醫(yī)學(xué)課件：《肥胖、矮小兒童就診時怎么做》

肥胖矮小兒童就診時怎么做原因分析定干預(yù)原則完成干預(yù)流程應(yīng)用干預(yù)評估體系檢測不成功的原因肥胖癥矮小門診的主要工作內(nèi)容1.1.問卷、現(xiàn)場觀察飲食習(xí)慣教育的情況家長供食行為測試

兒童飲食習(xí)慣測試兒童鍛煉程度測試學(xué)齡前兒童健康干預(yù)調(diào)查表1、肥胖矮小原因分析1.1.不良飲食習(xí)慣每天不吃早飯：國外調(diào)查：經(jīng)常不吃早餐的兒童（BMI）更高。每天從晚餐中攝入的能量比正常對照組兒童平均高出700kcal[11]。晚上加餐：肥胖幼兒大都每天在晚餐后還需再進(jìn)食，而體重正常幼兒在晚餐后進(jìn)食比例較小。晚上吃下的食物很容易轉(zhuǎn)化成脂肪而被積蓄下來。1、肥胖矮小原因分析1.1.不良飲食習(xí)慣

吃飯速度過快：每餐5-10分鐘。吃飯過快，則容易使人在大腦還未作出飽腹的指令之前就又吃下了一口，從而導(dǎo)致飲食過量。研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)食過快能促使胃腸蠕動增快，胃、小腸對食物的排空加快，刺激下丘腦腹側(cè)核，使進(jìn)食增多；邊吃邊玩：一邊吃著小點(diǎn)心，一邊看電視，讀書，就不會產(chǎn)生吃了東西的感覺，從而導(dǎo)致過量飲食。1.1.不良飲食習(xí)慣暴飲暴食：即使是相同的飯量，分3次與一次全部吃下，其脂肪的積蓄方法也不相同。整袋地吃零食：當(dāng)單餐供應(yīng)的食物份量變大時，兒童的攝食量也相應(yīng)增加。從而使其平均多攝入49%的能量[5]。

大份量食物可通過視覺影響人的判斷力，使人對標(biāo)準(zhǔn)攝入量或合適攝入量的估計過大，從而誘導(dǎo)大份量進(jìn)食行為的發(fā)生[8]。對“肉、蛋、魚類”喜歡采用煎、炒、炸的方式，清蒸、水煮等采用較少。膳食過分油膩：35·6%的3口之家季度(90天)耗油5kg左右(每日人均耗油超過37g)。

1.2.家庭的膳食烹調(diào)方式不合理1.2.家庭的膳食烹調(diào)方式不合理

貧血的孩子往往比同齡正常孩子矮2厘米至10厘米。

缺鋅的孩子身高比同齡組的低3-6厘米，體重輕2-3公斤。

如果人體長期缺硒，就會導(dǎo)致人體腸胃的消化吸收功能障礙，導(dǎo)致人體生長發(fā)育遲緩或停滯，免疫力低下等。

1.2.家庭的膳食烹調(diào)方式不合理

維生素AD對生長發(fā)育起重要的作用。

人如果攝入不足，同樣會生長發(fā)育不良，使身材難以長高。

缺乏維生素D，嚴(yán)重影響正常的生長發(fā)育和機(jī)體的增高。

1.3.運(yùn)動太少

喜歡看電視,活動量較小

在家庭休閑方式上:“戶外體育運(yùn)動”的占40·0%,“在家看電視、聽音樂”的占35·9%。

這些孩子平時一天看電視的時間超過1小時的占40·0%。

出門以車代步等。沈殿霞因肥胖患重病力挺女兒變苗條女兒沒有遺傳鄭少秋的苗條1.4.遺傳

肥胖的父母、將肥胖遺傳基因傳遞給子女，加之創(chuàng)造的不健康的家庭環(huán)境因素，從而更易導(dǎo)致兒童肥胖。

肥胖遺傳因素，在兒童8歲之前表達(dá)效應(yīng)較強(qiáng)，而家庭共享環(huán)境的累積影響則更為久遠(yuǎn)[1]。

與父母體重正常相比，母親肥胖對女兒肥胖的影響較大，而父親肥胖對兒子肥胖的影響較大1.4.遺傳

父母同時肥胖對女兒肥胖產(chǎn)生的影響，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其對兒子肥胖的影響；

相對于女兒來說，兒子將更多的時間花在家庭之外。

與父親相比，母親對兒童肥胖的貢獻(xiàn)更大。原因可能為：(1)母親線粒體的遺傳效應(yīng)；(2)母親基因控制胎盤功能和胎兒基因；(3)母親，可影響胎兒的發(fā)育、新生兒體重；(4)母親對兒童營養(yǎng)飲食、體力活動具有較大決定權(quán)。1.4.遺傳在影響身高的諸多因素中

遺傳占33%營養(yǎng)占31%

運(yùn)動占20%環(huán)境占16%

父母的平均身高即是遺傳潛力所確定的兒童成年身高,也稱靶身高。

如果一個兒童的身高不在預(yù)計的靶身高的百分位曲線范圍之內(nèi),就需要尋找原因。1.5.睡眠

很多父母都以為，小朋友睡得愈多，愈容易肥胖。德國調(diào)查發(fā)現(xiàn)睡眠不足10.5小時的兒童，有14出現(xiàn)超重的情況，比睡足11小時的兒童高出兩倍。

生長激素的分泌在人體深睡一小時以后逐漸進(jìn)入高峰，一般在晚上10時至凌晨1時為分泌的高峰期。如果超過3個月以上的睡眠狀態(tài)不好的話，孩子很有可能會出現(xiàn)身高的問題。2.定兒童肥胖干預(yù)原則2.定干預(yù)原則2.1.不一定有體重變化

輕中度肥胖兒,體重控制不一定以體重絕對值下降為近期直接目標(biāo)。

控制肥胖兒增重低于3kg/年,BMI將會呈下降趨勢。

養(yǎng)成有益于體重控制的良好行為習(xí)慣,使之逐步成為相對穩(wěn)定的生活方式,這將有利于體重控制的遠(yuǎn)期效果。2.1.1不同年齡控制目標(biāo)不同

對于2歲以上的肥胖兒童，如果僅超重沒有并發(fā)癥，保持體重就是減肥目標(biāo)

肥胖或者超重且有并發(fā)癥的就需要減輕體重，原則是緩慢減重。2至7歲兒童每月減重不超過0.5公斤7歲以上每周不超過0.5至1公斤。

對于這些兒童，改善合并癥是重要的治療目標(biāo)。

瘦人每天攝取的熱量比個體所需能量高出500千卡，每星期則可增加約0.5公斤的體重，有時為達(dá)到所需的熱量標(biāo)準(zhǔn)，須將每日攝取的食物分成6～8餐進(jìn)食。矮個不是每月都長高：每三月長高1.5-1.75厘米。2.1.2不同年齡控制目標(biāo)不同2.1.2不一定伴隨體重下降干預(yù)組肥胖兒BMI下降者有22例，其中體重增長者19例,占86.14%,體重下降者3例,僅占14.16%提示肥胖程度下降并不一定伴隨體重絕對值的下降。人體成分分析有變化。人體成分分析健康診斷

健康評估增或減脂肪控制目標(biāo)體重增或減肌肉控制增或減體重控制增或減2.2.飲食調(diào)整是重點(diǎn)少吃=吃飯不餓就行

饑餓療法會影響各種營養(yǎng)素的正常攝取，心腦血管系統(tǒng)以及內(nèi)臟器官、骨骼、肌肉等正常發(fā)育都將受到較大的影響。

有研究顯示:從降低體質(zhì)量結(jié)果看極低熱量飲食只能維持6～10個月[11]。

膳食指導(dǎo)不是讓孩子這也不許吃，那也不許吃，而是把食物按鼓勵多吃和不鼓勵多吃分為兩種，如“飲食紅綠燈”。2.2.飲食調(diào)整是重點(diǎn)蔣競雄等（5,11）認(rèn)為肥胖兒飲食調(diào)整的重點(diǎn)是晚餐，晚餐時改變進(jìn)食順序，先吃蔬菜、水果、湯等低熱卡食物，后吃高熱卡食物；減少主食量，增加膳食中蔬菜、水果的比例，放學(xué)后至晚餐前，除蔬菜、水果外不攝入其他食物，但不限制飲食量。矮小兒飲食調(diào)整的重點(diǎn)是早餐。2.2.飲食調(diào)整是重點(diǎn)不應(yīng)過分降低總能量降低晚餐熱能提高早、中餐質(zhì)和量必須避免因熱量攝入過少而影響被治療兒童的生長發(fā)育。2.2.1改變飽足感

先減至十分飽

漸減至八九分飽，

食量減少了1/4~1/3。進(jìn)餐前讓兒童體驗饑餓的感覺進(jìn)餐后讓兒童不斷體驗不餓的感覺過飽和撐的狀態(tài)容易導(dǎo)致肥胖

讓孩子體驗并避免發(fā)生過

飽腹感：胃部的飽腹感檢查

飽腹感是飢餓和食慾的對立面，是指吃喝完畢之後的生理和心理飽足感。同飢餓和食慾一樣，影響飽腹感體驗的因素有許多，包括胃擴(kuò)張、血糖含量升高、流通荷爾蒙的變化（例如，胰島素和縮膽囊素增多，以及胰高血糖素的減少）促成飽腹感

一般來說，飽腹感感是一個人所吃的食物數(shù)量所起的作用；也就是說，要想有飽腹感，通常需要吃下整個三明治，而不是只咬一口。

但是，有時引起飽腹感的並不是食物的數(shù)量，而是所吃食物的固有特徴。

食物中的水份、膳食纖維以及巨集量營養(yǎng)素的含量都會對飽腹感感產(chǎn)生影響。促成飽腹感的食物1.水分：

眾所皆知，富含水份的食物容易引起飽腹感，這是因為水份增加了體積，但不含熱量，從而使食物的整體熱量含量降低。

水份含量高（並且是低能量密度）的食物包括水果、蔬菜、低脂牛奶、熟糧、瘦肉、魚肉、禽肉和豆類。

湯、燉菜和部分麵食

根據(jù)其不同的烹飪方式，都是水份含量高、能量密度低的膳食。促成飽腹感的食物2.膳食纖維：

膳食纖維和水一樣不含熱量，但是能使食物的重量增加；

因此也會讓人產(chǎn)生飽腹感。

膳食纖維無法被消化，但是需要水才能被人體排除；

膳食纖維有助於軟化並使腸中的排泄廢物膨脹；

膳食纖維可以構(gòu)成天然食物比如水果和蔬菜的架構(gòu)或體積

富含膳食纖維的食物容易讓人產(chǎn)生飽腹感。促成飽腹感的食物3.巨集量營養(yǎng)素：

碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪。

脂肪是能量密度最大的巨集量營養(yǎng)素，每克脂肪含有9卡熱量。

一直以來，人們認(rèn)為“肥肉能把人塞飽”，但是脂肪在胃部停留的時間較久，會使飽腹感的時間延長。

以研究來看，蛋白質(zhì)和碳水化合物實際上更能讓人有飽腹感（1）評價食物對人的飽腹感效果：

----飽腹感指數(shù)

澳大利亞的研究人員制訂了一個名為“飽腹感指數(shù)”的飽腹感評價量表。

在飽腹感指數(shù)中名列前茅的都是富含水份或膳食纖維、同時脂肪含量低的食物。

其中佔據(jù)前幾名的是水果和蔬菜。

飽腹感指數(shù)中得分最高的食物是馬鈴薯，它是白麵包飽腹感指數(shù)的三倍。

在飽腹感指數(shù)中排名僅次於馬鈴薯的食物有魚肉、麥片粥、柳橙、蘋果、麥粉麵食、牛排以及烘豆（2）2.4.找到希望之所在

—骨齡與身高增長潛能

骨齡（歲）

身高/成年身高生長潛能

(cm)年生長速度

(cm)

男

女1180.490.615-168-101283.492.28-125-61387.696.74-53-41492.7982-31-22.5.運(yùn)動計劃2.5.1.減少靜坐休息時間增加運(yùn)動

一周進(jìn)行至少3次的規(guī)律運(yùn)動：

如果一周鍛煉少于3次，鍛煉的效應(yīng)就不能累加，減肥效果差且更容易出現(xiàn)肌肉酸痛。

有研究表明體力活動過少比攝食過多更易引起肥胖〔13〕。

持續(xù)時間應(yīng)達(dá)到20min以上;應(yīng)著重有體重移動的運(yùn)動,在運(yùn)動中距離比速度更重要〔2〕。

不要一味追求上量上強(qiáng)度，讓運(yùn)動成為一種習(xí)慣2.5.2.增加肥胖兒童的運(yùn)動量

角色游戲時鼓勵肥胖兒童

多扮演來回走動的活動量較大的理發(fā)師、餐廳服務(wù)員、上下車的乘客、小白兔、猴子等

多安排肥胖兒承擔(dān)發(fā)送餐具、教具等任務(wù);

督促肥胖兒做操時動作到位;戶外活動時少站立觀望，盡可能動起來;

踢球、跳繩、做操、跑步、散步等，之后，可選用健步走、爬樓梯等項目。3、完成干預(yù)流程3.1.“飲食紅綠燈”的家長須知

紅燈食品：

油炸食品、膨化食品、果仁食品(花生、瓜子、腰果、杏仁等)、巧克力、甜點(diǎn)心、奶油點(diǎn)心、西式快餐、肥肉、黃油

土豆、白薯、白薯粉條、咸菜、糖果

雪糕、各種飲料、珍珠奶茶

建議一個月或兩周吃一次。3.1.“飲食紅綠燈”的家長須知黃燈食品

豬肉、各種餡類食品、糖醋小排骨

米飯、各類面食、各種大豆

香蕉、葡萄、榴蓮、芒果

建議一周吃一次至兩次。綠燈食品

魚、牛肉、蛋、奶、豆腐、豆?jié){、蝦、肝

白菜、芹菜、蘿卜、扁豆、紅豆、菠菜、菜花

黃瓜、冬瓜、番茄、豆芽、蘑菇、蒜苗-------正常食用。3.1.“飲食紅綠燈”的家長須知面1碗135g280方便面1包100g470玉米1碗100g346卡燕麥1碗100g389卡粥1碗135g70白飯1碗135g200香腸1片100g320卡3.1.“飲食紅綠燈”的家長須知黃豆100g325卡綠豆100g320卡青豆100g118卡豆腐100g70卡硬式牛奶冰淇淋1杯133g270卡軟式牛奶冰淇淋1杯173g375卡冰淇淋糕1杯94g295卡冰淇淋(軟式)1杯173g375卡冰淇淋(硬式)1杯133g270卡

3.1.“飲食紅綠燈”的家長須知花生100g583卡杏仁100g596卡腰果100g533卡

胡桃仁100g686卡松子仁100g583卡向日葵仁100g558卡巴西豆100g660卡3.2.不同就餐地點(diǎn)對兒童的影響

在自助餐廳吃一頓晚餐，能量攝入可以達(dá)到1461卡路里(營養(yǎng)學(xué)推薦為960卡路里)

比在普通餐廳中的一頓晚餐要高出近300卡路里。

吃自助餐過程中，脂肪攝入也明顯高于普通餐廳就餐，至少高出20克脂肪?！?.2.1在外就餐食物攝入

與膳食指南推薦量比較(單位克)食物種類

推薦量

實際攝入糧谷類100-16055蔬菜120-200155動物性食物80-100210烹調(diào)油10-1230鹽2.453.2.2不同就餐地點(diǎn)能量及營養(yǎng)素攝入狀況(以一頓晚餐為例)

在家

餐館

自助餐

外出就餐推薦量能量(kcal)80411311552960蛋白質(zhì)g29689630脂肪g38627232碳水物g8481139132鈉g2.673.723.223.2.3“洋快餐”是如何影響肥胖的？“洋快餐”

高熱量

高脂肪

高膽固醇

“三高食品”

“垃圾食品”一個三層漢堡1000千卡熱量；

已占3歲兒童每日供給量標(biāo)準(zhǔn)的88%—113%

脂肪占總熱量的40%—59%。100克炸薯條=544千卡

相當(dāng)于一個輕體力勞動者全日所需熱量1/3-1/4。3.2.3“洋快餐”是如何影響肥胖的？

有研究表明

每天增加一份含糖甜飲料可使兒童發(fā)生肥胖的優(yōu)勢比增加1.6倍[16]。

與固體食物相比

飲料所引起的飽腹感并不強(qiáng)烈，容易進(jìn)食過多導(dǎo)致糖和熱量攝入增加。3.2.4外出就餐如何選擇健康食物1．盡量選擇定量套餐，而不是自助餐。2．選擇自助餐時，應(yīng)同時點(diǎn)上牛奶或酸奶。3．應(yīng)選擇牛奶、番茄汁等不甜的飲料。4．一次不要點(diǎn)太多，不夠的時候再點(diǎn)。

5.選擇水煮、蒸、旺火炒制的菜肴，避免油炸加工的菜肴(如炸面包圈、糖醋豬肉等)。

選擇不帶皮的雞肉、瘦的牛肉和火腿、魚蝦，避免香腸、腌肉。6．就餐時，應(yīng)盡可能把上來的蔬菜全部吃完。3.3.減少油份的方法

①不光是炒菜，還可靈活使用蒸、煮、燉其它方法。

蒸（燜）：即使是含脂肪多的魚和肉，也可以通過蒸和燜的方法去除油脂，蒸肉時配以大量蔬菜，調(diào)味汁盡量不用油。

烤：用蒸鍋則會因使用大量的油而產(chǎn)生極高熱量，如果改用網(wǎng)燒，則可減少一半兒的熱量。用錫紙包好放入烤箱可以不再用油，同時可以使魚類脂肪不會損失掉。

①不光是炒菜，還可靈活使用蒸、煮、燉其它方法。

燉：在做燉菜時，煮完肉后，將其冷卻，撇掉上層的油脂，可減少油量。

涼拌：是控制食物熱量最有效的方法，做成酸甜口味，則更受孩子們歡迎。

炒：使用聚乙稀材料的炒鍋，可使用油量減少。用微波爐加熱也可減少用油量。

炸：干炸比裹面炸能減少吸收1/2—1/3的油份。②根據(jù)對吸油率的不同，不吃吸油率高的材料做的菜。

易吸收油脂的材料：茄子、蘑菇、洋蔥、面包、蕎麥面。

不易吸收油脂的材料：墨斗魚、蝦、肉等。3.4.去除兒童少食多食的心理成因1.過份珍愛兒童。2.以食物做獎勵。3.對食物作用認(rèn)識不正確。

家長認(rèn)為，只有多吃，才能身體好

兒童就逐漸形成了“多食一一身體強(qiáng)壯”、“多食一一英雄”

之間的認(rèn)識聯(lián)結(jié)。3.4.去除兒童多食的心理成因就會多出這2%

人體長期攝入與消耗之間只要相差2%，就可以導(dǎo)致肥胖?！岸嗪攘税氡嬃?，少走15分鐘路，就會多出這2%?！?/p>

一頓一般的兒童快餐（熱量≥785千卡）必須通過1～2小時的劇烈運(yùn)動才能消耗。

因此，倘若經(jīng)常食用快餐，對于兒童和成人來說，都很容易造成能量的過多積累［21］。3.5.1.愛吃甜食兒童對策甜甜圈1個25g100卡蘋果派1塊135g345卡藍(lán)梅派1塊135g325卡

巧克力糖1塊28g145卡巧克力飲料1杯28g100卡巧克力餅干4個42g200卡咖啡蛋糕1塊72g230卡家常蛋糕1塊86g315卡3.5.2.愛喝牛奶兒童的飲食對策

減少飲用量，（400ml以內(nèi)）避免飲用濃味牛奶等含脂肪成分較多的牛奶盡量以低脂牛奶、脫脂牛奶，控制攝入的熱量。冰淇淋(軟式)1杯173g375卡冰淇淋(硬式)1杯133g270卡全脂牛奶1杯244g150卡低脂牛奶1杯244g120卡脫脂牛奶1杯245g85卡全脂優(yōu)酪乳1杯227g140卡脫脂優(yōu)酪乳1杯227g125卡3.5.2.愛喝牛奶兒童的飲食對策有很多研究資料顯示

每天多食用一倍的奶制品可減少肥胖的發(fā)生［29］。

超重的青少年倘若多攝入鈣，可以預(yù)防胰島素抵抗和糖尿病等疾病［30］。

因此每天多攝入鈣和奶制品可減少兒童的肥胖。小安素奶制品可以長高、增重。3.5.3.喜歡吃肉兒童的飲食對策

①將肉類、魚類及大豆制品相互交換，也會使飲食豐富多彩。②應(yīng)盡量選用牛肉、雞肉（去皮）、兔子肉、瘦豬肉，并通過清蒸等方法去除油分，盡量減少其動物性脂肪的攝入量。③這類兒童多數(shù)愛吃西餐，如烤肉、火鍋等。

對策:

吃烤肉時，按人分份，則可有效控制食量

吃火鍋時，選用少量瘦肉，并配以胡蘿卜、蔬菜，有效地控制熱量。3.6.改變肥胖兒缺乏鍛煉的方式3.6.1在游戲中表現(xiàn)。

多做一些“肥胖生”能表現(xiàn)自己、并能被同伴認(rèn)同的游戲。

如比力氣、負(fù)重走、拖人走、抱人站立、“斗雞”、“搬運(yùn)工”、“搶救傷員”、“大力水手”、“老鷹抓小雞”等。3.6.2矮小兒童鍛煉的方式

膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動4、應(yīng)用干預(yù)評估體系4.1.用人體成分分析評估“兒童肥胖度”

以“具體的數(shù)據(jù)”讓家長了解近階段肥胖兒童身高體重的發(fā)展水平。人體成分分析肥胖分析肌肉脂肪分析附加數(shù)據(jù)體重控制綜合評估內(nèi)臟脂肪面積肌肉均衡個人資料信息商業(yè)信息電阻抗值4.1.用人體成分分析評估“兒童肥胖度”

對于體塊指數(shù)下降或保持不變的肥胖兒提出表揚(yáng)、鼓勵。

對于體塊指數(shù)上升或反彈的肥胖兒及時和家長交流

了解近段飲食、運(yùn)動等各方面的情況

幫助家長分析體塊指數(shù)上升的原因，找出相應(yīng)的對策，有針對性地進(jìn)行指導(dǎo)。4.1.用人體成分分析評估“兒童肥胖度”療效判定

治愈:身高別體重值不超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%為治愈。

好轉(zhuǎn):除治愈者外,體重指數(shù)較前下降為好轉(zhuǎn)?；蛴芍囟绒D(zhuǎn)為中度，中度轉(zhuǎn)為輕度，輕度轉(zhuǎn)為超重或正常；

有效：肥胖程度沒改變，但肥胖度的百分比下降