膠圈直接關閉中縫引起上中切牙脫位的病例分析

膠圈直接關閉中縫引起上中切牙脫位的病例分析

上中切牙間縫隙是兒童時期常見的缺陷之一。其原因是生長發(fā)育的暫時錯誤，許多牙的中種，上嘴唇系統(tǒng)的低固定和過度牙齒的小牙齒。上中間隙的存在常常成為“丑小鴨”階段兒童的牙特征,受到家長、兒童及一些牙科醫(yī)生的關注,但他們可能對其具體原因不能作出準確判斷,有時還可能對其作出錯誤的建議或處理。國內外文獻曾見到用膠圈直接關閉上中間隙引起牙齒脫位的報告,這一災難性的后果給患者的牙帶來嚴重的損害,應引起足夠的重視。筆者近年來在臨床上先后接待治療了4例此類病例,現(xiàn)就其診斷、治療及預后等問題介紹如下,供同道參考。正畸復位:正畸治療后的固定治療組病例一:張某,男,10歲,山西某縣人,替牙期,1|1伸長,極度松動,根暴露達1/2,牙周探診深度8毫米,牙周袋溢膿,上前牙區(qū)牙齦紅腫充血,1|1與下切牙創(chuàng)傷性接觸。詢問病史,患兒原有上中切牙間隙約2.5毫米,三個多月前,根據(jù)當?shù)啬逞揽圃\所牙醫(yī)建議,用橡膠圈直接套在兩個上中切牙上,第二天患兒發(fā)現(xiàn)橡皮圈不見,自以為已丟失或咽下,未加注意,約1周后患兒自覺上切牙區(qū)疼痛,上中切牙開始伸長并有松動,家長未加重視,約1個月后1|1松動加重,明顯伸長,牙齦紅腫充血,到縣醫(yī)院口腔科就診,診斷“牙齦炎”,做局部消炎處理并口服抗菌素,2個月后1|1松動度更大,更加伸長,且牙周袋有膿性分泌物溢出,再次到縣醫(yī)院口腔科就診,作牙周袋探診時勾出已腐爛斷裂的橡皮圈碎塊,并作牙周袋沖洗及抗菌素治療,經1個月治療觀察,1|1松動度及伸長毫無減輕,遂到我院求治,X光牙片示1|1牙周組織破壞,僅根尖部有少許骨質附著,上切牙區(qū)牙齦充血紅腫,1|1極度伸長松動,經牙周及正畸會診,判斷其牙周組織損壞已不能恢復,即使以正畸手段復位,其預后亦差,建議拔除1|1,并對拔牙窩作清創(chuàng)消炎處理,擇期做1|1功能性缺隙保持器,待患兒成年后再作1|1永久性修復。病例二:王某,男,9.5歲,北京市人,替牙期,1|1疼痛,松動Ⅲ°,中縫20毫米,1|1伸長,牙周袋深9毫米,X牙片示牙槽骨吸收3/4以上,2|2近中牙槽骨吸收達1/2,詢問病史2個月前,因上中縫其母用橡皮圈直接套入兩個上中切牙,約10天后發(fā)現(xiàn)1|1松動伸長并疼痛,在兒童牙科診斷創(chuàng)傷性牙周炎,轉入牙周科行翻瓣手術,自唇側及腭側翻開粘骨膜瓣,用探針取出滑至根尖部的橡皮圈,刮除牙槽窩內的肉芽組織,并于唇側放置1.5cm×1.0cm的半膠原膜兩塊,經0.12%洗必太含嗽和口服螺旋霉素,適當控制炎癥以后,以正畸方法復位:下頜戴后牙墊活動矯治器,消除切牙創(chuàng)傷,同時安裝上固定矯治器,3|3粘方絲弓托槽,6|6粘帶環(huán),以鎳鈦唇弓固定并逐步壓低1|1,唇弓自細逐漸變粗,至切牙完全消除早接觸時即停戴下頜墊矯治器,并在上頜換用0.016″澳絲,以搖椅或唇弓繼續(xù)壓低1|1,同時下頜亦安置固定矯治器,以多功能唇弓進一步打開前牙覆,經正畸治療10個月,1|1完全復位,松動度Ⅰ°,前牙覆覆蓋正常,然后拆除固定矯治器,上頜截用活動保持器,附1|1切端勾進入保持階段。在進行正畸矯治過程中,每隔2個月進行一次牙周治療,行上前牙區(qū)局部法治療,牙周袋以3%雙氧水沖洗。至正畸——牙周聯(lián)合治療15個月后,X光牙片示1|1有骨性附著達根尖2/3,基本不松動。病例三:劉某,女,9歲,山東某市人因1|1伸長脫位擬拔除,拔除前請正畸科會診,查1|1Ⅲ°松動,明顯伸長,牙周袋深8mm,局部牙齦紅腫充血,并有向根性退縮,X光片示1|1骨性附著不足1/3。追問病史:4年前根據(jù)當?shù)啬逞泪t(yī)建議用橡膠圈直接關閉上中間隙,后1|1逐漸伸長松動,局部牙齦退縮,一直未找到原因,故未診治;正畸會診后建議暫不拔除1|1,試行復位矯治;先行牙周清創(chuàng)消炎治療,清除牙槽窩內已腐爛膠圈殘渣,刮除炎性肉芽組織;上頜戴方絲弓矯治器,以鎳鈦唇弓輕力對1|1壓低復位,每1～2個月配合一次牙周活動沖洗,6個月后1|1完全復位,松動度在Ⅰ°以內,X光牙片顯示1|1骨性附著2/3,進入保持階段,以附切端勾的可摘保持器保持,1年后復查1|1牙位未見復發(fā),X光牙片示1|1根尖有明顯外吸收,根據(jù)牙周科建議行1|1根管治療,并繼續(xù)戴用保持器保持1|1牙位。病例四:周某,男,10歲,北京市人,因1|1伸長脫位就診,查1|1Ⅲ°松動,伸長,X光示1|1牙槽骨吸收達根尖1/3,追問病史:5個月前,某牙醫(yī)曾多次在兩上中切牙直接放置橡皮圈以關閉上中間隙,半月后家長發(fā)現(xiàn)1|1伸長、松動和疼痛,并于1個月前由家長發(fā)現(xiàn)取出3個橡皮圈。曾在門診做2+2小唇弓加樹脂固定,并做翻瓣手術去除肉牙組織,再次取出殘留橡皮圈,術后炎癥未能控制,因口腔衛(wèi)生不佳局部齦組織紅腫充血加重,上切牙齦袋深5～7毫米,小唇弓樹酯固定拆除原1|1仍極度松動,與正畸會診后認為1|1預后不佳,且考慮到該患兒上前牙區(qū)存在明顯擁擠,適合恒牙期減數(shù)矯治,故決定拔除1|1,并擇時移2|2至1|1位置,日后修復以替代1|1,同時可望解除上前牙擁擠。保守療法在上中切牙復位后的臨床體會由于錯誤地使用橡圈直接關閉上中間隙,橡圈因彈力作用滑入牙周組織引起上中切牙脫位,這種損傷是極為嚴重的,首先應明確受損的上中切牙有無可能保留,保守療法涉及正畸和牙周的綜合治療,而且復位后的穩(wěn)定性亦是難題之一,筆者經過以上數(shù)例實踐,得出以下一些臨床體會。1.替牙期陽性錯上中間隙在替牙期的存在原因是多方面的,首先應找出具體原因區(qū)別對待,相當一部分屬替牙期暫時性錯,可隨生長發(fā)育自行關閉而不必作任何處理,以上4例竟有3例是牙科醫(yī)生所為,從另一角度評價,以上錯誤處理說明某些牙醫(yī)缺乏起碼的力學知識,以至造成不可挽回的醫(yī)源性損傷。2.雙尖牙的切除主要取決于三方面條件,首先應根據(jù)脫位牙本身的情況,如果根暴露過多,骨性附著不及根尖1/3,牙齒極度伸長松動,牙周感染得不到控制,提示預后不良,一般傾向于將其拔除;另一方面應考慮牙弓的情況,如果因擁擠及覆蓋問題適合日后作減數(shù)矯治,則以其將來拔除健康的雙尖牙,不如拔除已嚴重損傷而預后不佳的上中切牙,如本文例四。在作去留決定時最后還應考慮到病員的就醫(yī)條件,因這類病例的治療涉及長期的正畸——牙周綜合療法,專業(yè)性較強,在基層或邊遠地區(qū)的患者很難具有此種醫(yī)療條件,即使短期內將脫位牙復位,遠期預后仍可能不佳,因此,在同等臨床狀況下,口腔醫(yī)療條件好的患者,似更有可能實行保守的綜合治療。3.正畸的消除方法首先應進行徹底的清創(chuàng)和抗感染治療,清除牙周袋中腐爛的橡圈碎塊,一般應進行翻瓣手術,并在牙槽骨吸收嚴重的部位置入網(wǎng)架及人造骨粉,增強脫位牙的硬組織附著,在正畸治療及保持的過程中,應配合定期的牙周檢查及相應的牙周治療,以使在正畸加力過程中盡量減低牙周組織的反應,消除炎癥,以便使復位移動進展順利并增加復位后的穩(wěn)定性。4.鎳鈦唇弓的固定與固定初期矯治的目的是盡快消除脫位牙的創(chuàng)傷,同時對脫位牙進行相對固定,可以盡早戴入下頜后牙墊,以使上下切牙脫離接觸,迅速消除創(chuàng)傷,同時在上頜安置方絲弓矯治器,以0.014″或0.016″的鎳鈦唇弓,用柔和的輕力壓低伸長脫位的上中切牙,上頜固定矯治器通過托槽唇弓把脫位的上中切牙與整個上牙弓連為一體,可防止外力可能繼續(xù)對患牙的創(chuàng)傷作用,在配合牙周治療的同時,脫位牙在消除創(chuàng)傷的同時,逐漸被壓低復位,每次復診時磨低后牙墊,至正中切牙無創(chuàng)傷時即可停戴下頜后牙墊矯治器,如需進一步內收下切牙,還可以在下頜裝置固定矯正器,以多功能唇弓或搖椅式唇弓繼續(xù)打開前牙覆,以此方法至脫位牙完全復位,而后進入固定保持,數(shù)月后可改戴上頜可摘保持器,并附1|1端勾繼續(xù)保持,以利口腔衛(wèi)生的維護,改善牙周狀況。5.長期和長期保持小舌弓后牙由于此類例上中切牙的牙周組織遭到嚴重的破壞,脫位牙在復位移動的過程中不同于一般正畸牙移動時的牙周重建,盡管在矯治期間配合牙周治療,或進行局部牙槽植骨術,脫位牙在復位后仍表現(xiàn)出明顯的復發(fā)傾向,因此如何保持復位后的穩(wěn)定性是一個重要而困難的問題,療效不能穩(wěn)定的重要原因是損害的牙周組織不能完全復原,牙根骨質附著雖比復位前有明顯的增加,但仍顯不足,因此應堅持長期甚至永久保性