心血管系統(tǒng)常見(jiàn)疾病診療規(guī)范剖析

心血管系統(tǒng)常規(guī)疾病診療規(guī)范一、高血壓……………3二、冠心病……………6三、心源性休克………17四、心力衰竭…………21五、心律失?！?8六、心肌炎……………39七、心包疾病…………41八、心肌病……………46九、感染性心內(nèi)膜炎…………………62十、先天性心臟病……66十一、主動(dòng)脈夾層……68十二、心臟瓣膜病……70十三、心跳驟停………82十四、常見(jiàn)并發(fā)癥……87高血壓一具體詢問(wèn)病史性別、年紀(jì)、既往史、家族史二實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功效、電解質(zhì)和心電圖。可進(jìn)一步查眼底、超聲心動(dòng)圖等。特殊檢查：24d小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，踝/臂血壓比值，心率變異，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度，動(dòng)脈彈性功效測(cè)定，血漿腎素活性。三診療評(píng)定與鑒別診療：高血壓診療重要根據(jù)診所血壓，測(cè)靜息上臂肱動(dòng)脈部位血壓，以未服用降壓藥品狀況下2次或2次以上非同日多次血壓測(cè)定所得平均值為根據(jù)。需與繼發(fā)性高血壓鑒別。腎實(shí)質(zhì)性高血壓；腎血管性高血壓；原發(fā)性醛固酮增多癥；嗜鉻細(xì)胞瘤；皮質(zhì)醇增多癥。高血壓分級(jí)診療：收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)1級(jí)高血壓(輕度)亞組：臨界高血壓140-159140-14990-9990-942級(jí)高血壓(中度)160-179100-1093級(jí)高血壓(重度)單純收縮期高血壓臨界收縮期高血壓≥180≥140140-149≥110<90<90高血壓危險(xiǎn)度的分層評(píng)定：低危組高血壓1級(jí)，不伴有下列危險(xiǎn)因素(見(jiàn)注)，治療以改善生-活方式為主，如6個(gè)月后無(wú)效，再給藥品治療。中危組高血壓1級(jí)伴1-2個(gè)危險(xiǎn)因素或高血壓2級(jí)不伴或伴有不超出2個(gè)危險(xiǎn)因素者。治療除改善生活方式外，予以藥品治療。高危組高血壓1-2級(jí)伴最少3個(gè)危險(xiǎn)因素者，必須藥品治療，或高血壓3級(jí)病人，但無(wú)其它危險(xiǎn)因素。極高危組高血壓3級(jí)或高血壓1-2級(jí)伴靶器官損害及有關(guān)的臨床疾病者(涉及糖尿病)，必須盡快予以強(qiáng)化治療。注：心血管疾病危險(xiǎn)因素涉及：高血壓水平(1-3級(jí))，男性，女性(>55)，吸煙，高脂血癥糖尿病，糖耐量異常，心血管病家族史，肥胖，纖維蛋白原升高，靶器官損害隨著的臨床狀況。四治療1、非藥品治療·如果超重則減輕體重·限制每日的酒精攝入量，應(yīng)少于每日1盎司(30ml)的酒精{例如，24盎司(720ml)的酒精，10盎司(300m1)的葡萄酒或2盎司(60m1)的威士忌}。對(duì)于女性或輕體重者，酒精攝入量每目應(yīng)少于0.5盎司(15m1)?！ぴ黾佑醒躞w力活動(dòng)(一周大概每天30-45分鐘)·限制鈉鹽攝入少于每天6g·確保攝入足夠的鉀(大概每天90mmol)·確保攝入足夠的鈣和鎂戒煙：減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入以確保全方面的心血管健康2、藥品治療如無(wú)禁忌癥必須服用的藥品：適應(yīng)癥藥品糖尿病(1型)合并蛋白尿心衰單純收縮期高血壓(老年)心肌梗死血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制(ACEI)ACEI，利尿劑利尿劑(優(yōu)選)，鈣離子拮抗劑(長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi))β受體阻滯劑，ACEI對(duì)隨著疾病的服藥方案：適應(yīng)癥藥品心絞痛房性心動(dòng)過(guò)速和房顫糖尿病(1、2型)合并蛋白尿糖尿病(2型)脂質(zhì)代謝障礙原發(fā)性房顫心衰甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)偏頭疼心肌梗死骨質(zhì)疏松癥術(shù)前高血壓前列腺病腎功效不全(除外腎血管性高血壓和肌酐≥265.2umol/L或3mg/dl)β受體阻滯劑，鈣離子拮抗劑β受體阻滯劑，鈣離子拮抗劑(非二氫吡啶類(lèi))ACEI(優(yōu)選)，鈣離子拮抗劑小劑量利尿劑ɑ受體阻滯劑β受體阻滯劑卡維地洛(ɑ-β受體阻滯劑)，氯沙坦(血管緊張素II型受體阻斷劑)，ACEIβ受體阻滯劑β受體阻滯劑(非心臟選擇)，鈣離子拮抗劑(非二氫砒啶類(lèi))鈣離子拮抗劑(非二氫砒啶類(lèi))噻嗪類(lèi)β受體阻滯劑ɑ受體阻滯劑ACEI五監(jiān)測(cè)血壓，評(píng)定效果，定時(shí)高血壓門(mén)診隨訪。冠心病心絞痛一具體詢問(wèn)病史：性別、年紀(jì)、既往史、家族史二實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)檢查：血常規(guī)、心肌壞死標(biāo)記物、血糖、血脂、肝腎功效、電解質(zhì)和心電圖。可進(jìn)一步行超聲心動(dòng)圖等。特殊檢查：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度，動(dòng)脈彈性功效測(cè)定，必要時(shí)行活動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)、冠脈CT等。三診療評(píng)定與鑒別診療：[診療原則]1、勞累性心絞痛：疼痛由體力勞累、情緒激動(dòng)或其它足以增加心肌需氧量的狀況所誘發(fā)，休息或舌下含用硝酸甘油后快速消失。(1)穩(wěn)定型心絞痛指勞累性心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在1-3個(gè)月內(nèi)并無(wú)變化，即每日和每七天疼痛發(fā)作次數(shù)大致相似，誘發(fā)因素、疼痛性質(zhì)、部位和持續(xù)時(shí)間均無(wú)變化，用硝酸甘油同樣發(fā)生療效。(2)初發(fā)型心絞痛過(guò)去未發(fā)生過(guò)心絞痛或心肌梗死，初次發(fā)生勞累性心絞痛時(shí)間未到1個(gè)月。有過(guò)穩(wěn)定型心絞痛的病人已數(shù)月不發(fā)生疼痛，現(xiàn)再次發(fā)生時(shí)間未到1個(gè)月，也列入其中。(3)惡化型心絞痛原為穩(wěn)定型心絞痛的病人，在3個(gè)月內(nèi)疼痛的頻率、程度、時(shí)限、誘發(fā)因素經(jīng)常變動(dòng)，進(jìn)行性惡化?？砂l(fā)展為心肌梗死或猝死，亦可逐步恢復(fù)為穩(wěn)定型。2、自發(fā)性心絞痛：疼痛發(fā)作與冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)藏量減少有關(guān)，而與心肌需氧量增加無(wú)明顯關(guān)系，疼痛程度較重，時(shí)限較長(zhǎng)、不易為含用硝酸甘油所緩和。(1)臥位型心絞痛休息時(shí)或熟睡時(shí)發(fā)生，常在午夜偶在午睡或休息時(shí)發(fā)作。不易被硝酸甘油所緩和。(2)變異型心絞痛臨床體現(xiàn)與臥位型心絞痛相似，但發(fā)作時(shí)心電圖示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。為冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣所致。(3)急性冠狀動(dòng)脈功效不全(中間綜合征)常為心肌梗死的先兆，疼痛在休息或睡眠時(shí)發(fā)生，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)30分鐘到1小時(shí)或以上。(4)梗塞后心絞痛為急性心梗后一種月內(nèi)又出現(xiàn)的心絞痛。3、混合性心絞痛：既在心肌需氧量增加時(shí)、也可在不增加時(shí)發(fā)生心肌絞痛。4、不穩(wěn)定性心絞痛：屬穩(wěn)定型勞累性心絞痛與心肌梗死之間的中間狀態(tài)。涉及除穩(wěn)定型心絞痛以外的多個(gè)類(lèi)型心絞痛。冠狀動(dòng)脈造影顯示不穩(wěn)定粥樣斑塊。[心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)診療]根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)分為四級(jí)：I級(jí)：普通體力活動(dòng)(如步行或登樓)不受限。僅在強(qiáng)、快或長(zhǎng)時(shí)間勞力時(shí)發(fā)生心絞痛。II級(jí)：普通體力活動(dòng)輕度受限。快步、飯后、嚴(yán)寒、精神激動(dòng)或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)步行或登樓；步行兩個(gè)街區(qū)以上、登樓一層以上和爬山均可引發(fā)心絞痛。III級(jí)：普通體力活動(dòng)明顯受限。步行1-2個(gè)街區(qū)、登樓一層引發(fā)心絞痛。Ⅳ級(jí)：普通體力活動(dòng)均引發(fā)不適。靜息時(shí)可發(fā)生心絞痛。[心絞痛的鑒別診療]急性心肌梗死；嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或狹窄、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎、梅毒性主動(dòng)脈炎引發(fā)冠狀動(dòng)脈口狹窄或閉塞、肥厚性心肌病等可與原發(fā)病鑒別；肋間神經(jīng)痛；心臟神經(jīng)官能癥；不典型疼痛還需與食管病變、腸疝、消化性潰瘍、膽管及膽囊病變頸椎病等鑒別。[穩(wěn)定性心絞痛的治療]（一）發(fā)作時(shí)治療休息：發(fā)作時(shí)立刻停止活動(dòng)，癥狀即消失。藥品：發(fā)作時(shí)立刻硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含化1-2分鐘起效，30分鐘作用消失；消心痛5-l0mg舌下含化，2-5分鐘起效，2-3小時(shí)作用消失；也有供噴霧吸入制劑。（二）緩和時(shí)治療普通治療：控制危險(xiǎn)因素，如降血壓、血脂，減輕體重、控制血糖。消除誘因：避免情緒激動(dòng)。必要時(shí)在體力活動(dòng)前含服硝酸甘油或消心痛。治療并發(fā)其它系統(tǒng)疾病，如甲亢、貧血、心衰等。藥品治療：用藥原則：以選用β受體阻滯劑為主，能夠合用硝酸酯或鈣通道阻滯劑。1、硝酸異山梨醇酯(消心痛)5-20mg口服，3次/日，半小時(shí)起效，持續(xù)3-5小時(shí)。單硝酸異山梨醇酯(長(zhǎng)效消心痛制劑)20-40mg口服，2次／目。作用持續(xù)12小時(shí)。硝酸甘油貼膜1貼/次，1次/日。經(jīng)皮膚緩慢吸取，作用持續(xù)24小時(shí)。每貼含硝酸甘油25或50mg，24小時(shí)釋放5mg或10mg。2、β受體阻滯劑劑通過(guò)減慢心率、減少血壓、減低心肌收縮力而減少心肌耗氧量。3、鈣通道阻滯劑重要擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠狀動(dòng)脈痙攣，增加冠狀動(dòng)脈血流，維拉帕米和地爾硫卓可減慢心率，減少心肌耗氧量。。4、抗血小板聚集阿司匹林口服150-300mg，1次/日。5、內(nèi)科介入治療和外科血管重建術(shù)[不穩(wěn)定性心絞痛的藥品治療]（一）普通內(nèi)科治療：急性期臥床休息1-3天，吸氧，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。（二）藥品治療：1.抗血小板藥品：阿司匹林為首選藥品，急性期使用劑量應(yīng)在150-300mg/d之間，3天后改為小劑量50-100mg/d維持如存在過(guò)敏反映，可采用噻氯匹定或氯吡格雷替代治療，一旦出現(xiàn)明顯白血球或血小板減少應(yīng)立刻停藥。2.抗凝血酶治療：靜脈肝素普通用于中危和高危險(xiǎn)組的患者。常采用先靜注5000U肝素，然后以l000u/h維持靜脈滴注。靜脈肝素治療2-5天為宜，后可改為皮下肝素7500u，12h一次，再治療1-2天。可采用低分子量肝素替代普通肝素。3.硝酸脂類(lèi)藥品：心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)口含硝酸甘油。含l片無(wú)效，可在3～5min之內(nèi)追加1次，若持續(xù)含硝酸甘油3-4片仍不能控制癥狀，需應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑以緩和癥狀，并隨即采用硝酸甘油或硝酸異山梨酯靜脈靜滴。硝酸甘油的劑量以5ug/min開(kāi)始，后來(lái)每5-10min增加5ug/min，直至癥狀緩和或收縮壓減少10mmHg，最高劑量普通不超出80-100ug/min，維持靜脈滴注的劑量為10-30ug/min為宜。硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注24-48h即可?？诜幤废跛岙惿嚼骢?消心痛)和5-單硝酸異山梨酯以每日3-4次為妥。4．β受體阻滯劑：美托洛爾慣用劑量為25-50mg每日2次或每日3次，比索洛爾慣用劑量為5-10mg每日1次。5．鈣拮抗劑：硝苯地平對(duì)緩和冠狀動(dòng)脈痙攣有獨(dú)到的效果，為變異性心絞痛的首選用藥。地爾硫卓有減慢心率、減少心肌收縮力的作用，故較硝苯地平更慣用于控制心絞痛發(fā)作。對(duì)于某些心絞痛重復(fù)發(fā)作，靜脈滴注硝酸甘油不能控制的患者，也可試用地爾硫卓短期靜脈滴注，使用辦法為5-15ug/kg/min，可持續(xù)靜滴至24-48h。(但美國(guó)心絞痛治療指南不倡導(dǎo)用硝苯地平，而用異博定和地爾硫卓)6.他汀類(lèi)調(diào)脂藥：近年來(lái)的研究支持盡早使用。7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)：長(zhǎng)久服用可有克制或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，改善心臟功效預(yù)后，常規(guī)從小劑量開(kāi)始；ACEI在下列的狀況以下慎用：重度血容量減少；重度主動(dòng)脈、二尖瓣窄；限制性心包炎；重度充血性心衰(NYHA4級(jí))；腎性高血壓特別是雙側(cè)腎血管病變或孤立腎伴腎動(dòng)脈狹窄；因素未明的腎功不全；有血管雜音的老年吸煙者；服用非甾體抗炎藥的腎功不全者。（三）、介入治療：(1)雖經(jīng)內(nèi)科主動(dòng)治療，心絞痛仍重復(fù)發(fā)作。(2)心絞痛發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)超出1h，藥品治療不能有效緩和上述缺血發(fā)作。(3)心絞痛發(fā)作時(shí)伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，如低血壓、左心衰、嚴(yán)重心律紊亂。能夠選用介入治療。（四）、出院后的治療：(1)隨訪1次/月，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功效，磷酸肌酸激酶等，如病情無(wú)變化，隨訪六個(gè)月即可。(2)繼續(xù)服阿司匹林、β受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)藥品、他汀類(lèi)調(diào)脂藥，ACEI或者ARB。在冠心病的二級(jí)防止中阿司匹林、他汀類(lèi)調(diào)脂藥是最重要的。心肌梗死一具體詢問(wèn)病史性別、年紀(jì)、既往史、家族史二實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、肝功腎功、血脂、血糖、心肌酶、肝炎病毒、凝血四項(xiàng)、心電圖、肌鈣蛋白定量。特殊檢查：胸片、心臟彩超、動(dòng)態(tài)心電圖、冠狀動(dòng)脈CT、冠狀動(dòng)脈造影，必要時(shí)行放射性核素檢查。三診療及并發(fā)癥：1、急性心肌梗死(1)典型的臨床體現(xiàn)，胸痛激烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)而嚴(yán)重。(2)心電圖ST段抬高，呈弓背向上型，病理性Q波，R波減少及T波變化，有動(dòng)態(tài)變化。(3)血清心肌酶含量增高：①肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)升高。②乳酸脫氫酶升高(LDH)及同功酶LDHl升高，LDHl/LDH2>1。③天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高。(4)血、尿肌紅蛋白增高，肌鈣蛋白I或T出現(xiàn)或增高。含有第(2)項(xiàng)或心電圖雖無(wú)異常Q波，但具ST-T演變過(guò)程，并含有第(1)和/或(3)、(4)項(xiàng)均可確診。2、亞急性心肌梗死急性心肌梗死后7-14天就診的心肌梗死。3、陳舊性心肌梗死根據(jù)既往病史、典型心電圖變化和血清酶的變化或根據(jù)心電圖有病理性Q波而無(wú)其它因素可解釋者可確診。4、心梗的并發(fā)癥：乳頭肌功效失調(diào)或斷裂；心臟破裂；栓塞；心室壁瘤；心肌梗死后綜合征。四、鑒別診療l、心絞痛：缺血性胸痛相似，但持續(xù)時(shí)間不大于30分鐘。發(fā)作時(shí)雖有ST-T波變化，但為一過(guò)性，不超出24小時(shí)，血清心肌酶不增高可助鑒別。2、主動(dòng)脈夾層：胸痛常為撕裂性，持續(xù)不緩和且胸痛開(kāi)始即達(dá)高峰。常放射至背、肋、腰和下肢，可有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全體征，二維超聲心動(dòng)圖、CT或磁共振可助鑒別。3、急性肺動(dòng)脈栓塞：忽然胸痛、氣短或休克。常有急性右心室負(fù)荷急劇增加體現(xiàn)如P2亢進(jìn)，右室增大，右心衰體征。心電圖示，電軸右偏，順時(shí)鐘轉(zhuǎn)位，肺性P波，右胸及左胸V1-3T波倒置。心電圖變化較心肌梗死快速而短暫，LDH增高，放射性核素肺通氣灌注掃描可助鑒別。4、急性心包炎：可有嚴(yán)重胸痛伴ST段弓背向下抬高，疼痛經(jīng)常由于深吸氣加重，可伴有發(fā)熱，可聞及心包摩擦音。5、急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍、急性膽囊炎、膽石癥等都有上腹痛，可能伴休克，但病史、體檢、心電圖、血清酶可助鑒別。五、急性心肌梗死治療(一)、監(jiān)護(hù)和普通治療：絕對(duì)臥床休息，心電監(jiān)護(hù)，間斷或持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，建立靜脈通道。(二)、解除疼痛：杜冷丁50-l00mg肌肉注射或嗎啡5-10mg皮下注射，必要時(shí)1-2小時(shí)后再注射一次。無(wú)收縮壓不大于90或心率不大于50或不不大于100，可舌下含服硝酸甘油。(三)、限制梗死面積(1)、再灌注心肌：1)．溶解血栓療法：適應(yīng)癥：持續(xù)性胸痛不不大于半小時(shí)，有關(guān)兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)>0．1mv,胸導(dǎo)>0.2mv，發(fā)病≦6小時(shí)者。若患者來(lái)院時(shí)已經(jīng)是發(fā)病后6～12小時(shí)，心電圖ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴(yán)重胸痛者仍可溶栓。溶栓禁忌癥：1．兩周內(nèi)有活動(dòng)性出血，作過(guò)內(nèi)臟手術(shù)組織檢查，有創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)，不能實(shí)施壓迫的血管穿刺以及有外傷史者。2．高血壓患者經(jīng)治療后在溶栓前血壓仍>180/110mmHg者。3．高度懷疑夾層動(dòng)脈瘤者。4．有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史，>6小時(shí)或六個(gè)月內(nèi)有缺血性腦卒中(涉及TIA)。5．有出血性視網(wǎng)膜病史。6．多個(gè)血液病，出血性疾病或有出血傾向者。7．嚴(yán)重的肝腎功效障礙或惡性腫瘤等患者。溶栓環(huán)節(jié)：溶栓前檢查血常規(guī)，血小板記數(shù)，出凝血時(shí)間及血型及試管法凝血時(shí)間。即刻口服水溶性阿斯匹林0.3g，連服三天，后改服50-100mg，出院后長(zhǎng)久服用。a尿激酶(UK)：150萬(wàn)IU(2.2IU/Kg)用10ml生理鹽水溶解，再加入100m15％-10％葡萄糖液體中，30分鐘內(nèi)靜脈滴入。尿激酶滴完后12小時(shí)，根據(jù)試管法凝血時(shí)間或ACT值皮下注射肝素50mg，每12小時(shí)一次，持續(xù)3-5天。b鏈激酶(SK)：150萬(wàn)U用10ml生理鹽水溶解，在加入100ml5％-10％葡萄糖液體中，60分鐘內(nèi)靜脈滴入。注意：有鏈激酶過(guò)敏史，1年內(nèi)用過(guò)SK或rSK者禁用，用前可靜注5mg地塞米松，以防過(guò)敏。c重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)：用rtPA前先予以肝素40mg靜脈注入。同時(shí)按下述辦法應(yīng)用rt-PA：近年來(lái)國(guó)內(nèi)試用小劑量法：8mg靜脈推注1-3分鐘，42mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴注?？偭繛?0mg。rt-PA滴畢后應(yīng)用肝素每小時(shí)700-1000u(100mg肝素+500ml液體，12-18小時(shí)滴完)靜脈滴注48小時(shí)，監(jiān)測(cè)APTT維持在60-80秒或試管法凝血時(shí)間在20-25分鐘，后來(lái)皮下注射肝素50mg，每12小時(shí)一次，持續(xù)3-5天。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：1、癥狀及體征：經(jīng)常詢問(wèn)患者胸痛有無(wú)減輕以及減輕的程度，認(rèn)真觀察皮膚、黏膜、咳痰，嘔吐物及尿中有無(wú)出血征象。2、心電圖統(tǒng)計(jì)：溶栓前應(yīng)做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，溶栓開(kāi)始后3小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)復(fù)查一次12導(dǎo)聯(lián)心電圖，(正后壁，右室梗塞仍做18導(dǎo)聯(lián)心電圖)，后來(lái)定時(shí)做全套心電圖導(dǎo)聯(lián)，電極位置應(yīng)嚴(yán)格固定。3、用肝素者需要監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間：可用Leewhite三管法：正常為4-12分鐘，或APTT法，正常為35-45秒。4、發(fā)病后6，8，10，12，16，20小時(shí)查CK，CK-MB。2)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)：a直接PTCA：AMI早期(發(fā)病12小時(shí)內(nèi))，通過(guò)PTCA直接擴(kuò)張閉塞的有關(guān)冠狀動(dòng)脈。因我院無(wú)急診PTCA條件，若患者有急診PTCA指征，應(yīng)建議患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。b急救PTCA：在有條件的醫(yī)院應(yīng)首選急診PTCA。c補(bǔ)救PTCA：發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，靜脈溶栓治療失敗，胸痛癥狀不緩和時(shí)，行補(bǔ)救性PTCA以挽救存活心肌。(2)、硝酸甘油：靜滴5-10ug／min開(kāi)始，每5-10min遞增5-10ug／min。低血壓，低血容量或心動(dòng)過(guò)速時(shí)慎用。(3)、β受體阻滯劑：適應(yīng)癥有竇性心動(dòng)過(guò)速，高血壓而無(wú)心力衰竭或支氣管痙攣?zhàn)C據(jù)。持續(xù)重復(fù)缺血性胸痛。快速心律失常，如快速房顫。血清心肌酶再次升高提示有梗死延展。胸痛發(fā)作12小時(shí)內(nèi)無(wú)論接受溶栓與否，無(wú)β受體阻滯劑禁忌癥者。(4)、鈣拮抗劑：適應(yīng)癥有梗死后心絞痛發(fā)作與冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)。非Q波心肌梗死后無(wú)用鈣拮抗劑禁忌癥時(shí)，可在發(fā)病后48小時(shí)開(kāi)始應(yīng)用。PTCA后，防止冠狀動(dòng)脈痙攣。(5)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)：長(zhǎng)久服用可有克制或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，改善心臟功效預(yù)后，常規(guī)從小劑量開(kāi)始；ACEI在下列的狀況以下慎用：重度血容量減少；重度主動(dòng)脈、二尖瓣窄；限制性心包炎；重度充血性心衰(NYHA4級(jí))；腎性高血壓特別是雙側(cè)腎血管病變或孤立腎伴腎動(dòng)脈狹窄；因素未明的腎功不全；有血管雜音的老年吸煙者；服用韭甾體抗炎藥的腎功不全者。(四)抗凝治療：肝素：肝素以600-800IU／h靜脈滴注或肝素鈣50-70mg皮下注射，每12小時(shí)1次。使凝血時(shí)間保持在正常對(duì)照的2倍左右。阿斯匹林：無(wú)論與否接受溶栓治療，入院時(shí)即予以阿斯匹林80-300mg／d，能耐受者應(yīng)長(zhǎng)久服用。氯毗格雷：無(wú)論與否接受溶栓或PTCA治療，入院時(shí)即予以氯吡格雷300mg／d，能耐受者應(yīng)長(zhǎng)久服用。(五)消除心律失常：如出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，可根據(jù)癥狀酌情行臨時(shí)起搏器植入術(shù)，出現(xiàn)室性心律失?？勺们橛枰岳嗫ㄒ蚧虬返馔匾獣r(shí)予以電復(fù)律(見(jiàn)具體章節(jié))(六)控制休克：予以血管活性藥品(多巴胺、多巴酚丁胺等)、補(bǔ)液等(見(jiàn)具體章節(jié))(七)治療急性心力衰竭：(見(jiàn)具體章節(jié))(八)其它治療：1增進(jìn)心肌代謝藥品：輔酶Q10，果糖等2．極化液療法：氯化鉀1.5克、普通胰島素8u加入10％葡萄糖500m1中，靜脈滴注，1-2次／日，7-14目為一療程。六、出院后的治療：(1)隨訪1次/月，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功效，磷酸肌酸激酶等，如病情無(wú)變化，隨訪六個(gè)月即可。(2)繼續(xù)服阿司匹林、氯吡格雷、他汀類(lèi)調(diào)脂藥，β受體阻滯劑，ACEI或者ARB，在冠心病的二級(jí)防止中阿司匹林、他汀類(lèi)調(diào)脂藥是最重要的。心源性休克一具體詢問(wèn)病史性別、年紀(jì)、既往史、家族史二實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：血常規(guī)、心肌壞死標(biāo)記物、血糖、血脂、肝腎功效、電解質(zhì)和心電圖，床旁胸片，如病情穩(wěn)定后進(jìn)一步行超聲心動(dòng)圖等。三診療評(píng)定與鑒別診療(一)心原性休克是指多個(gè)因素致使心臟在短時(shí)間內(nèi)心排血量急劇且明顯減少?gòu)亩斐筛髋K器灌注局限性引發(fā)全身微循環(huán)功效障礙，出現(xiàn)一系列缺血、缺氧、代謝障礙以及重要臟器損害為特性的臨床綜合征。(二)臨床體現(xiàn)：神志淡漠，嗜睡或煩躁不安。四肢末梢發(fā)涼、脈搏細(xì)弱。收縮壓≤80mmHg，或原有高血壓者，其收縮壓下降80mmHg或收縮壓<100mmHg。心率、呼吸增快。少尿或無(wú)尿。(三)診療原則有心源性基礎(chǔ)疾?。喝缂毙孕募」Ｋ?，心律失常，重度心力衰竭，大面積肺栓塞，心包填塞等。用袖帶式血壓計(jì)持續(xù)檢測(cè)兩次血壓，收縮壓低于90mmHg。但原先高血壓的病人血壓低于100mmHg就可能發(fā)生休克。尿量少于20-30ml／h。存在休克的其它臨床體征，如神志淡漠和周邊血管收縮(例如皮膚蒼白、淤斑和濕冷)。排除其它致低血壓的因素：如低血容量，感染中毒，過(guò)敏，內(nèi)分泌疾病等造成的休克。(四)鑒別診療1.低血容量性休克：常有急性失血、過(guò)多液體喪失，入量局限性等病史，血細(xì)胞增加，尿比重升高，左心充盈壓正?；驕p少。2.過(guò)敏性休克：用藥后短時(shí)間內(nèi)血壓快速下降為其特性。3.感染中毒性休克：有嚴(yán)重感染存在，早期外周阻力下降；體現(xiàn)為溫休克、晚期外周阻力增高，體現(xiàn)同心源性休克相似。五、治療1．普通治療a體位：病人平臥；b抬高低肢；c給氧：流量2-4L／min；d必要時(shí)面罩給氧；e氣管插管；f使用呼吸機(jī)輔助呼吸；g心電、血?dú)夂脱鲃?dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；h留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量。2．糾正低血容量PCWP<5mmHg，CVP<5cmH2O，不伴肺水腫時(shí)可快速補(bǔ)液；如伴有肺水腫，仍應(yīng)補(bǔ)液，但應(yīng)親密注意血流動(dòng)力學(xué)及臨床變化。5mmHg>PCWP<15mmHg，5cmH2O>CVP<12cmH2O先行液體耐量實(shí)驗(yàn)，如反映良好，能夠500-1000ml／h靜滴。如無(wú)明顯變化而休克仍存，應(yīng)予以正性肌力藥品。PCWP15-18mmHg，CVP12-16cmH2O，可在10分鐘內(nèi)靜注100ml液體，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的狀況和臨床狀況決定與否補(bǔ)液。PCWP>18mmHg，CVP>16cmH2O不予補(bǔ)液，宜予以血管擴(kuò)張劑3．血管活性藥品的使用兒茶酚胺類(lèi)藥品：(1)多巴胺：普通用中檔劑量2-10ug/kg．min，此劑量正性肌力作用最強(qiáng)，特別合用于心功效不全伴休克患者。若此劑量血壓回升不抱負(fù)，可加用可拉明。(2)可拉明：普通劑量為2-6ug／kg．min，常在單用多巴胺效果不抱負(fù)時(shí)加用。(3)多巴酚丁胺：慣用劑量2.5-10ug/kg.min。用于心功效不全患者，特別在急性心肌梗死伴心功效不全患者休克明顯時(shí)與多巴胺合用。血管擴(kuò)張劑：1)硝普鈉：慣用劑量普通為0.5-2ug／kg.min。在心功效不全或急性心肌梗死合并休克時(shí)常與多巴酚丁胺或多巴胺合用。2)硝酸甘油：普通用量為20-40ug／min。合用于PCWP升高而動(dòng)脈壓正常或輕度減少的低心排出量休克或／和心功效不全患者。4．糾正酸中毒予以碳酸氫鈉，劑量根據(jù)休克時(shí)間長(zhǎng)短，臨床狀況，血?dú)夂蚿H值等而定。5．糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂除應(yīng)補(bǔ)充鉀、鈉、氯外，還應(yīng)注意補(bǔ)充鎂。6．腦水腫的防治可靜脈推注地塞米松10mg，每日1-2次。有心功效不全者可用速尿20mg靜注脫水。有腦水腫明顯體現(xiàn)者，能夠甘露醇125-250mg靜脈注射，每日2-4次。8．急性腎功效不全的防治：盡快糾正休克，避免選用減少腎血流量的縮血管藥品。親密觀察尿量。有急性腎功效不全者應(yīng)行人工透析。9．主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)在心源性休克的病人，特別是AMI引發(fā)的心源性休克的病人，IABP治療應(yīng)盡早使用。心功效不全明顯時(shí)可與正性肌力藥品聯(lián)合使用。10．病因治療抗休克治療的同時(shí)，進(jìn)行休克病因的治療：抗感染，抗過(guò)敏，鎮(zhèn)痛，血管重建等。11．激素的應(yīng)用激素可防止腦水腫，穩(wěn)定和減輕病情?？蓱?yīng)用于任何種類(lèi)的休克患者。劑量普通為10-20mg／d。心力衰竭急性心力衰竭一具體詢問(wèn)病史性別、年紀(jì)、既往史、家族史二實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：血常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)和心電圖、胸片。可進(jìn)一步行超聲心動(dòng)圖等。三診療評(píng)定與鑒別診療：1．定義：指急性心臟病變引發(fā)的心排血量明顯、急驟減少造成腦灌注局限性和急性淤血綜合癥。2．分型：急性右心衰即急性肺源性心臟病，大塊肺梗死。急性左心衰以肺水腫和心源性休克為重要體現(xiàn)。重要是心臟解剖功效突發(fā)異常，心排血量明顯、急驟減少和肺靜脈壓急驟升高。[診療原則]1、忽然胸悶，嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，極度焦慮，大汗淋漓，面色蒼白，口唇青紫。2、咳嗽、咯出大量白色或粉紅色泡沫樣痰，甚至從口或鼻涌出。重者可因缺氧造成神智含糊。3、雙肺滿布哮鳴音及/或濕羅音。S1削弱，心率升高，可聞及S3。4、X線片肺部血管影增粗或含糊，可有kerleyB線，肺門(mén)云霧樣陰影。5、肺毛細(xì)血管壓力不不大于25-30mmHg(3.3-4.0kpa)。含有第1-3項(xiàng)可疑診，兼有第4項(xiàng)或第5項(xiàng)可確診。鑒別診療：支氣管哮喘和失血性休克。四治療1、普通治療1)、體位：取坐位或半臥位，雙腿下垂。減少靜脈回流。2)、吸氧：立刻高流量鼻管給氧?；蛎嬲址ńo氧(10-20m1/min純氧吸入)。呼吸機(jī)PEEP，增加肺泡內(nèi)壓。作用：1．增加肺泡內(nèi)壓，抗組織液向肺泡內(nèi)滲入。2．增進(jìn)氣體交換。2、藥品治療1)、嗎啡：5-l0mg緩慢靜脈注射。必要時(shí)每間隔15分鐘重復(fù)一次，共2-3次。老年患者慎用。2)、快速利尿劑：速尿20-40mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，10分鐘起效。4小時(shí)后可重復(fù)一次。急性心肌梗死伴左心衰竭者慎用。3)、血管擴(kuò)張劑：a．硝普鈉：普通劑量為12.5-25ug/min滴入，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)用量，維持收縮壓在100mmHg左右。對(duì)原有高血壓者血壓減少幅度不超出80mmHg，維持量為50-100ug/min。用藥時(shí)間不適宜持續(xù)超出24小時(shí)。b．硝酸甘油：以10ug/min開(kāi)始，然后每10分鐘調(diào)節(jié)一次，每次增加5-10ug。以血壓達(dá)成上述水平為度。c．酚妥拉明：靜脈用藥以0.1mg/min開(kāi)始，每5-10分鐘調(diào)節(jié)一次，最大可增至1.5-2.0mg/min，監(jiān)測(cè)血壓同前。4)．洋地黃類(lèi)藥品：最合用于心房顫動(dòng)伴有快速心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左室收縮功效不全者。首劑0.4-0.8mg，2小時(shí)后可酌情再給0.2-0.4mg。5)．氨茶堿：0.25mg溶于20-40m1葡萄糖液內(nèi)緩慢靜注，10min推完，繼以0.5mg/kg．h維持。6)其它：四肢輪流三肢結(jié)扎法減少靜脈回心血量。地塞米松10-20mg靜脈注射。五穩(wěn)定時(shí)管理：主動(dòng)解決原發(fā)病，減少誘因，定時(shí)復(fù)查肝'腎功效。慢性心力衰竭一具體詢問(wèn)病史性別、年紀(jì)、既往史、家族史二實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：血常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)和心電圖、胸片，超聲心動(dòng)圖等。特殊檢查：動(dòng)態(tài)二合一三診療評(píng)定與鑒別診療：病因：原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害；心肌炎和心肌??；心肌代謝障礙性疾??；心臟負(fù)荷過(guò)重：壓力負(fù)荷過(guò)重，容量負(fù)荷過(guò)重；誘因：感染、心律失常、血容量增加、過(guò)分勞累、情緒激動(dòng)、治療不當(dāng)，原有心臟病加重或伴其它病。臨床體現(xiàn)：左心衰以肺淤血和心排血量減少為主：癥狀：1．程度不同的呼吸困難：勞累性呼吸困難；端坐呼吸；夜間陣發(fā)性呼吸困難；急性肺水腫；2．咳嗽、咳痰、咳血，可有吞咽困難，音??；3．乏力、頭暈、心慌；4．少尿腎損害；肺部體征：肺部濕啰音；心臟體征：交替脈，心率升高，可聞及舒張期奔馬律P2亢進(jìn)；右心衰癥狀：1.消化道癥狀：腹脹、惡心、嘔吐；2.勞力性呼吸困難；右心衰體征：1.對(duì)稱(chēng)性、凹陷性水腫2.頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流癥陽(yáng)性，肝大；3.右室擴(kuò)大，三尖瓣關(guān)閉不全；NYHA心功效分級(jí)心功效分級(jí)心功效狀態(tài)客觀評(píng)價(jià)I體力活動(dòng)不受限制。普通體力活動(dòng)不引發(fā)過(guò)分疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛。A級(jí)：無(wú)心血管病的客觀證據(jù)II體力活動(dòng)輕度受限。休息無(wú)癥狀，普通體力活動(dòng)即引發(fā)上述癥狀。B級(jí)：有輕度心血管病變客觀證據(jù)III體力活動(dòng)明顯受限。休息無(wú)癥狀，輕微活動(dòng)即引發(fā)上述癥狀。C級(jí)：有中度心血管病變客觀證據(jù)IV體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重。D級(jí)：有重度心血管病變客觀證據(jù)四治療1、休息和限制活動(dòng)；2、限制水、鈉攝入：輕度心衰每天氯化鈉攝入應(yīng)控制在5g左右，中度心衰者為2.5g，重度者為1.5g。3、藥品治療1)利尿劑：全部心力衰竭患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過(guò)液體潴留者，均應(yīng)予以利尿劑。NYHA心功效I級(jí)患者普通不需應(yīng)用利尿劑。利尿劑普通從小劑量開(kāi)始(氫氯噻嗪25mg/d，呋噻米20mg/d)逐步加量，氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，呋噻米劑量不受限制。一旦病情控制(肺部鑼音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定)，即能夠最小有效量長(zhǎng)久維持，普通需無(wú)限期應(yīng)用。在長(zhǎng)久維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留狀況隨時(shí)調(diào)節(jié)劑量。出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)(常伴有心力衰竭惡化)，可用下列辦法：(1)靜脈予以利尿劑，如呋噻米持續(xù)靜滴(1-5mg/h)。(2)2種或2種以上利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。(3)應(yīng)用增加腎血流的藥品，如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺或多巴酚丁胺(2-5ug/kg/min)。2)洋地黃：應(yīng)用的目的在于改善收縮性心力衰竭患者的臨床狀況，應(yīng)與利尿劑、某種ACE克制劑和β-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。洋地黃也可用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)患者。洋地黃沒(méi)有明顯的減少心力衰竭患者死亡率的作用，因而不主張?jiān)缙趹?yīng)用。不推薦應(yīng)用于NYHA心功效I級(jí)患者。去乙酰毛花苷針慣用劑量為0.4mg/d，病情平穩(wěn)后可改為地高辛，地高辛慣用劑量0.25mg/d。70歲以上，腎功效減退者宜用0.125mg，1日1次或隔日1次。3)ACE克制劑或ARB：全部收縮性心力衰竭患者必須應(yīng)用ACE克制劑，涉及無(wú)癥狀性心力衰竭，除非有禁忌癥或不能耐受。ACE克制劑需無(wú)限期、終身應(yīng)用。ACE克制劑普通與利尿劑合用，如無(wú)液體潴留時(shí)亦可單獨(dú)應(yīng)用，普通不需補(bǔ)充鉀鹽。亦可與β-受體阻滯劑和(或)地高辛合用。ACE克制劑禁忌癥或須慎用的狀況：對(duì)ACE克制劑曾有致命性不良反映的患者，如曾有血管神經(jīng)性水腫、無(wú)尿性腎衰竭或妊娠婦女，絕對(duì)禁用ACE克制劑。下列狀況須慎用：(1)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。(2)血肌酐水平明顯升高>225.2umol/L(3mg/d1)。(3)高血鉀癥(>5.5mmlo/L。)。(4)低血壓(收縮壓<90mnlHg)：低血壓患者需經(jīng)其它解決，待血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定與否應(yīng)用ACE克制劑。ACE克制劑必須從極小劑量開(kāi)始，如能耐受則每隔3-7天劑量加倍。起始治療后1-2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功效和血鉀，后來(lái)定時(shí)復(fù)查。4)β-受體阻滯劑：全部慢性收縮性心力衰竭，NYHA心功效II、III級(jí)患者，LVEF<40％，病情穩(wěn)定者，均必須應(yīng)用受體阻滯劑，除非有禁忌癥或不能耐受。β-受體阻滯劑不能應(yīng)用于"急救"急性心力衰竭患者，涉及難治性心力衰竭需靜脈給藥者。NYHA心功效IV級(jí)心力衰竭患者，需待病情穩(wěn)定后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由專(zhuān)科醫(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。應(yīng)在ACEI和利尿劑基礎(chǔ)上加用β-受體阻滯劑、地高辛亦可應(yīng)用。β-受體阻滯劑應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐步加至耐受劑量。5)鈣拮抗劑：由于缺少鈣拮抗劑治療心力衰竭療效的證據(jù)，該類(lèi)藥品不適宜用于心力衰竭治療?？紤]用藥的安全性，即使用于治療心絞痛或高血壓，在大多數(shù)的心力衰竭患者應(yīng)避免使用大多數(shù)的鈣拮抗劑。在現(xiàn)有供臨床應(yīng)用的鈣拮抗劑中，只有氨氯地平和非洛地平有臨床實(shí)驗(yàn)顯示長(zhǎng)久用藥的安全性，氨氯地平對(duì)生存率無(wú)不利影響。6)cAMP正性肌力藥：對(duì)心臟移植前的終末期心力衰竭、心臟手術(shù)后心肌克制所致的急性心力衰竭，以及難治性心力衰竭可考慮短期支持應(yīng)用3-5天。推薦劑量：多巴酚丁胺：2-5ug/kg/min；米力農(nóng)：50ug/kg負(fù)荷量，繼以0.375-0.75ug/kg/min7)心力衰竭伴心律失常的治療：a．無(wú)癥狀性、非持續(xù)性室速和室上性心律失常不主張抗心律失常藥品治療。b．持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、曾經(jīng)猝死復(fù)蘇、或室上性心動(dòng)過(guò)速伴快速心室率或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)予治療，治療原則與非心力衰竭者相似。c．I類(lèi)抗心率失常藥不適宜用于心力衰竭患者，除非是短期應(yīng)用于難治性、致死性室律失常。d．III類(lèi)抗心律失常藥胺碘酮可克制心律失常且不增加心力衰竭患者的死亡危險(xiǎn)性，故優(yōu)于I類(lèi)或其它III類(lèi)藥品而推薦應(yīng)用于心力衰竭患者并心律失常的治療。e．胺碘酮對(duì)防止心力衰竭猝死或延長(zhǎng)生存尚無(wú)確切有效的證據(jù)，且有一定的毒性，因而不推薦防止性應(yīng)用，特別是己在應(yīng)用ACEI和β-受體阻滯劑的患者。f．任何心力衰竭并心律失常患者，均應(yīng)注意尋找和去除多個(gè)可能引發(fā)心律失常的因素，如心力衰竭未控制，心肌缺血，低鉀、低鎂血癥；藥品的致心律失常作用，特別是多個(gè)正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑。五出院后管理：(1)定時(shí)復(fù)查血常規(guī)、肝腎功效，心臟彩超等，如病情無(wú)變化，隨訪六個(gè)月即可。(2)繼續(xù)服利尿劑，補(bǔ)鉀劑，β-受體阻滯劑，ACEI或者ARB，必要時(shí)加用地高辛，其中利尿劑是最重要的。心律失常房顫一具體詢問(wèn)病史性別、年紀(jì)、既往史、家族史二實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：血常規(guī)、血糖、血脂、肝。腎功效、電解質(zhì)和心電圖?？蛇M(jìn)一步行超聲心動(dòng)圖等。特殊檢查：24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，食道超聲心動(dòng)圖。三診療評(píng)定與鑒別診療：1．分型：分為急性房顫和慢性房顫。急性房顫指初次發(fā)作的房顫且在24-48小時(shí)以內(nèi)。慢性房顫指發(fā)病超出48小時(shí)的房顫。慢性房顫又分為：陣發(fā)型、持續(xù)性、永久性。2．癥狀和體征：癥狀：可有或無(wú)心悸、心室率過(guò)快時(shí)可有心絞痛或充血性心力衰竭。體征：第一心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不齊，并有脈搏短絀。3、心電圖體現(xiàn)：P波消失，代之以小而不規(guī)則的基線波動(dòng)，形態(tài)與振幅變化不定的f波，頻率為350-600次/分。心室率不規(guī)則100-160次/分。ORS波群形態(tài)正常，當(dāng)有室內(nèi)差別傳導(dǎo)時(shí)QRS波群變寬。含有第1、2項(xiàng)可疑似診療，兼有第3項(xiàng)可確診。5．鑒別診療：1．房撲；2．室速；四、治療：急性房顫(24-48小時(shí)內(nèi))：1、減慢心室率：洋地黃、β-受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑；使安靜時(shí)心室率保持60-80次/分、運(yùn)動(dòng)后<100次/分2、復(fù)律：直流同時(shí)電復(fù)律150-200J藥品IA、IC、III類(lèi)；注意：心衰、低血壓者忌用β-受體阻滯劑、維拉帕米；WPW合并房顫者忌用洋地黃、維拉帕米；慢性房顫：持續(xù)性房顫：普羅帕酮，索他洛爾，胺碘酮。永久性房顫：1、控制心室率，地高辛、β-受體阻滯劑、鈣通道拈抗劑。2、防止栓塞并發(fā)癥：長(zhǎng)久抗凝，華法林5mg，口服，一次每天，5后來(lái)改為1.0-1.5mg/天口服，保持INR在2.0～3.0之間；不能耐受者可用阿司匹林300mg/天，口服。3、藥品治療無(wú)效者：房室結(jié)改良手術(shù)，射頻消融術(shù)，頻率應(yīng)答式心室按需起搏器，雙腔起搏器。其它心律失常一具體詢問(wèn)病史性別、年紀(jì)、既往史、家族史二實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：血常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功效、電解質(zhì)和心電圖。可進(jìn)一步行超聲心動(dòng)圖等。特殊檢查：24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，食道超聲心動(dòng)圖，食道電生理檢查三診療評(píng)定與鑒別診療：【房性心動(dòng)過(guò)速】(一)自律性房性心動(dòng)過(guò)速：自律性性房性心動(dòng)過(guò)速定義為因心房自律性增高，激動(dòng)規(guī)律性地來(lái)源自心房，然后離心地?cái)U(kuò)布，并于此后心動(dòng)周期內(nèi)很長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)無(wú)心內(nèi)膜的激動(dòng)，心房率普通在100-250次/分。診療原則：1、癥狀體現(xiàn)為心悸、眩暈、胸痛、呼吸困難、疲乏及暈厥。2、心電圖診療房速時(shí)，心電圖常體現(xiàn)為長(zhǎng)RP'心動(dòng)過(guò)速，如出現(xiàn)房速伴房室傳導(dǎo)阻滯，則能夠排除陣發(fā)性室上速。心電圖P'形態(tài)與竇性心律下p形態(tài)不同。(二)紊亂性性房性心動(dòng)過(guò)速紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速為一種不規(guī)律的房速，其特點(diǎn)是P波形態(tài)多變（三種或四種以上)、頻率不一、節(jié)律不整，有時(shí)不易與房撲鑒別?！拘姆繐鋭?dòng)】[診療原則]1、有心悸、氣短、心前區(qū)悶感、頭暈等癥狀，心率增快常在150次/分左右，心律整潔，有時(shí)不整或心率出現(xiàn)成倍地增加或減少。房撲伴有極快心室率時(shí)可誘發(fā)心絞痛和充血性心衰。2、心電圖見(jiàn)P波消失，代之以大小相等、形態(tài)一致、間距勻齊、呈鋸齒狀的F波。心室率規(guī)則或不規(guī)則，QRS波群形態(tài)正常。含有第1項(xiàng)可疑似診療，含有第2項(xiàng)可確診?！娟嚢l(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速】[診療原則]1、忽然開(kāi)始和忽然終止的心悸，持續(xù)時(shí)間過(guò)久，心室率過(guò)快或有器質(zhì)性心臟病可伴有心前區(qū)不適(或心絞痛)、低血壓、心衰等。2、心動(dòng)過(guò)速、律齊、第一心音強(qiáng)弱一致。3、用按摩頸動(dòng)脈竇等刺激迷走神經(jīng)辦法，有時(shí)可使心律恢復(fù)正常。4、心電圖：1)室率多為160-220次/分(除非伴有房室傳導(dǎo)阻滯)。2)QRS形態(tài)呈室上性，少數(shù)因伴室內(nèi)差別傳導(dǎo)呈寬敞畸形。但無(wú)論何種形態(tài)，在心動(dòng)過(guò)速時(shí)同一導(dǎo)聯(lián)的QRS波形常具同形性。3)P-R間距多勻齊(除非伴有房室傳導(dǎo)阻滯)。含有第1-3項(xiàng)疑似診療，兼有第4項(xiàng)可確診?！娟嚢l(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速】[診療原則]1、多有器質(zhì)性心臟病存在，心悸、氣急發(fā)作時(shí)多伴有血壓下降，心前區(qū)痛、頭暈暈厥或心衰，偶伴阿斯綜合征。2、心動(dòng)過(guò)速忽然開(kāi)始忽然中斷，心律大致規(guī)則，心尖區(qū)第一心音強(qiáng)弱略有不等。3、心電圖1)一系列快速寬敞畸形QRS波群，有時(shí)可見(jiàn)以室早忽然開(kāi)始，以代償間期忽然中斷。2)室率在160-200次/分，間距可不絕對(duì)勻齊。3)心房常自成節(jié)律，如有心室?jiàn)Z獲其QRS呈室上性形態(tài)或呈室性融合波。含有第1、2項(xiàng)可疑似診療，兼有第3項(xiàng)可確診?！炯舛伺まD(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速】[診療原則]1、出現(xiàn)低鉀、低鎂，服用奎尼丁、乙胺碘呋酮或有QT延長(zhǎng)，房室傳導(dǎo)阻滯者，重復(fù)發(fā)作短陣性心動(dòng)過(guò)速伴有暈厥。2、心電圖1)發(fā)作時(shí)QRS波群的振幅與波峰呈周期性變化，宛如圍繞等電線持續(xù)扭轉(zhuǎn)，R-R間期不等，頻率200-250次/分，常僅持續(xù)數(shù)秒或10余秒。2)發(fā)作間歇中體現(xiàn)Q-T間期明顯延長(zhǎng)，普通超出0.5s，U波明顯。常有房室阻滯，竇房阻滯或嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩；頻發(fā)"室早"，"室早"落在前一心動(dòng)的T波或U波上。含有第1項(xiàng)可疑似診療，兼有第1、2項(xiàng)可確診?！拘氖覔鋭?dòng)與心室顫動(dòng)】[診療原則]1、多有缺血性心臟病，應(yīng)用引發(fā)Q-T問(wèn)期延長(zhǎng)與尖端扭轉(zhuǎn)的藥品。由嚴(yán)重缺氧、缺血、預(yù)激綜合征合并房顫與極快的心室率、電擊傷等造成的意識(shí)喪失抽搐。2、心電圖1)心室撲動(dòng)呈正弦圖形，波幅大而規(guī)則，頻率150-300次/分(普通在200次/分以上)。心室顫動(dòng)的波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無(wú)法識(shí)別QRS波群、ST段與T波。2)心室顫動(dòng)波振幅細(xì)小((0.2mv)。含有第1項(xiàng)可疑似診療，兼有第1、2項(xiàng)可確診?！绢A(yù)激綜合征】[診療原則]1、預(yù)激合并室上速時(shí)，可有心悸、胸悶、心絞痛發(fā)作或低血壓休克，否則無(wú)任何癥狀。2、合并室上速時(shí)，心率增快，心率過(guò)快時(shí)血壓減少。3、心電圖：1)竇性心律的PR間期短于0.12秒。2)QRS波起始部分粗鈍(稱(chēng)dolta波)。3)ST-T繼發(fā)性變化。含有以上3項(xiàng)可確診【房室傳導(dǎo)阻滯】[診療原則]1、一度房室傳導(dǎo)阻滯普通無(wú)癥狀，第一心音削弱；二度房室傳導(dǎo)阻滯可引發(fā)心悸與心搏脫漏，時(shí)有頭暈、暈厥；三度房室傳導(dǎo)阻滯心率緩慢，多在30-40次/分。有大炮音，乏力，頭暈，可發(fā)生暈厥，阿斯綜合征或心力衰竭。2、心電圖1)一度房室傳導(dǎo)阻滯為P-R間期>0.20秒。2)二度I型房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期逐步延長(zhǎng)，R-R間期逐步縮短，終至P波后ORS波群脫落，周而復(fù)始。3)二度II型房室傳導(dǎo)阻滯：PR間期固定，但定時(shí)發(fā)生P波后QRS波群脫落。4)三度房室傳導(dǎo)阻滯：房室完全分離，心房、心室各自成節(jié)律，完全無(wú)關(guān)，房率不不大于室率。心室起搏點(diǎn)如位于希氏束及近鄰，心室率40-60次/分，ORS波群正常；如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端，心室率可低至40次/分下列，QRS波群增寬。含有第1項(xiàng)可疑似診療，兼有第2項(xiàng)可確診。【室內(nèi)束支傳導(dǎo)阻滯】[診療原則]1、單支、雙支阻滯普通無(wú)臨床癥狀，間可聽(tīng)到第一、二心音分裂；完全性三分支阻滯可出現(xiàn)乏力、暈厥、心力衰竭，第一心音強(qiáng)度經(jīng)常變化，第二心音可呈正常或反常分裂，偶可聽(tīng)到大炮音。2、心電圖1)右束支阻滯：完全右束支阻滯，ORS時(shí)限不不大于等于0.12S，V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR'，R'波粗鈍，V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈qRS，S波寬敞，T波與QRS主波方向相反。不完全性右束支阻滯，ORS時(shí)限不大于0.12S。2)左束支阻滯：完全性左束支阻滯，ORS時(shí)限不不大于等于0.12S，V5、V6呈導(dǎo)聯(lián)R波寬敞，頂部有切跡或相鈍，其前無(wú)q波，V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈寬敞的QS波或rS波，T波與QRS主波方向相反。不完全性左束支阻滯，QRS時(shí)限不大于0.12S。3)左前分支阻滯：額面平均QRS電軸左偏達(dá)-450至-900，I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR波。II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)是rS圖形，ORS時(shí)限不大于0.12S。4)左后分支阻滯：額面平均QRS電軸右偏達(dá)+900至+1200，I導(dǎo)聯(lián)呈rS波，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)是qR波，且RIII>RII，QRS時(shí)限<0.12S。確診前應(yīng)首先排除常見(jiàn)引發(fā)電軸右偏的病變，如右室肥厚，肺氣腫，側(cè)壁心肌梗死與正常變異等。5)雙分支阻滯與三分支阻滯：前者是指室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)三分支中的任何兩分支同時(shí)發(fā)生阻滯。后者指三分支同時(shí)發(fā)生阻滯。含有第1項(xiàng)可疑似診療，兼有第2項(xiàng)可確診?！静B(tài)竇房結(jié)綜合征】[診療原則]1、心悸、氣短、頭暈、暈厥、阿斯綜合征等癥狀。2、持續(xù)性心動(dòng)過(guò)緩，每分鐘低于50次。3、非藥品所致二度II型竇房阻滯或竇性停博。4、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯、停搏并伴有間歇發(fā)生的室上性心律失常，如房顫、房撲、房速、交界性心動(dòng)過(guò)速等，即所謂心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征(緩-速綜合征)。5、阿托品實(shí)驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)后竇性心律頻率仍<90次/分。6、心房調(diào)搏實(shí)驗(yàn)在固有心律條件下，示竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間不不大于1400-毫秒，竇房傳導(dǎo)時(shí)間不不大于150毫秒。7、動(dòng)態(tài)心電圖檢查示R-R間期長(zhǎng)達(dá)3秒以上。含有第1項(xiàng)、第2-4項(xiàng)的任何一項(xiàng)可疑是診療，兼有第5-7項(xiàng)中之一可確診。四、治療一、房性心動(dòng)過(guò)速(一)自律性房性心動(dòng)過(guò)速1、自律性房性心動(dòng)過(guò)速常合并房室傳導(dǎo)阻滯，心室率普通不太快，不會(huì)招致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，因而無(wú)需緊急解決。2、心室率>140次/分，合并洋地黃中毒或嚴(yán)重心衰、休克時(shí)，應(yīng)緊急解決。(1)洋地黃引發(fā)者1)停洋地黃2)血鉀不高者：首選氯化鉀口服，30分內(nèi)口服5.0g，如未恢復(fù)竇性心律，2小時(shí)后再口服2.5g或氯化鉀靜點(diǎn)5％GS500m1+KCl2g，2小時(shí)滴完。3)血鉀高或不能補(bǔ)鉀者：可選用利多卡因、普奈洛爾、苯妥英鈉。(2)非洋地黃引發(fā)者1)洋地黃、β-受體阻滯劑、Ca拮抗劑：減慢心室率。2)未能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律者，加用IA、IC或III類(lèi)藥品。3)藥品無(wú)效時(shí)：射頻消融術(shù)。(二)、紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速1、原發(fā)病的治療；2、維拉帕米或胺碘酮可能有效；3、補(bǔ)充鉀鹽與鎂鹽；二、心房撲動(dòng)1、原發(fā)病治療；2、減慢心室率維拉帕米、地爾硫卓、β-受體阻滯劑、洋地黃。3、復(fù)律：直流同時(shí)電復(fù)律50-100J經(jīng)食道/靜脈心房起搏藥品：IA、IC類(lèi)防止：胺碘酮200mg/d，5天/周4、射頻消融：對(duì)于頑固性房撲時(shí)可選用。三、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速急性發(fā)作期1刺激迷走神經(jīng)：頸動(dòng)脈竇按摩，Vlalsalva動(dòng)作，誘導(dǎo)惡心，面部浸于冰水內(nèi)。2藥品腺苷首選，6～12mg快速靜推，半衰期6秒，如無(wú)腺苷，可使用三磷酸腺苷、維拉帕米：5mg+5-10％GS20ml緩慢靜脈注射，如未終止發(fā)作，10min后可再予5mg靜脈注射，禁忌：心衰、低血壓、寬QRS、診療不清。地爾硫卓：0.25～0.35mg/kg靜脈注射。上述藥品有效率達(dá)90%。去乙酰毛花苷：合并心衰者首選，0.4～0.8mg靜脈注射，后來(lái)0.2～0.4mg/2-4h靜脈維持，(24h總量≤1.6mg)。普萘洛爾：0.25～0.5mg靜脈注射，按需可增至1.0mg；禁忌：心衰、支氣管哮喘。艾司洛爾：50～200ug／kg．min靜脈注射。其它藥品；普魯卡因胺：負(fù)荷量6～13mg/kg(速度0.2～0.5mg/kg.min)，維持量2～6mg/min普羅帕酮：負(fù)荷量1.0～1.5mg/kg胺碘酮：負(fù)荷量1.5mg／kg(20-120分內(nèi))，維持量600～800/24小時(shí)。3直流同時(shí)電復(fù)律150-200J適應(yīng)癥：出現(xiàn)心絞痛、低血壓、心衰、藥品無(wú)效。禁忌：已用洋地黃者。4經(jīng)靜脈心房或心室起搏。5經(jīng)食道心房起搏。6介入辦法：經(jīng)導(dǎo)管射頻消融(radio：freqllenc5rcatheter。ablationRFCA)。7、植入抗心動(dòng)過(guò)速起搏器。四、預(yù)激綜合征1無(wú)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作者不需要治療；2心動(dòng)過(guò)速發(fā)作頻繁者應(yīng)予治療；刺激迷走神經(jīng)藥品：腺苷，維拉帕米，普羅帕酮，胺碘酮使用方法同PSVT注意：禁用洋地黃合并快速房顫時(shí)禁用維拉帕米預(yù)激合并快速房撲或房顫造成暈厥、低血壓時(shí)，應(yīng)立刻施行電復(fù)律。五、室性心律失常(一)室性期前收縮1、無(wú)器質(zhì)性心臟病，癥狀明顯者去除誘因，β-受體阻滯劑。2、慢性心臟病變者首選胺碘酮負(fù)荷量600mg/天口服，8-10天后100-400mg/天口服；β-受體阻滯劑25-50mg，qd-bid。3、急性心肌缺血者：利多卡因：負(fù)荷量1～3mg/kgiv(速度20～50mg/min)維持量1～4mg/min。普魯卡因胺：負(fù)荷量6～13mg/kgiv(速度0.2～0.5mg/Kg．min)，維持量2～6mg/min。(二)室性心動(dòng)過(guò)速無(wú)器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性VT，如無(wú)癥狀及暈厥，無(wú)需治療。持續(xù)性VT，無(wú)論有無(wú)器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)治療。有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性VT，應(yīng)予治療。提示：β-受體阻滯劑、胺碘酮能減少心臟性猝死的發(fā)生率?？剐穆墒СＫ幤繁旧硪鄷?huì)造成或加重原有的心律失常。1、終止室速發(fā)作無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙者可選擇：利多卡因，普魯卡因胺，索他洛爾，普羅帕酮，胺碘酮使用方法同前。有血液動(dòng)力學(xué)障礙者：同時(shí)直流電復(fù)律洋地黃中毒者不適宜電復(fù)律2、防止復(fù)發(fā)治療原發(fā)病及誘發(fā)因素藥品：β-受體阻滯劑或胺碘酮口服埋藏式心室或心房起搏裝置植入式心臟轉(zhuǎn)律除顫器導(dǎo)管消融術(shù)(三)心室顫動(dòng)心電監(jiān)測(cè)擬定為心室顫動(dòng)，應(yīng)立刻用200J能量進(jìn)行直流非同時(shí)電除顫，如無(wú)效改用300J或360J能量。六、房室傳導(dǎo)阻滯及病態(tài)竇房結(jié)綜合癥的治療1治療原發(fā)病2阿托品(Atropine)0.5-2.0mgiv3異丙基腎上腺素1-4mg／minivdrop4起搏器治療。五出院管理對(duì)于植入起搏器患者1月，3月，6月隨訪，如無(wú)明顯異常，1年隨訪一次。心肌炎一具體詢問(wèn)病史性別、年紀(jì)、既往史、家族史二實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、心肌壞死標(biāo)記物、c．反映蛋白、血沉、血糖、血脂、肝腎功效、電解質(zhì)和心電圖?？蛇M(jìn)一步查眼底、超聲心動(dòng)圖等。特殊檢查：放射性核素心肌掃描三診療評(píng)定與鑒別診療【臨床體現(xiàn)】1、約半數(shù)于發(fā)病前1周有病毒感染前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱，全身倦怠感，即所謂"感冒"樣癥狀或惡心、嘔吐上等消化道癥狀。然后出現(xiàn)心悸、胸痛、呼吸困難、水腫，甚至阿-斯綜合征。2、體檢體檢可見(jiàn)與發(fā)熱程度不平行的心動(dòng)過(guò)速，多個(gè)心律失常，可聽(tīng)到第三心音或雜音?；蛴蓄i靜脈怒張、肺部啰音、肝大等心力衰竭體征。重癥時(shí)可出現(xiàn)心源性休克。3、胸部X線檢查可見(jiàn)心影擴(kuò)大或正常。4、心電圖常見(jiàn)ST-T變化和各型心律失常，特別是室性心律失常和房室傳導(dǎo)阻滯等。如合并有心包炎可有ST段上升，嚴(yán)重心肌損害時(shí)可出現(xiàn)病理性Q波，需與心肌梗死鑒別。5、超聲心動(dòng)圖可正常，左心室舒張功效減退，節(jié)段性或彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)削弱，左心室增大或附壁血栓等。6、血清肌鈣蛋白(T或I，心肌肌酸激酶及其同工酶)增高，血沉加緊，C反映蛋自增加等有助于診療。四治療1、患者應(yīng)臥床休息，進(jìn)富含維生素及蛋白質(zhì)的食物。2、心力衰竭時(shí)使用利尿劑、血管擴(kuò)張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑等。期前收縮頻發(fā)或有快速心律失常者，采用抗心律失常藥品。高度房室傳導(dǎo)阻滯、快速室性心律失?；蚋]房結(jié)功效損害而出現(xiàn)暈厥或明顯低血壓時(shí)可考慮使用臨時(shí)性心臟起搏器。3、現(xiàn)在不主張?jiān)缙谑褂锰瞧べ|(zhì)激素，但對(duì)有房室傳導(dǎo)阻滯、難治性心力衰竭、重癥患者或考慮有本身免疫的狀況下則可慎用。4、近年來(lái)采川黃茂、?；撬?、輔酶Q等中西醫(yī)結(jié)合治療病毒性心肌炎有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫和改善心臟功效等作用，有一定療效。5、干擾素也具抗病毒、調(diào)節(jié)免疫等作用，但價(jià)格昂貴，非常規(guī)用藥。五預(yù)后多數(shù)患者通過(guò)適宜治療后能痊愈，但有心律失常特別是各型期前收縮常持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，并易在感冒、勞累后期前收縮增多，也能夠在1年后房室傳導(dǎo)阻滯及各型期前收縮持續(xù)存在，如無(wú)不適不必用抗心律失常藥品干預(yù)。心包疾病急性心包炎一具體詢問(wèn)病史性別、年紀(jì)、既往史、家族史；二實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、心肌壞死標(biāo)記物、C-反映蛋白、血沉、血糖、血脂、肝腎功效、電解質(zhì)和心電圖?？蛇M(jìn)一步檢查超聲心動(dòng)圖。三診療評(píng)定及鑒別診療由細(xì)菌、病毒、本身免疫、物理、化學(xué)等因素引發(fā)的心包臟層和壁層的急性炎癥即急性心包炎。它能夠是單獨(dú)的病，也能夠是某種疾病體現(xiàn)的一部分貨為其并發(fā)癥。常見(jiàn)的病因有急性非特異性、感染性、本身免疫性、腫瘤、代謝疾病、物理性以及臨近器官疾病累積等。急性心包炎病理上可分為纖維蛋白性和滲出性兩種，可累及心外膜下心肌稱(chēng)為心肌心包炎，也可累及心內(nèi)膜、縱隔、橫隔和胸膜。如滲出液快速增多或大量心包積液使心包內(nèi)壓力急驟上升，可造成急性心臟壓塞的臨床體現(xiàn)。【臨床體現(xiàn)】1、心前區(qū)疼痛位于心前區(qū)，與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)，常因咳嗽、深呼吸、變換體位而加重。急性非特異性心包炎及感染性心包炎疼痛較為明顯。早期可聞及心包摩擦音。2、呼吸困難程度取決于積液量及增加速度。3、體循環(huán)靜脈淤血體現(xiàn)為頸靜脈怒張、肝大、腹水及下肢水腫等，由于積液致體循環(huán)回流障礙所致。4、急性循環(huán)衰竭體現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速、血壓下降，脈壓變小，休克等，為心臟壓塞的體現(xiàn)。5、全身癥狀如原發(fā)性疾?。航Y(jié)核、腫瘤等引發(fā)的低熱、貧血、咳嗽、惡病質(zhì)等。6、診療要點(diǎn)重要有心律失常、肺部感染等?！驹\療要點(diǎn)】1、有或無(wú)上述癥狀出現(xiàn)。2、心包摩擦音，Ewart征。段弓背向下抬高。3、早期除外aVR以及V1導(dǎo)聯(lián)廣泛性的ST弓背向下抬高。4、滲出性心包炎X線顯示心影增大。5、超聲心動(dòng)圖體現(xiàn)心包中液性暗區(qū)征象是心包積液診療根據(jù)。6、心包穿刺、心包鏡及心包活檢有助于明確滲出性心包炎病因。四治療治療以針對(duì)原發(fā)性疾病及對(duì)癥解決為原則。若有心包填塞者宜首先心包穿刺解除壓塞。1、內(nèi)科治療對(duì)癥治療：胸痛能夠應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥；病因治療（如非類(lèi)固醇抗炎藥治療非特異性心包炎；結(jié)核性心包炎抗結(jié)核治療；化膿性心包炎抗生素治療；類(lèi)風(fēng)濕性心包炎應(yīng)用抗類(lèi)風(fēng)濕性藥品治療）。治療并發(fā)癥（如治療心律失常）。2、心包穿刺用于緩和心臟壓塞癥狀。3、外科治療心包切開(kāi)：合用于化膿性心包炎抗生素效果不明顯者排膿：心包切除術(shù)：合用于非特異性心包炎藥品治療無(wú)效者。五出院管理規(guī)律服藥，一月后復(fù)查心臟彩超，血常規(guī)、肝腎功效，如無(wú)特殊六個(gè)月后復(fù)查心臟彩超?？s窄性心包炎一具體詢問(wèn)病史性別、年紀(jì)、既往史、家族史二實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、心肌壞死標(biāo)記物、C反映蛋白、血沉、血糖、血脂、肝腎功效、電解質(zhì)和心電圖?？蛇M(jìn)一步查眼底、超聲心動(dòng)圖等。特殊檢查：心包活檢；三診療評(píng)定與鑒別診療心包纖維化和(或)鈣化，壁層和臟層心包融合，包圍心臟，使心臟舒張期充盈受限產(chǎn)生一系列循環(huán)障礙的病征即縮窄性心包炎。能夠繼發(fā)于急性心包炎，由結(jié)核性、化膿性、急性非特異性、放射性心包炎等演變而來(lái)，多在急性心包炎數(shù)月至數(shù)年內(nèi)形成，也可隱匿起病。在能必定的病因中結(jié)核較為多見(jiàn)?！九R床體現(xiàn)】1、呼吸困難為勞力性，重要與心搏量不能隨需要增加所致。2、體循環(huán)靜脈淤血體現(xiàn)為頸靜脈怒張、肝大、胸水、腹水及下肢水腫、食欲缺少、上腹脹痛等，由于縮窄心包造成體循環(huán)回流障礙所致。3、全身癥狀疲乏、眩暈為周邊血供局限性所致。4、發(fā)癥重要并發(fā)癥有心律失常、肺部感染、貧血、心源性惡病質(zhì)、嚴(yán)重肝功效不全等?！驹\療要點(diǎn)】1、有或無(wú)上述癥狀出現(xiàn)。2、急性心包炎病史。3、心包叩擊音、Ewart征。4、心電圖示QRS波群低電壓，T波倒置。5、X線顯示可見(jiàn)心緣僵直、心包鈣化。6、超聲心動(dòng)圖、心臟CT或MRI發(fā)現(xiàn)心包增厚、室壁活動(dòng)削弱、鎧甲心。7、心包活檢有助于明確縮窄性心包炎病因。四治療控制原發(fā)病后，盡早期施行手術(shù)以避免發(fā)展到心源性惡病質(zhì)、嚴(yán)重肝功效不全等惡性并發(fā)癥，影響預(yù)后。1．內(nèi)科治療目的是：控制病情以及早手術(shù)，如限鹽、利尿、病因治療（如結(jié)核性心包炎抗結(jié)核藥品治療)；治療并發(fā)癥(涉及抗心律失常，糾正貧血等)。2．心包切除術(shù)手術(shù)是縮窄性心包炎有效的治療辦法。普通在原發(fā)疾病控制后可進(jìn)行手術(shù)。五出院管理規(guī)律服藥，一月后復(fù)查心臟彩超，血常規(guī)、肝腎功效，如無(wú)特殊六個(gè)月后復(fù)查心臟彩超。心包積液一具體詢問(wèn)病史性別、年紀(jì)、既往史、家族史二實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物、血沉、血糖、血脂、肝腎功效、電解質(zhì)和心電圖?？蛇M(jìn)一步查超聲心動(dòng)圖，胸部CT等。特殊檢查：心包活檢三診療評(píng)定與鑒別診療心包積液病因可為慢性心力衰竭、心包炎、尿毒癥、腫瘤、結(jié)核、免疫等?！九R床體現(xiàn)】與縮窄性心包炎類(lèi)似1．呼吸困難：重要與心搏量不能隨需要增加足所致。2．體循環(huán)靜脈淤血體現(xiàn)為頸靜脈怒張、肝大、胸水、腹水及下肢水腫、食欲缺少、上腹脹痛等，體循環(huán)回流障礙所致。3．全身癥狀疲乏、眩暈為周邊血供局限性所致。4．發(fā)癥重要并發(fā)癥有心律失常、肺部感染、貧血、心源性惡病質(zhì)、嚴(yán)重肝功效不全等?！驹\療要點(diǎn)】1．有或無(wú)上述癥狀出現(xiàn)。2．有有關(guān)病史。3．心音遙遠(yuǎn)、微弱，Ewant征。4．心電圖示QRS波群低電壓，T波倒置。5．X線顯示可見(jiàn)心影向兩邊擴(kuò)大，呈燒瓶狀。6．超聲心動(dòng)圖、心臟CT或MRI發(fā)現(xiàn)心包中有液體暗區(qū)。7．心包穿刺生化檢查有助于明確病因。四治療主動(dòng)控制原發(fā)病，減少積液的產(chǎn)生，避免發(fā)展到心源性惡病質(zhì)、嚴(yán)重肝功效不全等惡性并發(fā)癥，影響預(yù)后。1、內(nèi)科治療目的是：治療原發(fā)病(如結(jié)核性心包炎抗結(jié)核藥品治療)；治療并發(fā)癥(涉及抗心律失常，糾正貧血等)。2、心包穿刺術(shù)：減輕心臟壓塞癥狀。3、外科手術(shù)：如為腫瘤所致，可考慮手術(shù)治療。心肌病心肌病是指除心臟瓣膜病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓心臟病、肺源性心臟病、先天性心血管病和甲狀腺功效亢進(jìn)性心臟病等以外的以心肌病變?yōu)橹匾w現(xiàn)的一組疾病，根據(jù)病理生理、病因?qū)W和發(fā)病因素把心肌病分為四個(gè)病態(tài)：擴(kuò)張型心肌病一具體詢問(wèn)病史性別、年紀(jì)、既往史、家族史二實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、C反映蛋白、血沉、血糖、血脂、肝腎功效、電解質(zhì)和心電圖?？蛇M(jìn)一步查超聲心動(dòng)圖等。特殊檢查：心導(dǎo)管檢查，放射性核素心肌掃描。三診療評(píng)定與鑒別診療1.臨床體現(xiàn)：起病緩慢，多有充血性心力衰竭的癥狀和體征時(shí)始被診療。部患者可發(fā)生栓塞或猝死?？陕?tīng)到第三或第四心音，心率快時(shí)呈奔馬律。常合并多個(gè)類(lèi)型的心律失常。近期由于人們對(duì)病毒性心肌炎可演變?yōu)閿U(kuò)張型心肌病的認(rèn)識(shí)增強(qiáng)，在心肌炎后常緊密隨訪，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)早期無(wú)充血性心力衰竭體現(xiàn)而僅有左室增大的擴(kuò)張型心肌病，事實(shí)上是病毒性心肌炎的延續(xù)。2.胸部X線檢查：心影常明顯增大，心胸比>50％，肺淤血。3.心電圖：可見(jiàn)多個(gè)心電圖異常，如心房顫動(dòng)，傳導(dǎo)阻滯等多個(gè)心律失常。其它尚有ST-T變化，低電壓，R波減低，少數(shù)可見(jiàn)病理性Q波，多系心肌廣泛纖維化的成果，但需與心肌梗死相鑒別。4.超聲心動(dòng)圖：本病早期即可有心腔輕度擴(kuò)大，后期各心腔均擴(kuò)大，以左心室擴(kuò)大早而明顯，室壁運(yùn)動(dòng)普遍削弱，提示心肌收縮力下降，以致二尖瓣、三尖瓣本身雖無(wú)病變，但在收縮期不能退至瓣環(huán)水平，而彩色血流多普勒顯示二、三尖瓣反流。5.心臟放射性核素檢查核素血池掃描可見(jiàn)舒張末期和收縮末期左心室容積增大，左室射血分?jǐn)?shù)減少；核素心肌顯影體現(xiàn)為灶性散在性放射性減低。6.心導(dǎo)管檢查和心血管造影：早期近乎正常，有心力衰竭時(shí)可見(jiàn)左、右心室舒張末期壓、左心房壓和肺毛壓增高、心搏量、心臟指數(shù)減低。心室造影可見(jiàn)心腔擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)削弱，心室射血分?jǐn)?shù)低下。冠狀動(dòng)脈造影多無(wú)異常，有助于與冠狀動(dòng)脈性心臟病的鑒別。7.心內(nèi)膜心肌活檢：可見(jiàn)心肌細(xì)胞肥大、變性、間質(zhì)纖維化等。活檢標(biāo)本除發(fā)現(xiàn)組織學(xué)變化外，尚可進(jìn)行病毒學(xué)檢查?！捐b別診療】應(yīng)除外多個(gè)病因明確的器質(zhì)性心臟病、冠心病、先心病及多個(gè)繼發(fā)性心肌病等后方可確立診療。四治療1．現(xiàn)在治療原則是針對(duì)充血性心力衰竭和多個(gè)心律失常。普通是限制體力活動(dòng)，低鹽飲食；2．應(yīng)用洋地黃和利尿劑。但本病較易發(fā)生洋地黃中毒，故應(yīng)慎用。3．慣用擴(kuò)血管藥品、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑、β受體阻滯劑等長(zhǎng)久口服，可延緩病情進(jìn)展。4．中藥黃芪、生脈散和牛磺酸等有抗病毒，調(diào)節(jié)免疫力改善心臟功效等作用，長(zhǎng)久使用對(duì)改善癥狀及預(yù)后有一定輔助作用。5.植入雙腔或三腔起搏器，通過(guò)調(diào)節(jié)左右心室收縮程序，改善心臟功效，緩和癥狀，有一定療效。6.對(duì)長(zhǎng)久嚴(yán)重心力衰竭，內(nèi)科治療無(wú)效的病例，可考慮進(jìn)行心臟移植。五出院管理本病的療程長(zhǎng)短不等，充血性心力衰竭的出現(xiàn)頻度較高，預(yù)后不良。出院后常規(guī)按慢性心力衰竭規(guī)律服藥，一月后復(fù)查心臟彩超，肝腎功效，如無(wú)特殊變化可六個(gè)月后復(fù)查。肥厚型心肌病一具體詢問(wèn)病史性別、年紀(jì)、既往史、家族史二實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功效、電解質(zhì)和心電圖?？蛇M(jìn)一步查超聲心動(dòng)圖等。特殊檢查：心導(dǎo)管檢查。三診療評(píng)定與鑒別診療該病以心肌進(jìn)行性肥厚、心室腔進(jìn)行性縮小為特性。以左心室血液充盈受阻。舒張期順應(yīng)性下降為基本特點(diǎn)的心肌病。根據(jù)有無(wú)左心室流出道梗阻可將其分為梗阻型和非梗阻型兩種。【臨床體現(xiàn)】起病多緩慢。約1/3有家族史。男性明顯多于女性，癥狀大多出現(xiàn)于30-40歲以前，多數(shù)患者無(wú)癥狀或僅有輕微癥狀，隨年紀(jì)增加癥狀日趨明顯。某些患者首發(fā)臨床癥狀能夠是猝死。1．重要癥狀呼吸困難：90％有癥狀的患者出現(xiàn)呼吸困難。多在勞累后出現(xiàn)，嚴(yán)重者呈端坐呼吸或夜間陣發(fā)性呼吸困難。心前區(qū)疼痛：大概3/4的患者出現(xiàn)心前區(qū)疼痛。常于勞累后出現(xiàn)，類(lèi)似心絞痛，可典型或不典型，含化硝酸甘油后癥狀加重。頭暈和昏厥：多在活動(dòng)時(shí)發(fā)生，是由于心率加緊、使原已舒張期充盈欠佳的左心室舒張期進(jìn)一步縮短。加重充盈局限性。心排血量減低，致血壓下降所致。乏力、心悸：患者感心跳激烈?？赡苡捎谛墓πp退或心律失常所致。心力衰竭及猝死：多見(jiàn)于晚期患者，由于心肌順應(yīng)性減低，心室舒張末期壓力明顯增高，繼而心房壓增高，常合并心房顫動(dòng)。晚期患者廣泛心肌纖維化，心室收縮功效也削弱，易發(fā)生心力衰竭及猝死。2.體征在無(wú)壓力階差的無(wú)癥狀患者，或心肌輕度肥厚，或心尖肥厚者常無(wú)異常體征。臨床常見(jiàn)的異常體征涉及：心濁音界向左擴(kuò)大：心尖搏動(dòng)向左下移位，有抬舉性沖動(dòng)?；蛴行募怆p搏動(dòng)。胸骨左緣下段心尖內(nèi)側(cè)可聞及收縮中期或晚期噴射性雜音，向心尖而不向心底傳導(dǎo)，可伴有收縮期震顫，見(jiàn)于有心室流出道梗阻的患者。第二音可呈反常分裂。是由于左心室射血受阻、主動(dòng)脈瓣延遲關(guān)閉所致，第三心音常見(jiàn)于伴有二尖瓣關(guān)閉不全的患者。3.輔助檢查：超聲心動(dòng)圖及心臟核磁共振顯像是極為重要的無(wú)創(chuàng)興診療辦法，對(duì)梗阻與非梗阻患者都有協(xié)助，室間隔增厚不不大于18mm并伴有二尖瓣收縮期前移，足以辨別梗阻型與非梗阻型病例。心室造影對(duì)診療也有價(jià)值。四治療本病的治療應(yīng)以緩和癥狀，防止并發(fā)癥和減少死亡危險(xiǎn)為重要目的。1.普通治療應(yīng)避免勞累、激動(dòng)、忽然用力，避免使用增強(qiáng)心肌收縮力和減輕心臟負(fù)荷的藥品，以免使心室流出道梗阻加重。2.β受體阻滯劑：使心肌收縮力削弱，減輕流出道梗阻，減少心肌氧耗，增加舒張期心室擴(kuò)張，且能減慢心率，增加心搏出量。3.鈣離子通道阻滯劑：對(duì)于β受體阻滯劑治療無(wú)效的患者，鈣離子通道阻滯劑對(duì)改善癥狀經(jīng)常有效，既可減輕左室流出道壓差，又能改善舒張期充盈及局部心肌血流。4.抗心律失常藥重要用于控制室性心律失常與心房顫動(dòng)。5.雙腔起搏器(DDD)：置人雙腔起搏器可能有助于治療某些有流出道壓力階差和嚴(yán)重癥狀的患者、特別是老年人。6.埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)：置入在高?；颊?，特別是有持續(xù)性、單形性VT的大多數(shù)患者?；蛴锈牢ｋU(xiǎn)者應(yīng)置人ICD。7.酒精室間隔化學(xué)消融術(shù)對(duì)于靜息狀態(tài)或運(yùn)動(dòng)中有壓力階差的患者該項(xiàng)治療有效。8.外科手術(shù)治療其目的是減輕流出道壓力階差。當(dāng)靜息狀態(tài)時(shí)，壓力階差不不大于50mnHg，對(duì)藥品治療反映欠佳，且有明顯癥狀者最適宜此項(xiàng)治療。五出院管理一月后復(fù)查心臟彩超，肝腎功效，如無(wú)特殊變化可每三月復(fù)查心臟彩超。限制型心肌病一具體詢問(wèn)病史性別、年紀(jì)、既往史、家族史常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功效、電解質(zhì)和心電圖?？蛇M(jìn)一步檢查超聲心動(dòng)圖。特殊檢查：心內(nèi)膜活檢三診療評(píng)定與鑒別診療限制型心肌病以一側(cè)或雙側(cè)心室充盈受限和舒張期容量減少為特性。收縮功效及室壁厚度正?；蚩拷?，可見(jiàn)間質(zhì)纖維化。其病由于特發(fā)性、心肌淀粉樣變性、心內(nèi)膜病變伴或不伴嗜酸性粒細(xì)胞增多癥。限制型心肌病比較少見(jiàn)。男女之比為3:1.大多數(shù)年紀(jì)在15-50歲。1、起病比較緩慢。早期可有發(fā)熱，逐步出現(xiàn)乏力、頭暈、氣急。2、病變以左心室為主者有左心衰竭和肺動(dòng)脈高壓的體現(xiàn)如氣急、咳嗽、咯血、肺基底部啰音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)等。3、病變以右心室為主者有左心室回血受阻的體現(xiàn)如頸靜脈怒張、肝大、腹水等。4、心臟搏動(dòng)常削弱，濁音界輕度增大，心音輕，心率快，可有舒張期奔馬律及心律失常。心包積液也可存在。內(nèi)臟栓塞不少見(jiàn)?！驹\療要點(diǎn)】1．上述臨床體現(xiàn)。2．心電圖左心房或左心室肥大，心肌損害，異常Q涉及束支傳導(dǎo)阻滯等變化。3．X線檢查心影擴(kuò)大或正常大小，心搏削弱，選擇性左心室造影見(jiàn)心室腔縮小，心內(nèi)膜可有線狀鈣化現(xiàn)象。4．超聲心動(dòng)圖：心室壁增厚，心腔內(nèi)徑縮小，心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)，心房擴(kuò)大。5．心內(nèi)膜心肌活檢有助于擬定限制型心肌病屬原發(fā)性或繼發(fā)性。6．需排除縮窄性心包炎。四治療1．普通治療：休息、心衰時(shí)低鹽飲食。2．改善心功效應(yīng)用利尿劑期間必須注意電解質(zhì)平衡。3．防治心律失常：洋地黃類(lèi)藥品用于有心衰或房顫伴快速心室率患者，劑量宜較小，并注意毒性反映。對(duì)合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯藥品治療效果差者可安裝永久性心臟起搏器。4．有栓塞者做溶栓、抗凝治療。5．外科治療涉及切除附壁血栓和纖維化的心內(nèi)膜、置換二尖瓣和三尖瓣。五出院管理規(guī)律服藥，一月后復(fù)查心臟彩超，血常規(guī)、肝腎功效、凝血功效，如無(wú)特殊變化可每三月復(fù)查心臟彩超。致心律失常型右室心肌病一具體詢問(wèn)病史性別、年紀(jì)、既往史、家族史二實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功效、電解質(zhì)和心電圖?？蛇M(jìn)一步查超聲心動(dòng)圖等。特殊檢查：心內(nèi)膜活檢三診療評(píng)定與鑒別診療其特性為右心室心肌被進(jìn)行性纖維脂肪組織所置換，起初為區(qū)域性，逐步呈全心彌漫性受累：有時(shí)左心室亦可受累．而間隔相對(duì)極少受累。常為家族性發(fā)病，系常染色體顯性遺傳。臨床常體現(xiàn)為心律失常、右心室擴(kuò)大和猝死?！九R床體現(xiàn)】1．隱匿型有一少數(shù)患者可癥有狀，只因常規(guī)胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)右心室增大而引發(fā)注意。2．室性心律失常是最常．見(jiàn)的體現(xiàn)：以重復(fù)發(fā)生持續(xù)或非持續(xù)性VT為特性，從室性期前收縮到VT甚至心室顫動(dòng)，VT為左束支阻滯型。3．心臟性猝死：部分患者以猝死為首發(fā)癥狀，多為不大于35歲的青年人，常發(fā)生在體力活動(dòng)時(shí)。4．右心衰竭體現(xiàn)為不明因素的充血性心力衰竭?；颊吣昙o(jì)多在40歲以上，伴嚴(yán)重左心受累者可發(fā)生全心衰竭，病變呈彌漫性酷似擴(kuò)張型心肌病，兩者鑒別困難?！驹\療要點(diǎn)】1.家族史重要原則：外科或尸檢證明為家族性疾病。⑧次要原則：家族史有早年猝死者(<35歲)，臨床疑似ARVC造成；存在家族史(臨床診療由現(xiàn)在診療標(biāo)精擬定)。2.心電圖除極/傳導(dǎo)異常重要原則：右胸導(dǎo)聯(lián)(V1-3)的QRS波群終末部分出現(xiàn)Fpslion波，或QRS波群；局部性增寬不不大于150毫秒)；次要原則：平均信號(hào)心電圖提示不晚電位陽(yáng)性。3.心電圖復(fù)極異常(次要原則)右胸導(dǎo)聯(lián)(V2-V3)，T波倒置(年紀(jì)12歲以上，且無(wú)右束支傳導(dǎo)阻滯)。4.心律失常(次要原則)VT伴持續(xù)或非持續(xù)左束支阻滯形態(tài)，可為體表心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖或運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)；頻發(fā)室性期前收縮，動(dòng)態(tài)心電圖不不大于1000個(gè)/24h。5.普遍性及(或)局限性功效障礙與構(gòu)造變化重要原則：右心室嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，右心室射血分?jǐn)?shù)減少，無(wú)或僅有輕度左心室異常；右心局限性室壁瘤(運(yùn)動(dòng)喪失或運(yùn)動(dòng)障礙呈舒張期膨出)；右心室段性擴(kuò)張；次要原則：右心室輕度普遍性擴(kuò)張及(或)射血分?jǐn)?shù)減少，左心室正常：右心室輕度節(jié)段性擴(kuò)張；右心室節(jié)段性活動(dòng)削弱。6.心室壁組織學(xué)特性(重要原則)心內(nèi)膜活檢顯示心肌被纖維脂肪組織取代：證據(jù)由心臟二維超聲、心臟造影、磁共振或心肌核素掃描獲得。四治療1.內(nèi)科治療普通采用內(nèi)科對(duì)癥治療。對(duì)于心律失常者可使用多個(gè)抗心律失常藥(β受體阻滯劑、胺碘酮等)。2.導(dǎo)管消融射頻消融能夠用于治療ARVC-VT但成功率多數(shù)不到50％，往往易復(fù)發(fā)或形成新的VT，囚此不作為首選治療方法。3.ICD治療能夠增加生存率，是現(xiàn)在唯一明確有效防止心源性猝死的治療方法。臨床研究證明ICD治療能夠改善預(yù)后，減少死亡率。建議在高?；颊撸貏e是存在VT或暈厥證據(jù)患者中安裝ICD，推薦等級(jí)擬為IIa類(lèi)，其它高?；颊邤M為IIb類(lèi)。ARVC患者的ICD在參數(shù)沒(méi)置，應(yīng)注意辨別室上性心動(dòng)過(guò)速及靠近正常竇性心率的VT。4.手術(shù)治療：內(nèi)科治療無(wú)效的終末期患者建議外科心臟移植治療。五出院管理規(guī)律服藥，對(duì)于服用胺碘酮患者，一月后復(fù)查心臟彩超，胸片，甲狀腺功效，血常規(guī)、肝腎功效，對(duì)于植入ICD患者定時(shí)起搏器門(mén)診隨診。特異性心肌病特異性心肌病是指伴有特異性心臟病或特異性系統(tǒng)性疾病的心肌疾病。多數(shù)特異性心肌病有心室擴(kuò)張和因心肌病變所產(chǎn)生的多個(gè)心律失常或傳導(dǎo)障礙，其臨床體現(xiàn)類(lèi)似擴(kuò)張型心肌病。<酒精性心肌病>一具體詢問(wèn)病史性別、年紀(jì)、既往史、家族史二實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功效、電解質(zhì)和心電圖?？蛇M(jìn)一步查超聲心動(dòng)圖等。特殊檢查：心肌活檢。三診療評(píng)定與鑒別診療【臨床體現(xiàn)】1．胸痛、心悸，甚者暈厥重要與心律失常有關(guān)，其中