兒童大面積度燒傷供皮區(qū)的臨床應(yīng)用

兒童大面積度燒傷供皮區(qū)的臨床應(yīng)用

0切取刀厚皮片時(shí)患兒的質(zhì)量變化由于兒童缺乏安全意識，大面積燒傷，尤其是大面積燒傷。臨床上對于兒童大面積Ⅲ度燒傷創(chuàng)面的修復(fù)比較棘手。因兒童皮膚較薄,為保證供皮區(qū)愈合,全身大部分部位僅能切取刃厚皮片。但刃厚皮片修復(fù)后攣縮嚴(yán)重,瘢痕增生明顯,外觀和功能均不滿意。而背部皮膚相對較厚,可以切取大張中厚皮片,修復(fù)創(chuàng)面后外觀和功能均較理想。故從2005年1月至2008年12月,我們有意選擇背部作為供皮區(qū)修復(fù)兒童大面積Ⅲ度燒傷創(chuàng)面,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1損傷部位,部位嚴(yán)重大面積燒傷患兒15例,男7性,女8例,年齡18個(gè)月至11歲,平均年齡7.6歲。其中頭、面、頸部燒傷4例,雙上肢燒傷2例,會陰、臀部、下肢燒傷9例。燒傷總面積分別15%TBSA～40%總體表面積(totalbodysurfacearea,TBSA),其中Ⅲ度燒傷面積在6%TBSA～15%TBSA,平均Ⅲ度燒傷面積12.6%TBSA。1.2體外受精術(shù)患兒入院后,經(jīng)常規(guī)輸液抗休克、抗感染和定期換藥等治療,待Ⅲ度燒傷部位形成肉芽創(chuàng)面后行植皮術(shù)。術(shù)前常規(guī)行深靜脈置管,全身麻醉后,先取俯臥體位,取皮后根據(jù)創(chuàng)面位置調(diào)整體位。用鼓式取皮機(jī)在背部取中厚皮片,取皮面積為10cm×20cm至30cm×60cm。將所取皮片移植于功能和外觀部位。同時(shí)用滾軸取皮刀在頭皮切取刃厚皮片以覆蓋非功能區(qū)創(chuàng)面。取皮不宜太厚,以免創(chuàng)面愈合不良。2雙側(cè)認(rèn)識到雙側(cè)前傳統(tǒng)皮膚和下肢體的生長所有患兒的移植皮片成活率均在85%以上。經(jīng)半年至3年隨訪,移植皮膚柔軟、平坦,色澤基本正常,創(chuàng)面修復(fù)處肢體功能恢復(fù)良好。典型病例:李××,女,8歲,雙下肢臀部燒傷,總面積為20%TBSA,其中Ⅱ度燒傷6%TBSA,Ⅲ度燒傷14%TBSA。經(jīng)多次換藥后,雙側(cè)臀部、大腿、腘窩等部位的Ⅲ度創(chuàng)面形成肉芽約12%TBSA。經(jīng)完善術(shù)前檢查明確無手術(shù)禁忌后,在全麻下進(jìn)行背部、頭部取皮術(shù)、雙下肢及臀部植皮術(shù)。以鼓式取皮刀于背部切取中厚皮片兩鼓,約20cm×40cm。凡士林紗布和厚敷料覆蓋供皮區(qū)后繃帶加壓包扎。用滾軸式取皮刀切取刃厚頭皮約10cm×20cm。用尖刀將大張中厚皮打孔,將頭皮剪成約1cm2的小皮片。將打孔后的中厚皮片剪裁后,移植于雙側(cè)臀部、大腿根部和腘窩。剩余非功能部位創(chuàng)面均以小皮片修復(fù)。術(shù)畢以網(wǎng)眼紗布覆蓋植皮區(qū),多層慶大霉素溶液濕紗布加壓包扎。在雙下肢膝關(guān)節(jié)處用小夾板固定。術(shù)后患兒常規(guī)給予補(bǔ)液、抗感染和臥燒傷懸浮床5～7d,8d后拆線,其移植的中厚皮片及郵票皮片全部成活,術(shù)后6個(gè)月隨訪植皮區(qū)和背部供皮區(qū)無明顯瘢痕增生,其移植的背部中厚皮片色澤接近于正常皮膚,雙髖、膝關(guān)節(jié)功能活動無明顯受限。3供皮區(qū)部位的選擇兒童嚴(yán)重大面積Ⅲ度燒傷,創(chuàng)面多發(fā)生于暴露及功能部位,如頭、面、雙手、前臂、會陰部、腘窩部。休克期平穩(wěn)渡過后,最好的治療方法是采用大張自體中厚皮片一次修復(fù)功能部位創(chuàng)面,以期最大程度地恢復(fù)肢體功能。由于兒童體表供皮區(qū)面積小,傳統(tǒng)上,頭皮作為最常用的供皮區(qū),可反復(fù)取刃厚皮片行郵票或小皮片植皮修復(fù)創(chuàng)面,但皮片愈合后其外觀差,瘢痕增生明顯,且不易耐磨,有時(shí)可能會反復(fù)出現(xiàn)潰破。而另外較常用的供皮區(qū),如大腿及腹部可切取中厚以上厚度的皮片,但在臨床隨訪過程中,許多患兒出現(xiàn)了植、供皮區(qū)瘢痕增生,甚至并發(fā)繼發(fā)性功能障礙。這對不少患兒尤其是女童來說,不僅是身體上的折磨,更是心理上沉重的負(fù)擔(dān)。出現(xiàn)這種情況的原因較多,首先,大腿及腹部的可供取皮的區(qū)域有限,難以提供大張完整的皮片,從而使功能部位燒傷創(chuàng)面難以覆蓋并修復(fù)。其次,如為修復(fù)創(chuàng)面,過多地切取皮膚則供皮區(qū)創(chuàng)面愈合不良,且遺留明顯的瘢痕,造成繼發(fā)性的功能障礙。頭皮作為良好的供皮區(qū)可多次切取用以修復(fù)創(chuàng)面,但兒童年齡小,發(fā)育不完全,頭皮較為薄弱,難以控制取皮厚度,常會發(fā)生取皮區(qū)瘢痕性禿發(fā)。另外,由于刃厚皮片較薄,創(chuàng)面修復(fù)后,遠(yuǎn)期外觀及功能均不理想。由于兒童背部真皮層厚、表面平坦,可供皮區(qū)面積大,取皮操作較容易。手術(shù)一般在全麻下進(jìn)行。術(shù)中需注意邊切取,邊止血,防止因失血過多而引起循環(huán)紊亂或不穩(wěn)定,反之應(yīng)及時(shí)輸血。術(shù)畢即常規(guī)內(nèi)覆一層凡士林紗布和外敷多層干敷料繃帶包扎?；純呵逍逊祷夭》亢?需嚴(yán)密觀察患兒麻醉恢復(fù)期呼吸、心率及脈氧情況,我科一般給予平臥于燒傷懸浮床,同時(shí)常規(guī)給予補(bǔ)液、抗感染治療5～7d。取皮后平臥即可起到加壓止血的作用。本組采用成人鼓式取皮機(jī),切取中厚皮片的面積最大達(dá)到40cm×20cm。皮片打孔有利于引流,也可擴(kuò)大皮片面積約10%～15%。中厚皮片移植于功能和外觀部位,其外觀和功能均較理想。背部作為燒傷患兒供皮區(qū)的優(yōu)點(diǎn):①背部供皮區(qū)面積相對較大,可取面積約8%～12%TBSA。②全麻俯臥后,背部可充分平展,取皮較容易。③取皮后改平臥位,可加壓止血。④背部部位隱蔽。⑤供區(qū)創(chuàng)面愈后,可因長時(shí)間平臥的壓迫力量,會使其疤痕增生程度較輕,而一般不引起繼發(fā)畸形。本方法也有不足之處。術(shù)中需更換體位,操作較為繁瑣且可能造成感染機(jī)會。術(shù)后包扎可能壓迫胸部影響呼吸。因此術(shù)后第1d平臥,適