丁甘仁治療中風(fēng)醫(yī)案探析

丁甘仁治療中風(fēng)醫(yī)案探析

中風(fēng)是臨床上的常見(jiàn)病。它具有死亡率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)。嚴(yán)重影響了生活和生活的質(zhì)量。近年來(lái)，這種疾病的年齡往往會(huì)變老。其病位在腦,與心肝脾腎密切相關(guān);病性為本虛標(biāo)實(shí),以虛為本,風(fēng)、火、痰、瘀、氣為標(biāo)。唐宋以前多用侯氏黑散、小續(xù)命湯;金元以后多用三化湯、大秦艽湯、地黃飲子、八風(fēng)散、愈風(fēng)湯、天麻丸、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、羚羊鉤藤湯等進(jìn)行防治。清末民國(guó)時(shí)期著名中醫(yī)學(xué)家丁甘仁治療中風(fēng),根據(jù)患者年老體衰,氣血陰陽(yáng)不足,痰阻經(jīng)絡(luò)的特點(diǎn),以扶正為主,兼以祛痰驅(qū)風(fēng),辨證用藥,收到了良好效果;其所治中風(fēng)醫(yī)案記錄詳盡,包括臨床表現(xiàn),舌苔與脈象,病機(jī)分析,治療原則,用藥方法,治療過(guò)程,臨床效果等面面俱到,這在《丁甘仁醫(yī)案》中較為少見(jiàn)。重溫丁氏治療中風(fēng)醫(yī)案,探究其臨證思路與用藥經(jīng)驗(yàn),或許可為當(dāng)今一味重用活血化瘀通絡(luò)治療中風(fēng)而難獲滿意療效的思路提供有益借鑒。1仲景小續(xù)命湯加減治風(fēng)年甫半百,陽(yáng)氣早虧,賊風(fēng)入中經(jīng),營(yíng)衛(wèi)痹塞不行,陡然跌仆成中,舌強(qiáng)不語(yǔ),神識(shí)似明似昧,嗜臥不醒,右手足不用。風(fēng)性上升,痰濕隨之,阻于廉泉,堵塞神明也。脈象尺部沉細(xì),寸關(guān)弦緊而滑,苔白膩,陰霾彌漫,陽(yáng)不用事,幸小溲未遺,腎氣尚固,未至驟見(jiàn)脫象,亦云幸矣。急擬仲景小續(xù)命湯加減,助陽(yáng)祛風(fēng),開(kāi)其痹塞,運(yùn)中滌痰,而通絡(luò)道,冀望應(yīng)手,始有轉(zhuǎn)機(jī)。凈麻黃四分,熟附片一錢,川桂枝八分,生甘草六分,全當(dāng)歸三錢,川芎八分,姜半夏三錢,光杏仁三錢,生姜汁一錢沖服,淡竹瀝一兩沖服,另再造丸一粒去殼研細(xì)末化服。1.1維氣功以養(yǎng)痰濁兩進(jìn)小續(xù)命湯,神識(shí)稍清,嗜寐漸減,佳兆也。而舌強(qiáng)不能言語(yǔ),右手足不用,脈息尺部沉細(xì),寸關(guān)弦緊稍和,苔薄膩。陽(yáng)氣本虛,藩籬不固,賊風(fēng)中經(jīng),經(jīng)腧痹塞,痰濕稽留,宗氣不得分布,故右手足不用也。腎脈絡(luò)舌本,脾脈絡(luò)舌旁,痰阻心脾之絡(luò),故舌強(qiáng)不能言,靈機(jī)堵塞也。雖見(jiàn)小效,尚不敢有恃無(wú)恐,再擬維陽(yáng)氣以祛邪風(fēng),滌痰濁而通絡(luò)道,努力前進(jìn),以觀后效。熟附片一錢,云茯苓三錢,川桂枝八分,姜半夏二錢,生甘草六分,枳實(shí)炭一錢,全當(dāng)歸二錢,光杏仁三錢,大川芎八分,炙僵蠶二錢,生姜汁一錢沖,淡竹瀝一兩沖。1.2“外部化”通穴,皆下濁垢又服3劑,神識(shí)較清,嗜寐大減,略能言語(yǔ),陽(yáng)氣有流行之機(jī),濁痰有克化之漸,是應(yīng)手也。惟右手足依然不用,腑氣六七日不行。苔膩,脈弦緊漸和,尺部沉細(xì),腎陽(yáng)早虧,宗氣不得分布,腑中之濁垢,須陽(yáng)氣通,而后能下達(dá),經(jīng)腑之邪風(fēng),必正氣旺,始托之外出。仍擬助陽(yáng)益氣,以驅(qū)邪風(fēng),通胃滌痰,而下濁垢,腑氣以下行為順,通腑亦不可緩也。生黃芪三錢,桂枝八分,附子一錢,生甘草五分,當(dāng)歸三錢,川芎八分,云茯苓三錢,風(fēng)化硝五分,全瓜蔞三錢,枳實(shí)炭一錢,淡蓯蓉三錢,半硫丸一錢五分吞服。1.3濕痰治理,化濕痰腑氣已通,濁垢得以下行,神識(shí)已清,舌強(qiáng),言語(yǔ)未能自如,右手足依然不用,脈弦緊轉(zhuǎn)和,尺部沉細(xì),陽(yáng)氣衰弱之體,風(fēng)為百病之長(zhǎng),陰虛之邪風(fēng),即寒中之動(dòng)氣,陽(yáng)氣旺一分,邪風(fēng)去一分。濕痰盤踞,亦藉陽(yáng)氣充足,始能克化。經(jīng)所謂陽(yáng)氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰,理有信然。仍助陽(yáng)氣以祛邪風(fēng),化濕痰而通絡(luò)道,循序漸進(jìn),自獲效果。生黃芪五錢,生白術(shù)二錢,生甘草五分,熟附子一錢,桂枝八分,全當(dāng)歸三錢,川芎八分,姜半夏三錢,西秦艽二錢,懷牛膝二錢,嫩桑枝三錢,指迷茯苓丸五錢包,服前方,諸恙見(jiàn)輕,仍守原法擴(kuò)充。生黃芪用至八錢,間日用鹿茸二分,研細(xì)末,飯為丸,陳酒吞服,大活絡(luò)丹,每五日服一粒,去殼研末,陳酒化服,共服60余帖,舌能言,手能握,足能履。接服膏滋方,藥味與煎藥仿佛,以善其后。1.4治瀉濕利之方,兼養(yǎng)通利羅某年已半百,陽(yáng)氣虛衰,衛(wèi)氣不固,外感風(fēng)邪乘虛入之,與素有痰濕合為風(fēng)痰,閉阻經(jīng)絡(luò),蒙蔽清竅,影響神明,病性為本虛標(biāo)實(shí),正氣不足,濕痰壅盛。故丁氏首用小續(xù)命湯去防風(fēng)、防己、人參、大棗、白芍、黃芩加竹瀝、姜半夏、當(dāng)歸滌痰通絡(luò),溫陽(yáng)散寒,少用桂麻祛風(fēng),并配合再造丸祛風(fēng)化痰,舒筋活血。再診去麻黃加茯苓、枳實(shí)、僵蠶重在祛痰;三診氣虛之象已顯,腑氣不行更劇,但無(wú)熱勢(shì);故重用黃芪、肉蓯蓉、合桂枝、附子、硫磺,益氣溫陽(yáng)補(bǔ)腎,使“陽(yáng)氣旺一分,邪風(fēng)去一分。濕痰盤踞,亦藉陽(yáng)氣充足,始能克化?！惫鲜V、枳實(shí)、芒硝、茯苓、半夏合肉蓯蓉,滌痰暢腑,潤(rùn)腸通便。四診神識(shí)已清,然“濕痰盤踞”,氣虛更甚,故重用黃芪至八錢,加白術(shù)、懷牛膝、鹿茸、附子、桂枝益氣溫陽(yáng);當(dāng)歸、川芎、秦艽、桑枝、姜半夏配合指迷茯苓丸與大活絡(luò)丹祛風(fēng)除濕,活血通絡(luò),化痰熄風(fēng)。丁氏治療本案重在扶正祛痰,兼以祛風(fēng),湯、丸并舉,膏滋善后。并根據(jù)病情變化,靈活加減,慎用活血化瘀藥;附子、桂枝、當(dāng)歸、川芎貫徹始終,溫陽(yáng)散寒,養(yǎng)血通絡(luò);三診與四診重用黃芪與當(dāng)歸即為當(dāng)歸補(bǔ)血湯大補(bǔ)氣血,并與桂枝、附子、肉蓯蓉、硫磺、牛膝、鹿茸、白術(shù)相配,補(bǔ)益氣血陰陽(yáng),扶助正氣,培補(bǔ)先天腎陽(yáng),溫養(yǎng)后天脾胃,杜絕生痰之源,釜底抽薪;而溫陽(yáng)藥與半夏、竹瀝、茯苓、僵蠶及指迷茯苓丸祛痰熄風(fēng)以治標(biāo),更體現(xiàn)了“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”的原則;兼用當(dāng)歸、川芎、秦艽、桑枝及大活絡(luò)丹活血活絡(luò),促進(jìn)氣血暢通。連續(xù)服用60余帖,神識(shí)清,舌能言,手能握,足能履。而以膏滋方善后,以為鞏固療效,培補(bǔ)正氣預(yù)防復(fù)發(fā)。2迷茯苓、麻黃、養(yǎng)血顆粒、膏滋中風(fēng)延今一載,左手不能招舉,左足不能步履,舌根似強(qiáng),言語(yǔ)謇澀,脈象尺部沉細(xì),寸關(guān)濡滑,舌邊光、苔薄膩,年逾七旬,氣血兩虧,邪風(fēng)入中經(jīng)腧,營(yíng)衛(wèi)痹塞不行,痰阻舌根,故言語(yǔ)謇澀也。書(shū)云∶氣主煦之,血主濡之。今宜益氣養(yǎng)血,助陽(yáng)化痰,兼通絡(luò)道。冀望陽(yáng)生陰長(zhǎng),氣旺血行,則邪風(fēng)可去,而濕痰自化也。潞黨參三錢,生黃芪五錢,生于術(shù)二錢,生甘草六分,熟附片八分,川桂枝五分,全當(dāng)歸三錢,大白芍二錢,大川芎八分,懷牛膝二錢,濃杜仲三錢,嫩桑枝四錢,紅棗十枚,指迷茯苓丸包,四錢。此方服30劑,諸恙均減,后服膏滋,得以收效。臨證思路與用藥特色:祁嫗?zāi)暧馄哐?左上下肢癱瘓,語(yǔ)言不利,遷延一年,說(shuō)明中風(fēng)治不得法或失治,丁氏根據(jù)臨床表現(xiàn),脈沉細(xì)濡滑,舌邊光,苔薄膩,并結(jié)合體質(zhì)狀況,認(rèn)為其病機(jī)是氣血兩虧,腎陽(yáng)虛衰,邪風(fēng)與痰濁痹阻經(jīng)絡(luò)。故重用黃芪、黨參,配合白術(shù)、紅棗、茯苓、甘草,補(bǔ)氣健脾,氣旺生血而又行血,兼可杜絕生痰之源;當(dāng)歸、白芍、川芎配桑枝養(yǎng)血活血,兼以通絡(luò);杜仲、懷牛膝配附子、桂枝溫補(bǔ)腎陽(yáng),培補(bǔ)先天;指迷茯苓丸(茯苓、枳殼、半夏、芒硝)燥濕和中,化痰通絡(luò);扶正祛痰兼顧,重在益氣養(yǎng)血,健脾補(bǔ)腎。稍用川芎活血,說(shuō)明瘀血較輕,因而通絡(luò)藥只用了桑枝一味;稍用附子、桂枝不但可以溫腎助陽(yáng),使其陽(yáng)生陰長(zhǎng),而且還能協(xié)助指迷茯苓丸溫化痰飲,有利于祛邪。效不更方,連續(xù)服用30劑,諸恙均減;因病程較長(zhǎng),遂改湯方為膏滋,長(zhǎng)期服用,而得以收效。其所擬湯方雖簡(jiǎn),但實(shí)寓有當(dāng)歸補(bǔ)血湯、四君子湯、八珍湯、十全大補(bǔ)丸、桂枝湯等方;用四物湯去熟地,則避其滋膩妨礙脾胃運(yùn)化;指迷茯苓丸中用芒硝可以監(jiān)制桂附溫燥之性。大補(bǔ)氣血,兼以祛痰,少用活血化瘀通絡(luò)則是治療本案的特色。3風(fēng)上旋,上旋“風(fēng)”“則”年逾古稀,氣陰早衰于未病之先。舊有頭痛目疾,今日陡然跌仆成中,舌強(qiáng)不語(yǔ),人事不省,左手足不用。舌質(zhì)灰紅,脈象尺部沉弱,寸關(guān)弦滑而數(shù),按之而勁。良由水虧不能涵木,內(nèi)風(fēng)上旋,挾素蘊(yùn)之痰熱,蒙蔽清竅,堵塞神明出入之路,致不省人事,痰熱阻于廉泉,為舌強(qiáng)不語(yǔ),風(fēng)邪橫竄經(jīng)腧,則左手足不用。《金匱要略》云:風(fēng)中于經(jīng),舉重不勝,風(fēng)中于腑,即不識(shí)人,此中經(jīng)兼中腑之重癥也。急擬育陰熄風(fēng),開(kāi)竅滌痰,冀望轉(zhuǎn)機(jī)為幸。大麥冬三錢,玄參二錢,羚羊片八分先煎汁沖,仙半夏二錢,川貝母二錢,天竺黃錢半,明天麻八分,陳膽星八分,竹茹錢半,枳實(shí)一錢,全瓜蔞四錢切,嫩鉤鉤三錢后入,淡竹瀝一兩沖,生姜汁二滴沖,至寶丹一粒去殼研末化服。3.1風(fēng)靜浪平,清神,清神論兩投育陰熄風(fēng),開(kāi)竅滌痰之劑,人事漸知,舌強(qiáng)不能言語(yǔ),左手足不用,脈尺部細(xì)弱,寸關(guān)弦滑而數(shù),舌灰紅。高年?duì)I陰虧耗,風(fēng)自內(nèi)起,風(fēng)擾于胃,胃為水谷之海,津液變?yōu)樘迪?上阻清竅,橫竄經(jīng)腧,諸恙所由來(lái)也,本癥陰虛,風(fēng)燭堪慮。今仿河間地黃飲子加味,滋陰血以熄內(nèi)風(fēng),化痰熱而清神明,風(fēng)靜浪平,始可轉(zhuǎn)危為安。大生地四錢,大麥冬二錢,川石斛三錢,羚羊片四分先煎汁沖,仙半夏二錢,明天麻一錢,左牡蠣四錢,川貝母三錢,陳膽星八分,炙遠(yuǎn)志一錢,九節(jié)菖蒲八分,全瓜蔞四錢切,嫩鉤鉤三錢后入,淡竹瀝一兩沖服。3.2保持營(yíng)養(yǎng)成分疊進(jìn)育陰熄風(fēng),清熱化痰之劑,人事已清,舌強(qiáng)言語(yǔ)蹇澀,左手足依然不用。苔色灰紅,脈象弦數(shù)較靜,尺部細(xì)弱。內(nèi)風(fēng)漸平,陰血難復(fù)。津液被火煉而為痰,痰為火之標(biāo),火為痰之本,火不靖則痰不化,陰不充則火不靖。經(jīng)腧枯澀,猶溝渠無(wú)水以貫通也。前地黃飲子能獲效機(jī),仍守原意進(jìn)步。然草木功能,非易驟生有情之精血也。西洋參錢半,大麥冬三錢,大生地三錢,川石斛三錢,生左牡蠣四錢,煨天麻八分,竹瀝半夏二錢,川貝三錢,炙遠(yuǎn)志一錢,全瓜蔞四錢切,鮮竹茹二錢,嫩鉤鉤三錢后入,黑芝麻三錢研包。3.3滋下焦之血,陰血養(yǎng)則清上焦之熱神識(shí)清,舌強(qiáng)和,言語(yǔ)未能自如,腑氣行而甚暢,痰熱已有下行之勢(shì)。左手足依然不用,脈弦小而數(shù),津液虧耗,筋無(wú)血養(yǎng),猶樹(shù)木之偏枯,無(wú)滋液以灌溉也。仍議滋下焦之陰,清上焦之熱,化中焦之痰,活經(jīng)腧之血,復(fù)方圖治,尚可延年。西洋參錢半,大麥冬二錢,大生地二錢,川石斛三錢,生左牡蠣四錢,仙半夏二錢,川貝三錢,全瓜蔞四錢切,濃杜仲二錢,懷牛膝二錢,西秦艽二錢,嫩桑枝三錢,黑芝麻三錢研包。3.4以陰血之陰,神識(shí)清沈某年逾古稀,氣陰早衰,水不涵木,內(nèi)風(fēng)上旋,挾素蘊(yùn)之痰熱,蒙蔽清竅,阻塞經(jīng)絡(luò),影響神明,致使不省人事,失語(yǔ),左手足癱瘓,“此中經(jīng)兼中腑之重癥也”。急則治標(biāo),丁氏首先用至寶丹配菖蒲清熱開(kāi)竅醒神,羚羊鉤藤湯配天麻清熱平肝熄風(fēng),半夏、天竺黃、膽南星、枳實(shí)、全瓜蔞、竹瀝清熱滌痰,用麥冬、玄參育陰滋水涵木。服用2劑人事漸知,余癥如故。因其年高陰血不足,故仿河間地黃飲子去其溫燥滋養(yǎng)陰血,并加羚羊角、牡蠣、天麻、嫩鉤鉤平肝熄風(fēng),半夏、貝母、膽南星、全瓜蔞、竹瀝化痰清熱;人事已清,舌強(qiáng)言語(yǔ)謇澀,左手足依然不用。仍仿地黃飲子加西洋參、黑芝麻,滋腎陰,補(bǔ)腎陽(yáng),益氣生津,化痰熄風(fēng)。由于重用大劑全瓜蔞,并與黑芝麻、麥冬、