陰不制陽(yáng)氣機(jī)上越,下脫病機(jī)為陽(yáng)虛失于攝納,外脫則以氣虛失于固外為病機(jī),從脫證諸多情況看,張氏所言之脫證側(cè)重于氣脫,亦表明了其對(duì)脫厥的認(rèn)識(shí)重視元?dú)?、肝與大氣的作用,與其對(duì)厥脫的病理認(rèn)識(shí)是一致的。3治療過(guò)敏反應(yīng)的基本原則3.1杜塞氣收之以養(yǎng)肝而治這與其對(duì)厥脫發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)相一致?！胺虮┟撝C,其所脫者元?dú)庖?凡元?dú)庵厦摫赜捎诟?所以人之將脫者,肝風(fēng)先動(dòng)),當(dāng)用酸斂之品,直趨肝臟以收斂之。即所以杜塞元?dú)馍厦撝?再用補(bǔ)助氣分之藥輔之”,“又有至要之證,其病因不盡在肝,而急者治其標(biāo),宜先注意于肝者,元?dú)庵摱厦撜呤且病?。這都表明在治療過(guò)程中,張氏強(qiáng)調(diào)無(wú)論病證虛實(shí)、病情緩急均應(yīng)突出補(bǔ)肝斂肝,以此來(lái)固脫救危。3.2升提之藥,破病所施,下脫病勢(shì);由于其對(duì)厥脫的分類和認(rèn)識(shí),在治療厥脫時(shí),上脫其病勢(shì)趨勢(shì)向上,故多采用重鎮(zhèn)之法,直折沖逆,如治療腎虛失于攝納,沖氣上干,喘逆迫促將脫之參赭鎮(zhèn)氣湯中,選用生龍骨、牡蠣、代赭石等重鎮(zhèn)之品。下脫其病勢(shì)趨勢(shì)向下,故多采用升提之法,挽回下陷,如治療胸中大氣下陷氣短、氣息將停之代表名方升陷湯,其用藥除知母外,黃芪、升麻、柴胡、桔梗等均為升提之物。外脫其病勢(shì)趨勢(shì)向外,故多采用收斂固澀之法,如治療寒溫外感諸疾,大病瘥后不能自復(fù),寒熱往來(lái),虛汗淋漓之來(lái)復(fù)湯,即用具有收斂固澀作用的山茱萸、生龍骨、生牡蠣、生杭芍等品。3.3救危、治標(biāo)、藥本為病之源,標(biāo)為病之變。厥脫為標(biāo)急之證,但人體正氣已虛極,故張氏采用標(biāo)本兼治之法,治標(biāo)以救危,治本以絕源。如治療陰陽(yáng)不相維系,陽(yáng)欲上脫,陰欲下脫之既濟(jì)湯中,治本用熟地、山藥,治標(biāo)用生龍牡,更用山茱萸、烏附子、生杭芍標(biāo)本兼治;鎮(zhèn)攝湯中治標(biāo)選用代赭石,治本用野臺(tái)參,標(biāo)本兼治用芡實(shí)、山藥、山茱萸等。均表明張氏在治厥脫時(shí),標(biāo)本兼治而有別于單純治標(biāo)救脫的治厥脫思想。3.4生龍牡蠣、山基層雞厥脫屬急危重癥,重癥非重藥不能治,因此張氏在治療脫證時(shí),其用藥劑量多較重。如來(lái)復(fù)湯中山茱萸用至二兩,更伍以生龍牡各一兩;既濟(jì)湯中熟地、山茱萸各用一兩;一味薯蕷飲獨(dú)用山藥四兩等,表明其在治療厥脫之證時(shí),重癥用重藥的治療特點(diǎn)。4治療過(guò)敏反應(yīng)的特點(diǎn)4.1治厥脫、以骨肉補(bǔ)證張氏認(rèn)為山萸肉“既能斂汗,又善補(bǔ)肝,是以肝虛極而元?dú)鈱⒚撜叻钚А?“蓋萸肉之性,不獨(dú)補(bǔ)肝也,凡人生之氣血陰陽(yáng)將散者,皆能斂之。故救脫之藥,當(dāng)以萸肉為第一”,“故一切補(bǔ)助氣分之藥,皆不能有益于元?dú)馊粲鲈獨(dú)庵v于渙散者,宜保護(hù)以收澀之品,以助其吸攝之力。是以拙著中所載病案,凡遇元?dú)庵畬⒚撜?必重用凈萸肉四兩,或兼用他藥以輔之,即危之極點(diǎn),亦能挽回,勝于但用參、耆、術(shù)者遠(yuǎn)矣”。張氏治療脫證獨(dú)重本品,而視之為治療脫證的無(wú)上佳品,這一思想一直為后世所遵從。張錫純認(rèn)為厥脫,尤其是下脫,多與肝虛其疏泄不及有關(guān),“肝屬木而應(yīng)春令,其氣溫而喜調(diào)達(dá),黃芪之性溫,以之補(bǔ)肝原有同氣相求之妙用”,利用黃芪具有補(bǔ)氣升陽(yáng)的條達(dá)特性,用之以升陷固脫,如升陷湯、回陽(yáng)升陷湯等系列方中均重用之;“龍骨為天地之元陽(yáng)所生,是以元?dú)鈱o散者,重用龍骨即能斂住,此同氣感應(yīng)之妙用。且元?dú)庵?多由肝經(jīng),因肝主疏泄也……是以龍骨之性,既能入氣海以固元?dú)?更能入肝經(jīng)以防其疏泄元?dú)?此乃天生妙藥”。具體運(yùn)用時(shí)多伍以與之功用接近的牡蠣,如在來(lái)復(fù)湯、既濟(jì)湯等眾多治厥脫方中均用之,或取其重鎮(zhèn)收斂,固結(jié)元陰元陽(yáng),用于氣機(jī)上逆之病證;或取其收斂以固脫。代赭石“誠(chéng)為扶危救顛之大藥”。張氏充分利用這些藥物的性能而構(gòu)成其治療厥脫的基本用方結(jié)構(gòu)。4.2救氣藥之用藥一般而言,固脫救逆多選用人參、附子等品,視人參為大補(bǔ)元?dú)夤堂撝走x藥,附子為回陽(yáng)救逆第一品藥,張氏雖不以之為主藥,但常據(jù)厥脫病機(jī)而選用。他認(rèn)為“參、耆、術(shù)諸藥皆補(bǔ)助后天氣化之品,故救元?dú)庵畬⒚?但服補(bǔ)氣藥不足恃,惟以收斂之藥為主,若龍骨、牡蠣之類,而以補(bǔ)氣之藥輔之;其上脫者,宜輔以萸肉、人參、赭石(人參得赭石能引氣下