2價(jià)HPV疫苗接種知情同意書

2價(jià)HPV疫苗接種知情同意書【疾病簡介】宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤，高危型人乳頭瘤病毒（HPV）持續(xù)感染是宮頸癌發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素。高危型HPV有14種類型，其中最常見的16型和18型?！疽呙缱饔谩勘酒愤m用于預(yù)防因高危型人乳頭瘤病毒（HPV）16、18型所致下列疾?。簩m頸癌，2級(jí)、3級(jí)宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN2/3）和原位腺癌（AIS），1級(jí)宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN1），以及HPV16型、18型引起的持續(xù)感染?！久庖叱绦颉?-14歲女性釆用“0-6”兩劑次免疫程序，即第1劑次與第2劑次接種間隔不小于5個(gè)月。【接種禁忌】對(duì)本品中任一活性成分或輔料嚴(yán)重過敏反應(yīng)者。注射本品后有超敏反應(yīng)癥狀者，不應(yīng)再次接種本品?！静涣挤磻?yīng)】常見不良反應(yīng)：疲乏、肌痛、頭痛、發(fā)熱（≥37℃）；注射部位反應(yīng)疼痛、發(fā)紅、腫脹；關(guān)節(jié)痛、胃腸道癥狀（包括惡心、嘔吐、腹瀉和腹痛）、蕁麻疹和皮疹。以上大部分不良反應(yīng)程度為輕至中度，且短期內(nèi)可自行緩解。不能確定發(fā)生率或因果關(guān)系：過敏反應(yīng)（包括速發(fā)過敏反應(yīng)和類速發(fā)過敏反應(yīng)）、血管性水腫、血小板減少性紫瘢、接種導(dǎo)致的暈厥或血管迷走神經(jīng)反應(yīng)、急性播散性腦脊髓炎（ADEM）、格林巴利綜合征等?！咀⒁馐马?xiàng)】受種者患有急性嚴(yán)重發(fā)熱疾病時(shí)應(yīng)推遲接種。如果僅為感冒等輕微感染，則無需推遲接種。受種者為血小板減少癥患者或任何凝血功能紊亂患者應(yīng)謹(jǐn)慎接種。接種前3個(gè)月內(nèi)避免使用免疫球蛋白或血液制品。暫不建議全程接種國產(chǎn)2價(jià)HPV疫苗后再接種其他HPV疫苗。【鄭重提示】請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，如實(shí)提供健康狀況，有不明事項(xiàng)請(qǐng)咨詢接種醫(yī)生。接種后請(qǐng)?jiān)诂F(xiàn)場留觀30分鐘，如有不適，請(qǐng)及時(shí)告知接種醫(yī)生。因疫苗特性或受種者個(gè)體差異等因素，疫苗保護(hù)率并非100%。接種時(shí)請(qǐng)務(wù)必?cái)y帶身份證（或戶口本）、預(yù)防接種通知書及本知情同意書?！m齡女生家長（監(jiān)護(hù)人）知情同意書回執(zhí)請(qǐng)?jiān)谶x項(xiàng)內(nèi)打“√”：同意接種免費(fèi)2價(jià)HPV疫苗，并陪同前往接種點(diǎn)同意接種免費(fèi)2價(jià)HPV疫苗，無法陪同前往接種點(diǎn)，委托他人陪同不同意接種，已接種過其他HPV疫苗不同意接種，其他原因女生姓名： 出生日期： 學(xué)校：