方劑學第二章-瀉下劑

第二章瀉下劑一、概念：瀉下藥－通便、瀉熱、攻積、逐水－里實證二、適應證：里實證三、分類：熱結證——寒下劑寒結證——溫下劑

燥結證（“無水停舟”）——潤下劑虛結證（“無力行舟”）水飲壅盛——逐水劑體虛里結——攻補兼施劑

四、注意事項：1、年老體虛、經期、產婦、病后傷津以及亡血者慎用；孕婦禁用。2、中病即止，不可過劑。3、下后忌食生冷油膩。第一節(jié)寒下適用病證：里熱積滯實證。組方配伍規(guī)律：

寒下藥配行氣藥、活血藥大承氣湯《傷寒論》【學習意義】陽明腑實證的基礎方；寒下法的代表方?！具m用范圍】（1）陽明腑實證。大便不通，頻轉矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之硬，甚或潮熱譫語，手足濈然汗出，舌苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實。（2）熱結旁流。下利清水，色純青，臍腹疼痛，按之暢通無堅硬有塊，口舌干燥，脈滑實。（3）里熱實證之熱厥、痙病或發(fā)狂。主證病機分析：陽明腑實證熱實互結于胃腸痞：自覺胸脘悶塞不舒。滿：脘腹脹滿，按之有抵抗感。燥：腸中燥屎干結不下，舌苔黃燥。實：腹痛拒按，大便秘結，脈實有力?！痉搅x講述】大承氣湯證是一個典型的陽明腑實，由于胃氣不得下降，濁氣上干，所以里面腑實程度而影響到胸脘部，痞滿，這就是濁氣不得下降而造成的。那么它還可進一步，要注意一個“手足濈然汗出”，由于里熱太甚，可以出現(xiàn)手足不停的汗出較多，濈然汗出，這個濈然，有源源不斷的意思，和其它汗出不同，一陣一陣，象里面向外冒似的，之所以出現(xiàn)這種情況，因為脾主四肢，陽明主四肢，另外還有一個陽明主肌肉的問題，所以汗都是從里而出。到這個時候說明它的津液更傷，要注意，另外還有區(qū)別津液的問題，就是看它舌苔，既然熱積陽明，它當然是黃膩苔，而且這個黃是比較深色的黃，不是淡黃苔，而且上面的津液也干了，津液是沒有的，舌苔上黃膩而干，深黃色，程度越重，顏色越深，干的越甚，由深黃而焦黃，而黑，而焦黑，甚至舌頭上可以見到裂紋，芒刺，說明里熱、津液大傷。掌握了這些癥狀就可以了解相應癥狀的出現(xiàn)了：口渴、神昏，由于口渴、神昏而出現(xiàn)譫語，這些癥狀都相應而見。凡是陽明腑實熱積證，到了日晡的時候加重，熱也加甚，所以神昏與熱入營血的神昏譫語有所不同，它可以有清楚的時候，但到這個時候，它就加重。日晡是什么時間呢？一般下午3~5點鐘，夏天可以推遲一點，總的來說就是在太陽西下，日落之前，正式解釋就是申酉之間，實際上它隨著白天的長短，它有不同，因為這個是陽明氣旺的時候，所以它就熱甚。在這種情況，你用寒下的辦法，能夠一下子就把熱頓然而解，大便一通，熱就頓然而解，不是逐漸的下降。這里有幾個問題要注意，它雖然肚子里面有很多的有形之積，看上去肚子并不高起，跟氣脹，水都不同，但是它有一點：肚子硬，所以這個問題，有時候講到“痞滿燥實，腹大滿痛”，如果是初上臨床，或對這個情況少見的時候，往往產生懷疑：它肚子有東西，怎么肚子是這樣呢？還有一個問題就是：舌苔。我們剛才非常強調顏色，強調上面津液的多少，但是我們現(xiàn)在環(huán)境不同了，那么這些病人往往在醫(yī)院里經過輸液了，輸液以后，舌苔就改變了，從上面看是白滑，你透過白苔，可以看到黃苔，還有一些透過白苔看不到黃苔，是寒涼藥用的太多了。那么這里還有一個東西可以驗證：辨舌驗齒，有句話叫“前板枯燥”，就是門牙，因為嘴一張開，就看到前面的牙齒，比里邊的牙齒清楚，而且前面的牙齒是平的，好看。輸液可以解決一般的人體液體的不足，可以在舌苔產生白滑苔，但是對人體的津液虧損，陰分不足，它不能起到根本解決的作用，所以牙齒是干的，前邊甚至牙齒如枯骨。在我們吃排骨的時候就有體會了，那吃的排骨一點光澤也沒有。在發(fā)現(xiàn)它舌苔有所不同，又了解它有這么一段經過，特別經過輸液以后，我們?yōu)榱俗屑?，再驗一下，那么這樣我們可以更正確立刻的用藥。這里還要注意一個煎服法的問題，大黃后下，芒硝就用不著了，因為芒硝見水就化，它是鹽類，它是由樸硝提練出來的，樸硝是很雜很粗糙的東西，通過加工以后，變成芒硝這就比較純凈，見水就化，最后把芒硝加進去。大黃通過現(xiàn)代實驗證明，煎煮的時間少一些，它瀉下的作用強一些熱結旁流證：下利清水，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅硬有塊，口舌干燥，脈滑實。

熱結為本質，旁流為假象。以大承氣湯治療熱結旁流，屬“通因通用”治法。臨床上還容易誤解的是把“熱結旁流”理解成了大便通，這可要注意，熱結旁流是里邊熱太甚，大便燥結的不能出來，而里熱蒸迫津液下流，流出的水是稀的，很少有實，此時還要注意聞診，大便雖然是水，熱毒的臭味特別強，看到是稀水，還要急下，不能猶豫，只有熱清，自然就不下流，下流消耗津液明顯，熱也傷津液，津液有此二路損失，陰傷更甚。所以在這個時候，就要“急下存陰”，因為到了這個時候，所存的陰液很少了，不趕快急救的話，就要陰竭陽亡，這是大承氣的主要作用。熱厥，系由實熱內結，阻滯氣機，陽氣不能布達四肢所致，為真熱假寒證。以本方治療，屬“寒因寒用”治法。痙病系由熱盛傷津，筋脈失養(yǎng)而攣急所致。發(fā)狂為胃腸實熱上擾心神所致。功用：峻下熱結（“釜底抽薪，急下存陰法”——對于實熱內結而陰液大傷之證用峻下劑蕩滌實熱積滯，從而達到迅速保存陰液，挽救陰液的目的的治法。）藥物組成大黃酒洗四兩芒硝三合沖服枳實五枚厚樸去皮半斤方解：君臣佐大黃：苦寒通降，瀉下實熱積滯芒硝：咸寒潤降，瀉熱通便，軟堅潤燥厚樸：下氣除滿枳實：行氣消痞大承氣湯用法：先煎枳樸，后下大黃，芒硝溶服。“生者氣銳而先行，熟者氣鈍而和緩?！?/p>

……《傷寒來蘇集》運用：辨證要點：痞滿燥實四癥俱全，舌紅苔黃，脈沉實。使用注意：

1、體虛慎用。2、中病即止。隨證加減：1、氣虛，加人參適量；2、津虧，加玄參、生地。附方：1、小承氣湯《傷寒論》組成：大黃四兩厚樸二兩枳實三枚大者功用：輕下熱結。主治：痞、滿、實而不燥之陽明熱結輕證。譫語潮熱，大便秘結，胸腹痞滿，舌苔老黃，脈滑而疾；或痢疾初起，腹中脹痛，里急后重者。【方義講述】小承氣就是這個大承氣湯去掉了芒硝，而且把厚樸和枳實的用量減少。它主要癥狀輕，跟大承氣湯比較，輕，特別它的熱不如大承氣甚，所以它沒有“手足濈然汗出”，它可以有潮熱，日晡熱劇。輕的問題通過臨床上看舌苔，摸體溫。還有一個神志的問題，小承氣的譫語它不可能與大承氣一樣，《傷寒論》講到大承氣湯“獨語者如見鬼狀”，還會出現(xiàn)“目中不了了，睛不和”，看不清楚了，因為它已經把腎水傷了，剛才已提到傷陰的問題，把真陰給傷了，這才眼睛看東西不清楚了，如見鬼狀，這就說明它的神志已經不清了，胡說八道，這在熱病人熱重的時候，有這情況。還有一個問題，不當用芒硝而用了，那就容易傷損下焦的陰血，咸能傷血，中醫(yī)有好多東西不好理解，咸能潤，就因為能夠潤，正因為它能潤，所以可以軟堅，是它的好處，可是不當用而用了，它反而可以傷血。它之所以傷血，就是因為芒硝瀉，瀉了以后，腸中津液的損耗，下焦的陰血就更加損傷了。這里意思是瀉利過度，造成陰傷，造成氣傷。另外一個問題，芒硝不當用而用了以后，雖然一次可以見效，但是造成了再次大便的困難。所以這個問題是要注意的，這不僅僅指的承氣，我們在任何便秘當中，都要注意這個問題，不要單純用大黃，用芒硝，現(xiàn)在還有個番瀉葉。2、調胃承氣湯（《傷寒論》）組成：大黃四兩甘草二兩芒硝半升功用：緩下熱結。主治：陽明熱結，燥實在下，而無痞滿之證。大便不通，口渴心煩，蒸蒸發(fā)熱，或腹中脹痛，或為譫語，舌苔正黃，脈滑數(shù)；以及胃腸熱盛而致發(fā)斑吐衄，口齒咽喉腫痛等。三個承氣，很好記，大承氣湯是痞滿燥實，在《醫(yī)宗金鑒》中還加了個堅字。如果是痞滿實而不燥，要用小承氣，去芒硝防止傷下焦陰液。如果上焦痞滿不嚴重，而主要是燥實，就看調胃承氣的證，由于大便不出來，由于汗多，大便秘結，汗多生熱，口渴，譫語，這樣情況，這說明它內里有熱，再加上舌苔一看，不僅有熱，特別是有形的實邪相積，同時中脘的痞滿沒有什么，而主要是在脘腹，那么在這樣的情況，說明了主要是大便燥結在里，因為熱甚陰傷，燥結在里，那么這樣的情況，就用調胃承氣湯，有燥實而無痞滿者，去枳樸，枳實和厚樸，恐傷上焦的陽氣，無故的用枳實、厚樸，下氣、行氣，就要傷上焦的陽氣，實際上就是中脘的陽氣。這里要注意，都提到個脘，剛才講痞滿也是脘，講調胃承氣脘腹也是脘，古人把脘分成三部，上、中、下，這樣注意，因為在上脘，當吐，在中脘可以消，在下脘可以瀉。古人對胃脘部所存的實邪、食積，它區(qū)別不同部位因勢利導，都提到一個脘字。三承氣湯比較（陽明腑實證、大黃）大承氣湯小承氣湯調胃承氣湯主治痞滿燥實痞滿實燥實功用峻下熱結輕下熱結緩下熱結組成大黃、芒硝枳實、厚樸大黃、枳實厚樸大黃、芒硝甘草用法厚樸倍于大黃；先煎枳樸，后下大黃，芒硝溶服。枳、樸量輕，厚樸為大黃一半；同煎。大黃、甘草同煎，芒硝溶化。3、復方大承氣湯《中西醫(yī)結合治療急腹癥》組成：厚樸炒萊菔子枳殼桃仁赤芍大黃芒硝功用：通里攻下，行氣活血。主治：單純性腸梗阻屬于陽明腑實而氣脹較明顯者。趣味記憶法：1.大承氣湯：小黃識譜（芒硝大黃枳實厚樸）2.小承氣湯：大黃樸實（大黃枳實厚樸）3.調胃承氣湯：大干（甘）忙（芒）（大黃甘草芒硝）大黃牡丹湯《金匱要略》

－腸癰基礎方主治證侯病機分析：腸癰初起，濕熱郁滯證濕熱搏結氣血——濕熱郁滯腸中，不涉膀胱——氣血郁滯，營衛(wèi)失和——濕熱郁蒸——郁結成癰，右少腹疼痛拒按，甚則腫痞。小便自調。時時發(fā)熱，自汗惡寒。（腸癰已成）舌苔薄膩而黃，脈滑數(shù)。辨證要點：

右下腹疼痛拒按，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。大黃牡丹湯丹皮桃仁冬瓜子大黃芒硝功用：瀉熱破瘀，散結消腫方解：君大黃——蕩滌濕熱瘀結。

丹皮——涼血化瘀。臣芒硝——軟堅散結，助大黃攻下。桃仁——活血化瘀佐冬瓜子——清腸利濕，排膿散結。隨證加減：1、熱毒重者，加蒲公英、金銀花、紫花地丁、敗醬草；2、血瘀較重，加赤芍、乳香、沒藥。運用：使用注意：

腸癰潰后，以及老人、孕婦、產后或體虛者不宜使用。趣味歌訣法：大黃牡丹湯：大人忙擔冬瓜（大黃桃仁芒硝牡丹皮冬瓜子）第二節(jié)溫下適用病證：里寒積滯實證。組方配伍規(guī)律：以瀉下藥為主，配伍：

1、溫里藥（附子、干姜）

2、益氣藥（人參、甘草）溫脾湯《備急千金要方》

－脾陽不足，寒積中阻的常用方。主證病機分析：陽虛寒積證。寒積阻于腸道——腹痛便秘，臍下絞結，繞臍不止。脾陽不足——手足不溫，不渴，苔白，脈沉弦而遲。溫脾湯組成大黃五兩當歸三兩人參三兩甘草二兩干姜三兩芒硝二兩附子二兩功用：攻下冷積，溫補脾陽。方解：甘草人參當歸干姜芒硝附子大黃君臣佐佐使配伍特點：

溫通、瀉下、補益三法兼?zhèn)?，寓溫補于攻下之中，溫陽以祛寒，攻下不傷正。運用：辨證要點：腹痛，便秘，手足不溫，苔白，脈弦。隨證加減：1、腹中脹痛，加厚樸、木香；2、腹中冷痛，加肉桂、吳茱萸?！痉搅x講述】溫脾湯從表面上看，可以說是通因通用的，它不僅治療大便秘結，還可以治療虛瀉久痢。但是它治這個久痢赤白有手足不溫，脈沉弦，脈沉為在里，脈弦為寒、為飲、為水，這個是從《金匱》里面是這樣講的，痰飲水氣都可以見到這樣的脈象，所以從這兩點來看，沒有熱象。而且是久痢赤白，或者是久久的泄瀉不已，說明了里面無熱，而且這個腹痛必然是拒按的，這才能說明它是瀉的歸瀉的，沒有去的還留著，正因為里面的積沒有去，所以它這個利不會好。大便秘結這個好理解，著重是久瀉久利，下痢赤白，還要用溫下的辦法，就是因為長期的病了以后，脾胃陽虛，雖然下利、虛瀉沒有好，可是它里面還是有積滯存在，這種情況在臨床上是會見到的，特別在痢疾當中，飲食不慎的人，更容易見到這樣的情況，因為俗話有句話：餓不死的瘧疾，吃不死的痢疾。就是瘧疾不要多吃，不要吃飽，這是老百姓的俗語，后來又加了一句，叫餓不死的傷寒，就是這些病，不宜多吃。所以在痢疾當中，它吃了以后，消化不好，它就久久的沉積，這種情況還是有的。這樣的情況要根據(jù)不同的程度和不同的癥狀，來用溫下的藥，既去其寒，又去其積，所以從表面上看是通因通用，而一通以后，實邪一去以后，他的瀉痢就可以止。趣味歌訣法：溫脾湯：黃夫人當家炒姜忙（大黃附子人參當歸**甘草干姜芒硝）第三節(jié)潤下一、適應證：燥結證及虛秘證。（“無水停舟”證及“無力行舟”證）二、組方配伍規(guī)律：1、前者以潤下藥為主，常配寒下藥及滋陰養(yǎng)血藥；2、后者以補腎潤腸藥為主，配升清降濁之品。麻子仁丸（脾約丸）

《傷寒論》

－“脾約”證常用方；潤下法的代表方。主證病機分析：胃腸燥熱，脾約便秘證。“脾約”：“約束津液不得四布，但輸膀胱，致小便數(shù)而大便秘，故曰其脾為約?！?--------------------《傷寒明理論》麻子仁丸麻子仁芍藥枳實大黃厚樸杏仁功用：潤腸泄熱，行氣通便。方解：君麻子仁——潤腸通便。臣杏仁——1、潤腸；2、降氣以助通暢下實。

芍藥——養(yǎng)血斂陰，緩急止痛。佐小承氣湯——泄熱行滯。使蜜——1、潤燥滑腸；2、調和諸藥。【方義講述】麻仁的特點是可以滋脾陰，可以潤腸，它還兼能補脾氣，因為它味甘性平，所以它還兼能補脾氣。那么杏仁的問題呢？它就是降氣潤腸，那么芍藥，它本來就是養(yǎng)陰補血的藥。所以這個問題就更清楚。它的好處就是瀉而不傷陰，它所治的證，順便解釋一下：脾約。它是由于胃中燥熱，脾陰傷了，所以叫脾約，可以這么理解，因為“約”字可以理解為貧的，津液貧了，脾輸津液的作用受到了約束，因為它本身不夠，而由于胃中燥熱一個方面，消耗津液，由于胃的問題，由于脾氣約的問題，由于它津液直接下趨膀胱，所以小便多，大便難。所以你把大便一通，燥熱就瀉，而且在這個用藥里面，它考慮到脾氣的問題，所以對麻仁的問題，要特別提一提，麻仁是味潤下藥，不同于其它的，潤腸瀉下，還有幾味藥：郁李仁、松仁，這都是潤的藥，那瓜蔞仁就更厲害一點。那么麻仁在這里能潤，兼能補脾氣，這點不同；郁李仁不僅能潤腸，還能利小便；松仁能清肝熱，又能潤大便，清肝熱、散風熱、潤腸通便；所以它用這些藥對于老年性的習慣性的便秘，產后，產婦的便秘，都有好處，就因為它照顧到陰血的問題，不是單純?yōu)a下的問題，它通過滋陰補血來潤腸、通便，這是一種辦法。本方配伍特點：

下不傷正，潤不滋膩，攻潤結合。本方劑型服法特點：

丸劑，每服10小丸。漸加，以知為度。意在緩下，實屬潤腸通便為主之劑。運用：辨證要點：

大