鼻用糖皮質(zhì)激素對(duì)變應(yīng)性鼻炎患者口鼻呼出氣no濃度的影響

鼻用糖皮質(zhì)激素對(duì)變應(yīng)性鼻炎患者口鼻呼出氣no濃度的影響

變應(yīng)性胃炎（ar）在中國(guó)中心城市的發(fā)病率約為11%，3-6歲兒童的發(fā)病率也達(dá)到11%。這是頸部疾病中最常見的疾病之一。臨床評(píng)估AR主要分為患者主觀評(píng)估和客觀檢測(cè)兩部分,其中,對(duì)炎癥反應(yīng)程度的評(píng)估對(duì)臨床診治具有重要意義。晚近以來,NO作為呼吸系統(tǒng)炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物引起重視。NO是無(wú)色高脂溶性的小分子氣體,在呼吸系統(tǒng)主要參與免疫防御、氣道張力、黏膜血流、纖毛運(yùn)動(dòng)和腺體分泌的調(diào)節(jié)。我們以往的研究報(bào)道了健康成人口呼出氣NO濃度,季節(jié)性AR患者口、鼻呼出氣NO濃度均高于健康人,經(jīng)鼻用糖皮質(zhì)激素治療后,鼻呼出氣NO濃度顯著下降。本研究觀察鼻用糖皮質(zhì)激素對(duì)持續(xù)性AR患者口、鼻呼出氣NO濃度的影響,以期加深對(duì)口、鼻呼出氣NO測(cè)定臨床應(yīng)用價(jià)值的認(rèn)識(shí)。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例選擇及一般資料根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)制定的2004年蘭州會(huì)議AR診斷標(biāo)準(zhǔn),選取2008-11-2009-02在我科就診的27例中重度持續(xù)性AR患者,男18例,女9例;年齡18~45歲,平均(29±6)歲;病程2~9年。就診時(shí)臨床表現(xiàn)典型(鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流清涕),皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陽(yáng)性(德國(guó)默克公司),過敏原為粉塵螨、屋塵螨、德國(guó)小蠊等。排除鼻息肉、鼻竇炎和哮喘等并發(fā)癥。受試者肺功能檢查未見異常,均無(wú)鼻腔手術(shù)史,4周內(nèi)無(wú)全身或局部藥物應(yīng)用史。所有患者均予以糠酸莫米松鼻噴霧劑治療(原先靈葆雅公司),200μg/d,每日1次,連續(xù)治療2周。1.2生活質(zhì)量評(píng)估主觀癥狀問卷:采用視覺模擬評(píng)分(visualanaloguescore,VAS)評(píng)估各臨床癥狀的嚴(yán)重程度,0分代表無(wú)癥狀,10分為最重。采用鼻-結(jié)膜炎相關(guān)生活質(zhì)量問卷(rhinoconjunctivitisqualityoflifequestionnaire,RQLQ)對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估項(xiàng)目包括日?；顒?dòng)、非鼻-結(jié)膜炎癥狀、鼻炎相關(guān)行為等7個(gè)維度。各項(xiàng)分值均為0~6分,1分表示幾乎不受影響,2分表示有點(diǎn)影響,3分表示輕度影響,4分表示中度影響,5分表示重度影響,6分表示極重度影響?？?、鼻呼出氣NO濃度測(cè)定:采用耐爾斯呼出氣NO測(cè)定系統(tǒng)(NIOX,Aerocrine,瑞典)依次進(jìn)行鼻呼出氣和口呼出氣NO濃度測(cè)定。受試者取坐位,將橄欖形鼻探測(cè)頭放置于一側(cè)前鼻孔,深吸氣后用口勻速呼氣,保持壓力在5~10cmH2O,通過取樣管連續(xù)抽吸鼻腔氣體20~30s,獲得至少3s以上鼻腔NO高峰平臺(tái)期,每側(cè)鼻腔重復(fù)測(cè)量3次取平均值。休息5min后,受試者深呼氣后經(jīng)口吸氣后呼氣(保持呼吸速率50ml/s,呼氣阻力為10cmH2O),獲得至少3s以上口腔NO高峰平臺(tái)期,重復(fù)測(cè)量3次取平均值。1.3口呼出氣no濃度比較使用SPSS17.0forWindows進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。口呼出氣NO濃度值呈非正態(tài)分布,以中位數(shù)、第25百分位數(shù)和第75百分位數(shù)表示,其余均以xˉ±sxˉ±s表示。治療前后口呼出氣NO濃度比較采用配對(duì)比較的秩和檢驗(yàn),其余檢測(cè)結(jié)果比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。采用Pearson檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2健康成人口、鼻呼出氣no濃度經(jīng)鼻用糖皮質(zhì)激素治療2周后,AR患者各項(xiàng)鼻部癥狀VAS評(píng)分均有明顯改善(表1),同時(shí),RQLQ各維度得分和總平均分也明顯下降(表2)。治療前,AR患者口、鼻呼出氣NO濃度分別為20(18~44)×10-9和(960±298)×10-9,分別顯著高于健康成人口、鼻呼出氣NO濃度參考值[15(11~21)×10-9和(819±211)×10-9,均P<0.05]。患者口、鼻呼出氣NO濃度與各項(xiàng)鼻部癥狀VAS評(píng)分、RQLQ各項(xiàng)評(píng)分間均無(wú)顯著相關(guān)性。治療后,患者口呼出氣NO濃度為24(17~35)×10-9,與治療前相比無(wú)明顯改變(圖1);鼻呼出氣NO濃度降至(817±188)×10-9,較治療前顯著下降(t值為3.53,P<0.01)(圖2),與正常對(duì)照者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊呖凇⒈呛舫鰵釴O濃度與各項(xiàng)鼻部癥狀VAS評(píng)分、RQLQ各項(xiàng)評(píng)分間亦均無(wú)顯著相關(guān)性。與治療前比較,1)P<0.01與治療前比較,1)P<0.013鼻部炎癥療效分析鼻用糖皮質(zhì)激素是治療AR,特別是中重度持續(xù)性AR的一線用藥。Penagos等在一項(xiàng)Meta分析研究中,總結(jié)了16篇關(guān)于鼻用糠酸莫米松治療AR的隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究結(jié)果,顯示與安慰劑相比,鼻用糖皮質(zhì)激素能夠明顯改善鼻部癥狀總評(píng)分和流清涕、鼻癢、鼻塞、打噴嚏各單項(xiàng)癥狀評(píng)分。AR不僅引起鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流清涕等鼻部癥狀,而且對(duì)患者的生活質(zhì)量也產(chǎn)生明顯影響,因而生活質(zhì)量評(píng)估已成為評(píng)價(jià)藥物療效的重要指標(biāo)之一。RQLQ是目前應(yīng)用較為廣泛的?？粕钯|(zhì)量評(píng)估量表。Ciprandi等采用RQLQ評(píng)價(jià)鼻用布地奈德和丙酸氟替卡松治療對(duì)AR患者生活質(zhì)量的影響;Vaidyanathan等采用Mini-RQLQ評(píng)價(jià)丙酸氟替卡松治療對(duì)持續(xù)性AR患者生活質(zhì)量的影響;國(guó)內(nèi)也有多中心研究,觀察鼻用糠酸莫米松(200μg/d,4周)對(duì)中重度AR患者各種鼻部癥狀和生活質(zhì)量的影響;本組研究觀察鼻用糠酸莫米松(200μg/d,2周)對(duì)中重度持續(xù)性AR的療效。上述主要采用患者主觀評(píng)價(jià)的研究,均提示鼻用糖皮質(zhì)激素對(duì)不同類型的AR均有良好的臨床療效。鼻部炎癥診療過程中的重要環(huán)節(jié)之一是對(duì)炎癥進(jìn)行準(zhǔn)確、快速、微創(chuàng)(或無(wú)創(chuàng))的客觀評(píng)估。目前,NO作為反映呼吸道炎癥反應(yīng)程度的標(biāo)志物,已在國(guó)際學(xué)術(shù)領(lǐng)域取得一定共識(shí),在哮喘等呼吸道炎癥診療過程中的作用也日益受到重視,而其在鼻部炎癥診療中的價(jià)值尚未闡明。Baraldi等(1998)報(bào)道采用丙酸倍氯米松(400μg/d,10d)治療13例罹患常年性AR的兒童,鼻呼出氣NO濃度顯著下降,與此對(duì)照采用鼻用左卡巴斯汀(200μg/d,10d)治療的8例患兒,鼻呼出氣NO濃度無(wú)顯著改變。Vural等報(bào)道采用鼻用氟替卡松治療同樣使AR患者鼻呼出氣NO濃度顯著下降,而口服抗菌藥物對(duì)鼻呼出氣NO濃度未見顯著影響。之前我們對(duì)28例季節(jié)性AR患者采用鼻用布地奈德(512μg/d,2周)治療,鼻呼出氣NO濃度顯著下降。本組27例中重度持續(xù)性AR患者,鼻呼出氣NO水平明顯高于健康人,經(jīng)鼻用糠酸莫米松治療后,鼻呼出氣NO降至正常水平。盡管Lundberg等(1996)報(bào)道全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對(duì)鼻呼出氣NO濃度未產(chǎn)生顯著影響,但晚近越來越多的研究顯示,鼻用糖皮質(zhì)激素治療可降低鼻呼出氣NO濃度,提示鼻部炎癥反應(yīng)程度降低。本組中重度持續(xù)性AR患者口呼出氣NO濃度高于健康人參考值,與Martin等(1996)和Gratziou等在季節(jié)性AR患者中的測(cè)量結(jié)果一致,提示不同亞型的AR患者可能均存在無(wú)臨床癥狀的下呼吸道慢性炎癥。而Hung等在治療持續(xù)性AR患兒時(shí)發(fā)現(xiàn),聯(lián)合口服抗白三烯藥物(孟魯司特鈉)和抗組胺藥物(氯雷他定),或者聯(lián)合應(yīng)用鼻用糖皮質(zhì)激素(布地奈德)和口服抗組胺藥物(氯雷他定)2周,均能夠降低口呼出氣NO濃度,而單獨(dú)口服氯雷他定對(duì)口呼出氣NO濃度未見顯著影響,提示抗白三烯藥物或鼻用糖皮質(zhì)激素可能抑制下呼吸道炎癥反應(yīng)水平,其作用機(jī)制可能與藥物全身吸收作用于下呼吸道起到抗炎作用有關(guān),還可能與鼻腔炎癥減退使進(jìn)入下呼吸道的過敏原減少有關(guān)。本次研究及此前我們采用鼻用布地奈德針對(duì)季節(jié)性AR患者的治療,均未對(duì)口呼出氣NO濃度產(chǎn)生顯著影響,可能與炎癥的嚴(yán)重程度以及藥物的劑量和療程不足等因素有關(guān)。值得注意的是,盡管治療后AR患者的鼻呼出氣NO濃度、鼻部癥狀評(píng)分,以及患者生活質(zhì)量評(píng)分均得到明顯改善,但治療前后,患者口、鼻呼出氣NO濃度,與各項(xiàng)鼻部癥狀評(píng)分、各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分之間并未發(fā)現(xiàn)顯著相關(guān)性,表明患者主觀感覺與客觀炎癥反應(yīng)程度間存在分離,單純依靠患者的主觀評(píng)價(jià)診療疾病,可能并不符合疾病的客觀嚴(yán)重程度。此外,患者的鼻部癥狀和生活質(zhì)量除了取決于鼻腔和下氣道的炎癥反應(yīng)程度外,還可能受到鼻腔通氣功能、鼻腔氣流模式、黏液纖毛傳輸系統(tǒng)功能、吸入空氣的溫度和濕度,以及精神心