動(dòng)脈硬化閉塞性疾病

動(dòng)脈硬化性閉塞性疾病童鐘安醫(yī)大附屬三院第一節(jié)動(dòng)脈硬化閉塞癥

概況全身性疾?。欢嘁?jiàn)于男性，45歲以上；累及大、中動(dòng)脈；以腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)最為多見(jiàn)；后期可以累及腘動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈；引起下肢動(dòng)脈慢性缺血的臨床表現(xiàn)。第一節(jié)動(dòng)脈硬化閉塞癥發(fā)病機(jī)制內(nèi)膜損傷及平滑肌細(xì)胞增殖，細(xì)胞生長(zhǎng)因子釋放，導(dǎo)致內(nèi)膜增厚及細(xì)胞外基質(zhì)和脂質(zhì)積聚。動(dòng)脈壁脂代謝紊亂，脂質(zhì)浸潤(rùn)并在動(dòng)脈壁積聚。血流沖擊在動(dòng)脈分叉部位造成的剪切力，或某些特殊的解剖部位（如股動(dòng)脈的內(nèi)收肌管裂口處），可對(duì)動(dòng)脈壁造成慢性機(jī)械性損傷。第一節(jié)動(dòng)脈硬化閉塞癥病理改變病理表現(xiàn)為內(nèi)膜出現(xiàn)粥樣硬化斑塊，中膜變性或鈣化，腔內(nèi)有繼發(fā)血栓形成，最終使管腔狹窄，甚至完全閉塞。血栓或斑塊脫落，可造成遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈栓塞。第一節(jié)動(dòng)脈硬化閉塞癥病變類(lèi)型主一髂動(dòng)脈型，主一髂一股動(dòng)脈型，累及主一髂動(dòng)脈及其遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈的多節(jié)段型，部分病例可伴有腹主動(dòng)脈瘤第一節(jié)動(dòng)脈硬化閉塞癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀的輕重與病程進(jìn)展、動(dòng)脈狹窄及側(cè)支代償?shù)某潭认嚓P(guān)。早期癥狀為患肢冷感、蒼白，進(jìn)而出現(xiàn)間歇性跛行。病變局限在主髂動(dòng)脈者，疼痛在臀、髖和股部，可伴有陽(yáng)萎；累及股一腘動(dòng)脈時(shí)，疼痛在小腿肌群。第一節(jié)動(dòng)脈硬化閉塞癥后期，患肢皮溫明顯降低、色澤蒼白或發(fā)紺，出現(xiàn)靜息痛，肢體遠(yuǎn)端缺血性壞疽或潰瘍。早期慢性缺血引起皮膚及其附件的營(yíng)養(yǎng)性改變、感覺(jué)異常及肌萎縮?；贾墓?、腘、脛后及足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或不能捫及。第一節(jié)動(dòng)脈硬化閉塞癥檢查一般檢查四肢和頸部動(dòng)脈觸診及聽(tīng)診，記錄間歇性跛行時(shí)間與距離，對(duì)比測(cè)定雙側(cè)肢體對(duì)應(yīng)部位皮溫差異，肢體抬高試驗(yàn)（Burger試驗(yàn)）。第一節(jié)動(dòng)脈硬化閉塞癥踝肱指數(shù)超聲多普勒檢查磁共振成像檢查(MRI)數(shù)字減影血管造影(DSA)血管狀況評(píng)估第一節(jié)動(dòng)脈硬化閉塞癥檢查超聲多普勒檢查：計(jì)算踝／肱指數(shù)（ABI，踝部動(dòng)脈壓與同側(cè)肱動(dòng)脈壓比值），正常值0.9~1.3,<0.9提示動(dòng)脈缺血，<0.4提示嚴(yán)重缺血。彩色超聲多普勒掃描可顯示管壁厚度、狹窄程度、有無(wú)附壁血栓及測(cè)定流速。第一節(jié)動(dòng)脈硬化閉塞癥雙功彩色超聲儀斑塊鈣化

股淺動(dòng)脈狹窄股淺動(dòng)脈閉塞腘動(dòng)脈閉塞MRA腹主-髂動(dòng)脈閉塞髂股動(dòng)脈閉塞股動(dòng)脈閉塞診斷

臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查髂外動(dòng)脈狹窄髂外動(dòng)脈閉塞DSACTA肢端壞疽第一節(jié)動(dòng)脈硬化閉塞癥診斷年齡＞45歲，出現(xiàn)肢體慢性缺血的臨床表現(xiàn)，均應(yīng)考慮本病。結(jié)合前述檢查的陽(yáng)性結(jié)果，尤其是大、中動(dòng)脈為主的狹窄或閉塞，診斷即可確立。第一節(jié)動(dòng)脈硬化閉塞癥Fontaine法分期Ⅰ期：患肢無(wú)明顯臨床癥狀，或僅有麻木、發(fā)涼自覺(jué)癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)患肢皮膚溫度較低，色澤較蒼白，足背和（或）脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；ABI＜0.9。但是，患肢已有局限性動(dòng)脈狹窄病變。第一節(jié)動(dòng)脈硬化閉塞癥Fontaine法分期Ⅱ期：以活動(dòng)后出現(xiàn)間歇性跛行為主要癥狀。根據(jù)最大間歇性跛行距離分為:Ⅱa>200m;Ⅱb<200m?；贾亟档?、蒼白更明顯，可伴有皮膚干燥、脫屑、趾（指）甲變形、小腿肌萎縮。足背和（或）脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。下肢動(dòng)脈狹窄的程度與范圍較Ⅰ期嚴(yán)重，肢體依靠側(cè)支代償而保持存活。第一節(jié)動(dòng)脈硬化閉塞癥Fontaine法分期Ⅲ期：以靜息痛為主要癥狀。疼痛劇烈且為持續(xù)性，夜間更甚，迫使病人屈膝護(hù)足而坐，或輾轉(zhuǎn)不安，或借助肢體下垂以求減輕疼痛。除Ⅱ期所有癥狀加重外，趾（指）腹色澤暗紅，可伴有肢體遠(yuǎn)側(cè)浮腫。動(dòng)脈已有廣泛、嚴(yán)重的狹窄，側(cè)支循環(huán)已不能代償靜息時(shí)的血供，組織瀕臨壞死。第一節(jié)動(dòng)脈硬化閉塞癥Fontaine法分期Ⅳ期：癥狀繼續(xù)加重，患肢除靜息痛外，出現(xiàn)趾（指）端發(fā)黑、干癟，壞疽或缺血性潰瘍。如果繼發(fā)感染，干性壞疽轉(zhuǎn)為濕性壞疽，出現(xiàn)發(fā)熱、煩躁等全身毒血癥狀。病變動(dòng)脈完全閉塞，ABI＜0.4。側(cè)支循環(huán)所提供的血流，已不能維持組織存活。第一節(jié)動(dòng)脈硬化閉塞癥鑒別診斷血栓閉塞性脈管炎。多見(jiàn)于青壯年，主要累及肢體中、小動(dòng)脈的節(jié)段性閉塞，往往有游走性淺靜脈炎病史，不常伴有冠心病、高血壓、高脂血癥與糖尿病。第一節(jié)動(dòng)脈硬化閉塞癥第一節(jié)動(dòng)脈硬化閉塞癥鑒別診斷多發(fā)性大動(dòng)脈炎。多見(jiàn)于青年女性，主要累及主動(dòng)脈及其分支起始部位，活動(dòng)期常見(jiàn)紅細(xì)胞沉降率增高及免疫檢測(cè)異常。第一節(jié)動(dòng)脈硬化閉塞癥鑒別診斷糖尿病足與糖尿病及其多臟器血管并發(fā)癥同時(shí)存在為特點(diǎn)，除了因糖尿病動(dòng)脈硬化引起肢體缺血的臨床表現(xiàn)外，由感覺(jué)神經(jīng)病變引起肢體疼痛、冷熱及振動(dòng)感覺(jué)異?；騿适В\(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變引起足部肌無(wú)力、萎縮及足畸形，交感神經(jīng)病變引起足部皮膚潮紅、皮溫升高與灼熱痛。第一節(jié)動(dòng)脈硬化閉塞癥鑒別診斷糖尿病足感染后引起糖尿病足潰瘍或壞疽，多見(jiàn)于趾腹、足跟及足的負(fù)重部位，潰瘍常向深部組織（肌鍵、骨骼）潛行發(fā)展。第一節(jié)動(dòng)脈硬化閉塞癥治療非手術(shù)治療主要目的為降低血脂，改善高凝狀態(tài)，擴(kuò)張血管與促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。第一節(jié)動(dòng)脈硬化閉塞癥治療非手術(shù)治療方法：控制體重、禁煙，適量鍛煉。應(yīng)用抗血小板聚集及擴(kuò)張血管藥物，如阿司匹林、雙嘧達(dá)莫（潘生丁）、前列腺素El等。高壓氧倉(cāng)治療可提高血氧量和肢體的血氧彌散，改善組織的缺氧狀況。出現(xiàn)繼發(fā)血栓形成時(shí)，可先行溶栓治療，待進(jìn)一步檢查后決定后續(xù)治療方案。第一節(jié)動(dòng)脈硬化閉塞癥手術(shù)治療的必要性只有25%的ASO患者在確診后癥狀逐漸加劇，5%~10%需要手術(shù)治療，2%不得不截肢；30%的病人可能在5年內(nèi)死于心血管疾??；因臟器功能不全不能手術(shù)或多平面、多節(jié)段狹窄，流入流出道條件差，不能行重建術(shù)。第一節(jié)動(dòng)脈硬化閉塞癥手術(shù)治療的指征癥狀嚴(yán)重的間歇性跛行