第八章(第一節(jié))老年生理變化及慢支

老年人各系統(tǒng)的

老化改變濟源市人民醫(yī)院苗紹祥一.老年人的生理特點形體的變化感官的變化呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)生殖系統(tǒng)神經系統(tǒng)免疫系統(tǒng)運動系統(tǒng)身高和體重下降，頭發(fā)變白和脫發(fā)，皮膚出現(xiàn)皺紋和老化，鼻毛出現(xiàn)白色化。視力下降，聽力障礙，嗅覺減退，味覺敏感性降低，皮膚感覺敏感性降低，觸覺、痛覺、溫覺減弱桶狀胸、胸式呼吸減弱、肋間肌和隔肌萎縮，呼吸功能降低

心臟重量增加，心肌肥厚，傳導阻滯，心功能減退，心臟出現(xiàn)雜音，心臟內分泌功能下降，微循環(huán)障礙胃收縮能力下降、蠕動減弱、擴張排空遲緩、吞咽功能下降、食管括約肌松弛、牙齒脫落前列腺重量減輕、睪丸萎縮、精子活力下降、性興奮功能減退；易出現(xiàn)子宮陰道脫垂、輸卵管卵巢萎縮、生育功能與性功能下降尿液稀釋、夜尿頻繁、腎排出代謝廢物能力減退、尿路感染的發(fā)生率增加腦體積變小、萎縮、腦內神經傳遞物質減少、神經傳導速度減慢，感覺遲鈍，記憶力減退免疫系統(tǒng)功能下降，防御功能低下，免疫監(jiān)護系統(tǒng)失調，自我識別能力異常。骨的大小及外形不變、但重量減輕，骨質疏松癥、骨軟化與骨折。（一）軀體的變化老年人呼吸系統(tǒng)疾病及

護理

關愛老人關愛健康苗紹祥濟源市人民醫(yī)院導言

隨著人口的老齡化，呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生率有逐漸增高的趨勢。人到老年呼吸系統(tǒng)形態(tài)學和功能方面都發(fā)生了一系列變化，加之老人肺臟長期吸入化學物質、粉塵、病毒和細菌，更加重了老年人呼吸功能的喪失和各種疾病的發(fā)生，為了有效地護理患呼吸系統(tǒng)疾病的老年人，護理人員必須了解老年人呼吸系統(tǒng)的變化，常見病癥，以便對老年人進行整體護理。第一節(jié)：老年人呼吸系統(tǒng)的生理性改變一、上呼吸道

呼吸道異物的排除主要靠其分泌的粘液及纖毛的運動。功能下降，會致吸入性肺炎。

二、胸壁和肌肉骨髓組織隨著身體老化，胸椎的背曲弧度加重而產生脊柱后彎，致活動度降低，使老年人的呼吸功能減退。三、肺臟及肺功能

肺臟重量變?yōu)樵瓉淼?/5。彈性降低，張力減弱，胸廓前后徑增大，易形成肺氣腫四、氣體交換老年人肺胞的數(shù)目減少，彈性減弱，影響組織供氧水平。下呼吸道分為：

傳導性氣道（解剖死腔）：從氣管至終末細支氣管為氣體出入的通道，不參與氣體交換。

氣體交換性氣道（呼吸區(qū)）：從呼吸性細支氣管開始一直到肺泡上呼吸道肺和肺泡：組成：肺泡管、肺泡囊、肺泡腔表面積：3億-7.5億個肺泡

100m2功能：氣體交換場所呼吸運動的模型BACK呼吸系統(tǒng)常見癥狀體征1、咳嗽咳痰最常見2、肺源性呼吸困難3、咯血4、胸痛5、發(fā)熱第二節(jié)：老年人呼吸系統(tǒng)常見病癥

呼吸系統(tǒng)疾病中最常見癥狀之一。老年人由于呼吸道功能的改變，常常會出現(xiàn)咳嗽乏力，使液粘稠密不易咳出。

一、常見癥狀（一）咳嗽、咳痰咳嗽：是一種反射性防御動作，借以清除呼吸道分泌物及氣道內異物。是機體的反射性保護。一、什么是咳嗽、咳痰呢？咳痰：是借助咳嗽將氣管、支氣管內分泌物從口腔排出體外的動作。（二）胸痛為臨床常見癥狀。老年人多患有阻塞性肺氣腫，當用力咳嗽時，可引起胸痛。胸痛原因——是由于胸內臟器或胸壁組織病變累及壁胸膜引起的胸部疼痛。主要由胸部病變所致?！Ｒ姴∫颍海?）胸壁疾病皮膚、肌肉、肋骨及肋間神經的炎癥和損傷。（2）呼吸系統(tǒng)疾病胸膜炎、氣胸、肺炎、肺癌、肺梗死等。（3）心血管疾病心絞痛、心肌梗死、心包炎、心神經官能癥等。疼痛性質：隱痛、鈍痛、刺痛、灼痛、刀割樣痛或壓榨性疼痛。如自發(fā)性氣胸在劇烈勞動、深吸氣或咳嗽時突然發(fā)生劇烈胸痛，屏氣時疼痛消失。心肌梗死病人在體力勞動、飽餐、情緒激動時突發(fā)持續(xù)、壓榨性劇痛并向左肩部放射。（三）、呼吸困難——指呼吸系統(tǒng)疾病引起病人主觀感覺空氣不足、呼吸費力，并伴有呼吸頻率、節(jié)律、深淺度的異常。按病因分類：

①吸氣性呼吸困難②呼氣性呼吸困難③混合性呼吸困難（四）、咯血——指喉部以下呼吸道或肺組織出血經口腔咯出。

常見病因：

肺結核、肺癌、支擴、風心病、急性肺水腫。（五）發(fā)熱是臨床常見的癥狀之一，主要是因肺部感染而引起，常有多種細菌或混合感染，也可因腫瘤組織壞死引起。（一）老年人肺炎

二、老年呼吸系統(tǒng)常見疾?。ǘ├夏曷灾夤苎祝ㄈ┞苑卧葱孕呐K病（四）慢性阻塞性肺氣腫（五）原發(fā)性支氣管肺癌（六）老年人肺結核

慢性支氣管炎

慢性支氣管炎一、概述

概念：慢性支氣管炎（慢支）是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。

特征：咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復發(fā)作的慢性過程。發(fā)病情況：患病率3.2%，老年人多見，常并發(fā)阻塞性

肺氣腫，肺源性

心臟病。病因和發(fā)病機制病因較復雜、迄今尚未明了。大氣污染吸煙感染過敏因素機體內在因素

大氣污染

刺激性煙霧、有害氣體（二氧化硫、二氧化氮、氯氣、臭氧）

損傷粘膜、纖毛清除功能、分泌

細菌入侵吸煙與慢支發(fā)生有密切關系：支氣管上皮纖毛變短、不規(guī)則、運動受限制。支氣管杯狀細胞增生、粘液分泌增多。支氣管粘膜充血、水腫、粘液堆積。副交感神經興奮性增高，支氣管平滑肌痙攣肺泡吞噬細胞功能減弱。

過敏因素過敏體質：慢支喘息型多有過敏史，患者痰中嗜酸粒細胞數(shù)量增多、組織胺含量增高。過敏原：塵埃、塵螨、細菌、真菌、寄生蟲、花粉、化學物質等。過敏反應使支氣管痙攣或收縮、組織損傷和炎癥反應。機體內在因素：自主神經功能失調、副交感神經功能亢進、氣道反應性增高。呼吸道防御能力下降，特別是老年人。營養(yǎng)缺乏：維生素C、維生素A的缺乏。遺傳因素。病

理氣道上皮細胞纖毛粘連、倒伏、脫失，上皮細胞空泡變性、壞死、增生、鱗狀上皮化生。粘膜下層平滑肌束斷裂、萎縮粘膜萎縮、氣管周圍纖維組織增生，管腔僵硬或塌陷。

肺組織結構破壞或纖維組織增生。阻塞性肺氣腫、肺間質纖維化。三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀

1、起?。憾嗑徛鸩?，病程較長，反復急性發(fā)作而加重。

2、咳嗽：咳嗽嚴重程度視病情

而定。一般晨間咳嗽較重，白天較輕，晚間睡前有陣咳或排痰。病理生理小氣道（<2mm直徑的氣道）功能異常。氣道阻力增加成可逆性。氣道阻力增加成不可逆性。

3、咳痰：痰液一般為白色粘液或漿液泡沫性，偶可帶血。

4、喘息或氣急：喘息性慢支有支氣管痙攣，可引起喘息，常伴有哮鳴音。（二）體征

早期可無異常體征。

急性發(fā)作期肺部常有散在的干、濕羅音。

喘息型發(fā)作期，肺部可聽到哮鳴音和呼氣延長。并發(fā)肺氣腫者可有肺氣腫體征。（三）臨床分型和分期

分型：

單純型、

喘息型。臨床分型

根據(jù)1979年全國支氣管炎臨床專業(yè)會議制定的標準單純型：咳嗽、咳痰。喘息型：咳嗽、咳痰+喘息（實際上為慢支合并哮喘）。桶狀胸桶狀胸

臨床

分期：1、急性發(fā)作期：指在一周內出現(xiàn)膿性或粘液性痰，痰量明顯增加,或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn),

或“咳”、“痰”、“喘”等癥狀任何一項明顯加劇。

2、慢性遷延期:指有不同程度的

“咳”、“痰”、“喘”癥狀遷延一個月以上者。3、臨床緩解期:

經治療或臨床緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽少量痰液,保持2個月以上者。

四、實驗室及其他檢查

1、X線檢查

2、呼吸功能檢查

3、血液檢查

4、痰液檢查

實驗室和其他檢查X線檢查

早期無異常。晚期兩肺紋理增粗、紊亂，呈網狀或條索狀、斑點狀陰影，以下肺野較明顯。

X線檢查肺氣腫肺大泡

五、診斷要點

1、咳嗽、咳痰或伴喘息,每年發(fā)病3個月,連續(xù)2年或以上者

。2、每年發(fā)病不足3個月,而有明確的客觀檢查依據(jù)(如X線、呼吸功能測定等)者亦可診斷。3、能排除其他心、肺疾病者。

六、治療要點

1、急性發(fā)作期⑴控制感染：常用的抗生素有青霉素G、紅霉素、頭孢菌素類等。

（2）祛痰鎮(zhèn)咳：主要是改善癥狀。氯化銨合劑、溴已新。（3）解痙平喘：常選用氨茶堿、舒喘靈（沙丁胺醇）等

。（4）氣霧療法：

2、緩解期（1）堅持鍛煉身體

。（2）重視感冒的防治

。（3）繼續(xù)藥物治療。

（4）扶正固本

。（5）戒煙。（6）多食維生素A。

八、保健指導

1、預防感冒

2、飲食調攝

3、腹式呼吸

4、避毒消敏腹式呼吸（4）護理評估①性質：急性、慢性②誘因：接觸過敏物質、活動、過度用力或屏氣③年齡、性別：青年人：肺結核、胸膜疾病老年人：肺癌、COPD④呼吸困難程度：輕度---能與相同年齡的健康人同樣地行走，但不能同樣地登高或上臺階

中度---能在平地上行走，可按自己的速度行走或步行中需要不斷休息，但不能與相同年齡健康的人同樣地行走

重度---說話、脫衣也感到呼吸困難，不能外出活動⑤有無伴隨癥狀：⑥心理反應：緊張、疲乏、恐懼、焦慮、瀕死感

[常用護理診斷、措施及依據(jù)]

1．清理呼吸道無效與呼吸道分泌物增多、粘稠有關。

(1)病情觀察密切觀察咳、痰、喘癥狀及誘發(fā)因素，尤其是痰液的性質和量。評估臨床分型、分期，如單純型或喘息型、急性發(fā)作期或慢性遷延期。

(2)用藥護理用藥后觀察藥物療效。

①止咳藥：可待因有麻醉性中樞鎮(zhèn)咳作用，適于劇烈干咳者，可能會成癮。噴托維林是非麻醉性中樞鎮(zhèn)咳藥，無成癮性。②祛痰藥：溴己新可使痰液中粘多糖纖維斷裂，痰液粘度降低。對痰液較多或年老體弱、無力咳痰者以祛痰為主。盡量避免使用可待因等強鎮(zhèn)咳藥，因其可抑制中樞和加重呼吸道阻塞和炎癥。

(3)保持呼吸道通暢

指導痰多粘稠、難咳的病人多飲水，遵醫(yī)囑每天用生理鹽水、硫酸慶大霉素、α-糜蛋白酶等藥物霧化吸人，指導病人采取有效咳嗽方式，協(xié)助病人翻身、胸部叩擊和體位引流。

1、清理呼吸道無效護理措施（1）一般護理（2）病情觀察（3）促進有效排痰保持呼吸，道通暢（重點）

（

4）用藥護理

（5）心理護理

（1）一般護理

①環(huán)境：18~20℃、50~60%、避免不良刺激

②避免誘因：戒煙③飲食：三高、補水＞1500ml/d、禁食辛辣④體位：坐位或半臥位⑤活動與休息：

⑥口腔護理：

⑦皮膚護理：（2）病情觀察：生命體征、咳嗽、咳痰有效咳嗽濕化氣道胸部叩擊體位引流氣管切開機械吸痰（3）促進有效排痰①有效深呼吸咳嗽方法：取坐位或臥位，身體略向前傾、先進行深吸氣，于深吸氣末屏氣3~5S，繼而咳嗽2~3次，然后停止咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出。連做2~3次②濕化氣道注意事項防止窒息：翻身、拍背、及時吸痰控制濕化溫度：35~37℃避免濕化過度：10-20min防止感染：定期消毒、無菌操作用藥注意：

嚴重肝病、凝血功能異?！妹拥鞍酌竾乐睾粑δ懿蝗?、哮喘—慎用乙酰半胱氨酸避免降低吸入氧濃度③胸部叩擊（半握拳狀、由下向上，由外向內）適應癥：久病體弱、長期臥床、排痰無力者禁忌癥：咯血、低血壓、肺水腫、未經引流的氣胸、肋骨骨折及有病理骨折史者方法：每一肺葉叩擊1~3min，120~180次/min胸部叩擊注意事項：操作前：解釋、明確部位（從影響最大的肺葉開始）操作中：

Ⅰ宜用單層薄布保護胸廓部位，避免直接叩擊，但覆蓋物不宜過厚避開乳房、心臟，紐扣、拉鏈，勿在骨突起部位進行

Ⅱ叩擊力量適中，以病人不感到疼痛為宜

Ⅲ每次叩擊5~15min為宜，安排在餐后2h至餐前30min完成操作時隨時觀察病情Ⅳ震蕩應在每個部位被叩擊后進行，且只在呼氣期進行。操作后：休息、口護、觀察、聽診肺部④體位引流定義：利用重力作用使肺、支氣管內分泌物排出體外適應癥：有大量膿痰而排痰不暢者禁忌癥：嚴重的心血管疾?。ǜ哐獕?、心功能Ⅲ--Ⅳ級）、肺水腫、近1~2周有大咯血或年老體弱不能耐受者引流原則：病變部位處于高處、引流支氣管開口向下.④體位引流注意事項：引流前：解釋、明確病變部位，確定引流體位操作中：1·

為加強引流效果，痰液粘稠者，可先霧化吸入，輔以胸部叩擊2·

指導病人有效咳嗽，定期翻身

3·引流時間：餐前引流，1-3次/日，15-20min/次

4·

引流過程中：有護士或家人協(xié)助，并密觀反應5·

頭暈、心悸、發(fā)紺、咯血、呼吸困難等立即停止引流6·若有兩個以上病變部位：先從痰液較多的部位開始，然后再進行另一部位引流后：休息、口護、記錄痰、聽診肺部⑤機械吸痰適應癥：意識不清或分泌物粘稠、咳嗽反射減弱或消失，排痰困難者。注意事項：1·吸痰前解釋、每次吸引時間不超過15S，兩次抽吸間隔時間一般在3min鐘以上，進去時不要吸、邊退邊吸。2·吸痰前后可先提高吸入氧濃度。3·吸痰管大小合適，抽吸壓力要適當。插入15~20cm

4·嚴格無菌操作，吸痰包每日更換5·定時吸痰，使用呼吸機每1~2h吸痰一次。6·觀察痰液性質和病人反應

思考題：

為什么慢性支氣管炎病人的痰量以夜間或清晨較多？

因為夜間睡眠后，迷走神經相對興奮，支氣管腺體分泌相對增多，管腔內痰液滯留導致夜間痰量增多。起床后由于體位改變和痰液流動，反射性的咳出大量痰液，所以清晨痰量也增多。

簡答題1.慢性支氣管炎的診斷

要點是什么?2·老慢支的排痰方法？

答案

1.臨床上根據(jù)咳嗽、咳痰，或伴喘息，每年持續(xù)至少3個月；連續(xù)2年或以上，并排除心肺其他疾病(如肺結核哮喘、支氣管擴張、心力衰竭等)者，可作出診斷。如每年發(fā)作持續(xù)<3個月，而有明確的客觀依據(jù)者，也可診斷。

慢性肺源性心臟病

chronicpulmonaryheartdisease定

義是由于肺、胸廓或肺動脈血管慢性病變所致的肺循環(huán)阻力增加、肺動脈高壓、進而使右心肥厚、擴大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病。急性發(fā)作以冬、春季多見。急性呼吸道感染常為急性發(fā)作的誘因，常導致肺、心功能衰竭，病死率較高。流行病學患病率：4‰住院率：占住院心臟病的38.5～46%地區(qū)：北方>南方，農村>城市年齡：>40歲，隨年齡增高而增加性別：男女無