懷孕診斷證明樣本

1病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷書(shū)寫(xiě)的原則是指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的最基本要求，也是臨床醫(yī)2．真實(shí)真實(shí)是醫(yī)師詢(xún)問(wèn)病史、檢查病人后，對(duì)病人陳述的病史和檢查到的有意義準(zhǔn)確就是要求醫(yī)師從病人提供的大量的關(guān)于疾病的陳述語(yǔ)言中找出與本次患病有關(guān)的內(nèi)容，并進(jìn)行加工和提煉。對(duì)于查體，在要求檢查技術(shù)熟練的同時(shí)，2及時(shí)指醫(yī)務(wù)人員必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)病歷內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)。例如，應(yīng)當(dāng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄；因搶救急（危）患者而未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，可以在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明。就是醫(yī)師詢(xún)問(wèn)病史、查體要詳細(xì)、周全，病歷中的所有資料不得丟失。規(guī)范就是按照法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等對(duì)病歷的規(guī)定、要求書(shū)寫(xiě)1．病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由符合資質(zhì)的9．病歷中各種記錄單眉欄填寫(xiě)齊全（姓名、病歷號(hào)等標(biāo)注頁(yè)碼，排序310、各種輔助檢查報(bào)告單要按規(guī)定填寫(xiě)完整，不得空項(xiàng)。在收到患者的化11．對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。三、產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)要求。產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)重點(diǎn)在于詳細(xì)詢(xún)問(wèn)月經(jīng)史、末次月經(jīng)時(shí)間、本次妊娠過(guò)程，的高危妊娠，則應(yīng)按一般病歷的要求書(shū)寫(xiě)入院記錄或在表格病歷以外詳加包括一般病史的基本內(nèi)容和有關(guān)產(chǎn)科的特殊病史。4