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文檔簡介
動態(tài)心電圖
DynamicElectrocardiographyDCG
AmbulatoryECGAECG
Holter1
簡史1949美國醫(yī)生NormanJeffHolter研究出75磅(31.9kg)的便攜式心電圖記錄器。RockyMountainMedJ.1949;747-7511957Holter和Glasscock研制出,磁帶記錄儀,重量僅1.5kg,1mm/s速度,記錄10小時80-90年代固態(tài)記錄器,閃存卡記錄器,記錄時間已達24~72小時近幾年植入性Holter應用與臨床2
NormanJeffHolterwithoneofhisearlierAECGrecorders3
EarlierAECGRecorders4
結構圖記錄器回放與分析系統(tǒng)(計算機)5
設備安全性
磁帶式HOLTER記錄器、閃光卡式HOLTER記器,都天然的實現(xiàn)了患者與電腦的分離,是一種安全的設計。因此:閃光卡在回放時的插拔,并不是多余的操作。6
安全設計7
設備組成8
記錄盒種類9
記錄盒10
記錄盒11
記錄盒12
Holter記錄盒特點磁帶記錄盒記錄的是模擬信號。心電信號經放大器驅動磁頭,把磁場變化記錄至磁帶?;胤艜r再把磁信號經A/D轉換,變成數(shù)字信號供計算機分析數(shù)字記錄盒記錄的是數(shù)字信號。心電信號經放大直接記錄成數(shù)字信號,供計算機分析13
Holter系統(tǒng)技術要求系統(tǒng)的頻率響應曲線在0.14~25Hz范圍內波動應小于6%(0.5dB)。低頻(ST)下限頻率應≤0.05Hz,高頻(QRS)上限應≥60Hz。在0.05~60Hz內,相頻特性曲線應為一條直線系統(tǒng)采樣頻率應≥250Hz,容量達66M。現(xiàn)在大多在128~512Hz之間時間準確度時間累積誤差≤
±15s14
Holter記錄盒技術要求磁帶記錄盒3個放大器磁頭與1個時間跟蹤磁頭將心電信號同時記錄在磁帶上,低頻補償下限頻率達0.05Hz數(shù)字記錄盒采樣頻率≥250Hz,若起搏器分析則應有更高采樣率,采用無失真數(shù)據壓縮技術15
適應證判定患者癥狀與心電圖的關系(心悸胸痛暈厥等)對發(fā)作性心律失常定性定量分析,并危險評估對心肌缺血定性定量分析,尤其無癥狀性心肌缺血的診斷鑒別冠心病心絞痛的類型心臟病患者預后的評估評價抗心律失常心肌缺血藥物的療效選擇起搏器的適應證,評定起搏器功能,及起搏器相關心律失常流行病學和醫(yī)學科學的調查研究16
三導聯(lián)安放位置模擬V1(CMI):正極--右第四肋間胸骨旁2.5cm處;負極--右鎖骨下窩中1/3處。模擬V2(CM2):正極--左第四肋間胸骨旁2.5cm處;負極--右鎖骨下窩中1/3處。模擬V5(CM5):正極--左第五肋間腋前線;負極--左鎖骨下窩中1/3處。模擬aVF(MaVF):正極--左腋前線肋緣;負極--左鎖骨下窩內1/3處。無干電極:右鎖骨下窩處1/3處,或右胸第五肋間腋前線或胸骨下段中部。17
十二導聯(lián)安放位置18
皮膚處理及電極安置患者取臥位或坐位,解開上衣,暴露胸部,確定導聯(lián)電極安置部位,胸毛多者應剃除局部胸毛。75%或95%酒精棉球涂擦電極安置部位局部皮膚表面,并用小砂片輕磨皮面,以清潔皮膚,降低皮膚電阻。選用優(yōu)質的動態(tài)心電圖專用電極牢固粘在選定的導聯(lián)位置上(最好貼于所選部位的胸骨或肋骨骨面上,以減少呼吸運動影響及肌電干擾),并將導聯(lián)線正確地連接在電極上,妥貼處理好導線。導線連接后作短時記錄(1~2分鐘),觀察深呼吸、臥位、坐位、立位、側位時心電記錄無基線飄移和偽差,記錄器運轉無異常。19
操作過程20
21
22
Holter23
24
患者日記應向患者介紹記錄過程中的注意事項,如記錄器的正確使用、導聯(lián)線的保護等,取重患者的合作,做好以下內容的日記。記錄日常活動情況(工作、休息、活動、進餐、服藥、激動事件、睡眠等)及時間。出現(xiàn)癥狀時應詳細記錄癥狀起始、結束時間及感受。要使患者日?;顒优c心電記錄密切結合,獲得有癥狀時是否伴有心電變化及無癥狀時心電有無異常的重要信息。25
患者日記26
數(shù)據回放分析27
28
29
動態(tài)心電圖診斷標準動態(tài)心電圖對于心律失常、S-T段改變的診斷一般應根據心電圖的診斷方法及標準來進行。由于動態(tài)心電圖具有長時程連續(xù)記錄、計算機定量檢測分析等特點,對于心律失常、心肌缺血、藥物療效評價、HRV分析等可參照以下標準作出診斷和評價:30
心律失常診斷評價標準正常人室性早搏≤100次/24h,或5次/h,超過此數(shù)只能說明有心臟電活動異常,是否屬病理性應綜合臨床資料判斷。室性早搏以Lown氏法分級,3級或3級以上,即成對室性、多源多形室性早搏、短陣(3個以上,持續(xù)時間<30s)、多形性、持續(xù)性等室速(持續(xù)時間≥30s)均有病理意義。室性心律失常藥物療效評價,可采用ESVEN標準,即患者治療前后自身對照,達到以下標準才能判定治療有效:
A)室性過早搏動減少≥70%;
B)成對室早減少≥80%;
C)短陣室速消失≥90%,15次以上室速及運動時≥5次的室速完全消失。抗心律失常藥物治療經動態(tài)心電圖復查,若室性早搏增加數(shù)倍以上或出現(xiàn)新的快速心律失常抑或由非持續(xù)性室速轉變?yōu)槌掷m(xù)性室速,出現(xiàn)明顯的房室傳導阻滯及Q-T間期延長等,應注意藥物的致心律失常作用。31
病態(tài)竇房結綜合征診斷標準A)竇性心動過緩≤40次/min持續(xù)1min;B)二度Ⅱ型竇房傳導阻滯;C)竇性停搏>3.0s,竇緩伴短陣房顫、房撲、室上速,發(fā)作停止時竇性搏動恢復時間>2s。32
心肌缺血診斷及評價標準1.診斷心肌缺血標準ST段呈水平或下垂型下移≥0.1mV(1.0mm),持續(xù)≥1.0min,二次發(fā)作間隔時間≥1.0min。2.心率對ST段變化的影響及校正A)正常心率時,ST段下移點(L點)在J點之后80ms,如心率超過120次/min以上,L點應自動轉點J點之后5ms;B)可以S-T/HR消除心率的影響,S-T段為μV(1mm=100μV),HR為次/min,S-T/HR≥1.2μV/次/min為異常。33
心肌缺血診斷及評價標準3.心肌缺血負荷測算A)根據S-T段異常改變幅度、陣次、持續(xù)時間計算:
S-T段下降幅度×發(fā)作陣次×持續(xù)時間。B)在描記S-T段趨勢曲線的基礎上,計算S-T段下移的面積(mm×min),根據心肌缺血及缺血負荷檢測,可評價冠心病心肌缺血情況及藥物療效。34
HRV分析1.HRV時域分析評價標準以24h動態(tài)心電圖連續(xù)記錄作HRV時域分析,主要診斷指標有:A)24hR-R間期標準差(SDNN)<50ms,三角指數(shù)<15,心率變異性明顯降低;B)SDNN<100ms,三角指數(shù)<20,心率變異性輕度降低。2.HRV頻域分析評價標準以5min短程記錄或24h動態(tài)心電圖連續(xù)記錄作HRV頻域分析,以下指標提示心率變異性降低:A)所有頻帶均有功率下降;B)站立時無低頻率成分增加,提示交感神經反應性減弱或壓力感受器敏感性降低;C)頻譜總功率下降但低頻/高頻比值不變;D)低頻中心頻率左移。心率變異性降低提示心肌梗塞患者發(fā)生心臟異常事件的危險性較大,糖尿病患者合并有糖尿病性自主神經病變且預后不良。35
動態(tài)心電圖的臨床價值觀測人體生物周期內的心電變化:正常竇性心率:60~100bpm;西方人提出的標準:50~90bpm。竇性心律變化范圍:正常人群中竇性心律的范圍很大,在劇烈活動中竇性心率可達180bpm左右,甚而達200bpm。在安睡時可降至40~50bpm左右,甚而達35bpm。夜間由于迷走神經張力過高,可出現(xiàn)P-P長間歇,青年人多見,但長間歇應小于2秒。36
信息量大,捕捉心律失常的陽性率高
室上性心律失常:正常人群檢出率高,各家報告的結果在50~70%,為單源偶發(fā)多見,隨年齡增加而發(fā)生率增加,60歲以下不應有陣發(fā)性房性心動過速。正常發(fā)生率:≤100次/24h,或≤5次/h。由于DCG分析軟件的局限性,在辨別室上性心律失常上很不盡人意,尤其在顯著竇性心律不齊、或反復發(fā)作的房性心律失常時更為困難,其統(tǒng)計的數(shù)據有一定的出入。37
室性心律失常:正常人群的檢出率在50%左右(各家報告略有不同,31~80%)。以單源偶發(fā)為主,不應有多源、連發(fā)或室速,隨年齡增加而發(fā)生率增加。正常發(fā)生率:≤100次/24h,或≤5次/h。超過次數(shù)只能說明電活動異常,是否屬于病理應綜合臨床資料分析。器質性心臟病室性心律失常發(fā)生率高,其中復雜形式百分率高。復雜形式的室早為:多源、成對、短陣室性心動過速。從大量的DCG資料來看,不論有無心臟病,室早自然變化都有相對的規(guī)律性,上午10~12時密度最高,下午逐漸降低,臨晨2~6時降至最低水平。如密度≥300次/h,則變異性不顯著。38
室性心律失常Lown氏分級:0級:無室性早搏;I級:單形、偶發(fā)室性早搏≤30次/h;II級:單形、頻發(fā)室性早搏≥30次/h;III級:頻發(fā)、多源室性早搏;IV級(a):成對室性早搏;IV級(b):連續(xù)3次以上的室性早搏(短陣室速);V級:RonT室早。39
根據DCG資料對室性早搏作更詳細的Lown氏分級:0級:在3h期間呈0級;I級:在4h期間呈I級;II級:在6h期間呈II級,室性早搏的總數(shù)≤760次;III級:在6h期間呈III級,每小時發(fā)生內發(fā)生多源性室早≥3次;IVa級:在4h期間呈IVa級,最大頻度為2次/h;IVb級:在2h期間呈IVb級,共有4次以上室速發(fā)生,最多有7個室性組成;V級:在1h期間有RonT發(fā)生,共發(fā)生3次。臨床上將3級以上的室性早搏視為警告性室性早搏,屬于惡性傾向的心律失常,多為病理性早搏。40
Male75胸悶頻發(fā)PVC41
Male75胸悶頻發(fā)PVC42
Male75胸悶頻發(fā)PVC43
Male24頻發(fā)PVC44
Male24頻發(fā)PVC45
Male24頻發(fā)PVC46
Male24頻發(fā)PVC47
Male24頻發(fā)PVC48
Female42暈厥VT49
Female42VT暈厥50
Female42VT暈厥51
Female42VT暈厥52
53
Female25LQT-TDP54
Female25LQT-TDP55
Female25LQT-TDP56
Female25LQT-TDP57
Female25LQT-TDP58
Female25LQT-TDP59
Male57PTCA后60
Male57PTCA后61
Male57PTCA后62
Male57PTCA后63
Male57PTCA后64
Male57PTCA后65
女75心慌半月150-85mmHg66
女75心慌半月150-85mmHg67
女75心慌半月150-85mmHg68
女75心慌半月150-85mmHg69
女75心慌半月150-85mmHg70
女75心慌半月150-85mmHg71
F57食管癌風心聯(lián)合瓣病HBP72
F57食管癌風心聯(lián)合瓣病HBP73
F57食管癌風心聯(lián)合瓣病HBP74
F57食管癌風心聯(lián)合瓣病HBPAfa75
女3676
女3677
女43反復眩暈4年78
女43反復眩暈4年79
女43反復眩暈4年80
女43反復眩暈4年81
女43反復眩暈4年82
女43反復眩暈4年83
男18心臟移植后84
男18心臟移植后85
男18心臟移植后86
女44心臟移植后87
女66活動后心慌88
女66活動后心慌89
M67胸悶心慌90
M67胸悶心慌91
M67胸悶心慌92
M67胸悶心慌93
M67胸悶心慌94
VariantAnginaPectoris95
女69活動后胸悶氣喘96
女69活動后胸悶氣喘97
女69活動后胸悶氣喘98
女69活動后胸悶氣喘99
女69活動后胸悶氣喘100
女69活動后胸悶氣喘101
女69活動后胸悶氣喘102
女69活動后胸悶氣喘103
植入性Holter植入性Holter將環(huán)路心電圖記錄器(外形如一小巧的打火機或一包口香糖)植樹入患者胸前的皮下,長期監(jiān)測患者的心電圖,連續(xù)記錄時間長達14個月以上,醫(yī)生可通過遙測技術對其記錄的心電圖進行分析。植入方法:植入性Holter的植入方法較普通起搏器植入方法更為簡單,由于記錄器的兩電極在記錄器外殼的表面,因此不需要進行鎖骨下靜脈穿刺和植入心內電極導線,也不需要在心導管室X線指導下植樹入,可在門診手術室或病房內進行。1998年加拿大政府批準使用該設備104
植入性Holter適應癥:1.不明原因的暈厥,高度懷疑心源性。
2.不明原因的近似暈厥或發(fā)作性暈厥,懷疑為心源性所致。
3.不明原因反復發(fā)作的心發(fā)悸、癲癇和驚厥,懷疑為心源性。105
植入性Holter暈厥是臨床上常見的癥狀之一,可見于多種疾病,但約50%反復暈厥發(fā)作的病人,經頻繁急診室就診,多次住院,歷經心電圖、動態(tài)心電圖、直立傾斜試驗乃至有創(chuàng)心內電生理檢查,暈厥原因仍診斷不明。植入性Holter的引入,為解決這一難題提供了一種有效的手段。臨床研究表明,其對暈厥的診斷率達到80%以上(心電圖為2-11%,動態(tài)心電圖為4—10%,有創(chuàng)電生理為6—41%,直立傾斜試驗對神經介導性暈厥為11-87%,但假陽性超過10%)。價格:略顯昂貴,約相當于高檔的單腔心臟起搏器,但亦應認識到植入性Holter顯著提高診斷率,且減少了多次反復及頻繁就醫(yī),節(jié)省了大量資金。106
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