等級(jí)醫(yī)院迎評(píng)培訓(xùn)(原創(chuàng))

等級(jí)醫(yī)院迎評(píng)培訓(xùn)

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審辦公室7月2日，衛(wèi)生廳文件：8月份開始，對(duì)2011.1.1以后評(píng)審的安醫(yī)二附院、蚌醫(yī)二附院、淮南、宿州、亳州、宣城、阜陽(yáng)二院，重新評(píng)審。10月份開始，對(duì)省醫(yī)、安醫(yī)、蚌醫(yī)、皖南醫(yī)學(xué)院附院，復(fù)審。11月份開始，對(duì)2011.1.1以前評(píng)審的所有三甲醫(yī)院，復(fù)審。等級(jí)評(píng)審對(duì)醫(yī)院來說是頭等大事。關(guān)系到醫(yī)院的聲譽(yù)和生死存亡。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審是對(duì)醫(yī)院綜合實(shí)力的全面衡量，借此機(jī)會(huì)進(jìn)行全面的自我提升。

微觀層面：規(guī)范醫(yī)院管理水平提高醫(yī)院技術(shù)水平增加醫(yī)院的影響力增加醫(yī)院收入提高職工福利和社會(huì)地位是領(lǐng)導(dǎo)的政績(jī)之一。

宏觀層面：國(guó)家醫(yī)改的需要。醫(yī)療管理逐漸規(guī)范。縣級(jí)醫(yī)院能力建設(shè)。傳染病控制。?？漆t(yī)師培訓(xùn)等。（二）條款解析

1、條款涵蓋性

六章節(jié)，一評(píng)價(jià)，五層面——六章節(jié)：醫(yī)院公益性，醫(yī)院服務(wù)，患者安全，醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)，護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；醫(yī)院管理——一評(píng)價(jià)：日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，六節(jié)——五層面：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效1、打開“我的電腦”2、在“地址”欄里輸入“172.16.8.100”，回車。3、自動(dòng)打開醫(yī)院網(wǎng)站在內(nèi)網(wǎng)上的鏡像，點(diǎn)擊“資料下載”。4、打開資料下載欄目。醫(yī)院評(píng)審原則：政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正醫(yī)院評(píng)審方針：以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵醫(yī)院評(píng)審圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效，體現(xiàn)以病人為中心”評(píng)審強(qiáng)調(diào)二個(gè)轉(zhuǎn)換評(píng)審工作將由各專業(yè)技術(shù)評(píng)價(jià)，向“以病人為中心”的醫(yī)院系統(tǒng)性評(píng)價(jià)目標(biāo)轉(zhuǎn)換。由過去強(qiáng)調(diào)醫(yī)院人財(cái)物等硬件條件達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的評(píng)價(jià)。2011版三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

---指導(dǎo)原則和制定原理評(píng)審促進(jìn)“三個(gè)轉(zhuǎn)變”在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型。在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理。在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。評(píng)審實(shí)現(xiàn)“三個(gè)提高”提高效率，通過資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績(jī)效。提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。提高待遇，通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。醫(yī)院評(píng)審程序醫(yī)院開展6個(gè)月自評(píng)——等級(jí)證書有效期滿前3個(gè)月提交申報(bào)書——衛(wèi)生行政部門受理后，在20個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出受理評(píng)審?fù)ㄖ鞔_評(píng)審時(shí)間和日程安排——組織現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審——評(píng)審小組在評(píng)審結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi)，完成評(píng)審報(bào)告——衛(wèi)生行政部門在收到評(píng)審工作報(bào)告后，在30個(gè)工作日內(nèi)作出評(píng)審結(jié)論——評(píng)審結(jié)論公示為7至15天。醫(yī)院周期性評(píng)審包括對(duì)醫(yī)院的書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)等方面的綜合評(píng)審。評(píng)審結(jié)論各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。等級(jí)證書的有效期與評(píng)審周期相同。等級(jí)證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級(jí)證書。醫(yī)院的等級(jí)標(biāo)識(shí)必須與等級(jí)證書相符。醫(yī)院周期性評(píng)審包括對(duì)醫(yī)院的書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)等方面的綜合評(píng)審。書面評(píng)價(jià)的內(nèi)容和項(xiàng)目包括：

（一）評(píng)審申請(qǐng)材料；（二）不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告；（三）接受省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估等的評(píng)價(jià)結(jié)果；（四）接受地市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)控制組織檢查評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況；（五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)的內(nèi)容和項(xiàng)目包括：

（一）各年度出院患者病案首頁(yè)等診療信息；（二）醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測(cè)指標(biāo)；（三）利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效；（四）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容包括：

（一）醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；（二）醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項(xiàng)工作的情況；（四）與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；（五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

社會(huì)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括：

（一）地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果；（二）衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；（三）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。

不再進(jìn)行量化評(píng)分：設(shè)置344項(xiàng)考評(píng)指標(biāo)；其設(shè)置了50項(xiàng)必須基本達(dá)到的核心指標(biāo)；考評(píng)結(jié)果以ABCDE來判斷，再根據(jù)不同等級(jí)的達(dá)標(biāo)率來衡量醫(yī)院的管理質(zhì)量；不再扣分，全有全無。內(nèi)容多，要求高：整個(gè)標(biāo)準(zhǔn)體系465頁(yè)344個(gè)項(xiàng)目，C級(jí)通常為3~4條要求，B級(jí)通常為2~3條要求，A級(jí)通常為1~2條要求。合計(jì)每個(gè)項(xiàng)目約6~9條要求；整個(gè)標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)約3000條要求。體現(xiàn)公立醫(yī)院改革方向：強(qiáng)調(diào)醫(yī)院公益性；強(qiáng)調(diào)醫(yī)院安全；強(qiáng)調(diào)服務(wù)意識(shí)；強(qiáng)調(diào)病人就診體驗(yàn)；強(qiáng)調(diào)綜合評(píng)價(jià)。突出持續(xù)改進(jìn)理念：有計(jì)劃、有制度、有規(guī)范有學(xué)習(xí)、有培訓(xùn)、有授權(quán)有措施、有落實(shí)、有成效有檢查、有分析、有反饋有整改、有提高、有再修訂、有再培訓(xùn)單病種質(zhì)量管理：有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。以常見病、多發(fā)病為重點(diǎn)有執(zhí)行文件和教育培訓(xùn)有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)對(duì)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)增加近年來衛(wèi)生主管部門要求：預(yù)約診療優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)單元臨床路徑處方點(diǎn)評(píng)與合理用藥不良事件主動(dòng)上報(bào)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治危急值報(bào)告增加了新內(nèi)容，反映對(duì)部分學(xué)科的重視和發(fā)展方向：麻醉與鎮(zhèn)痛治療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)康復(fù)治療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)用氧艙質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)放射治療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)安徽省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性

第二章醫(yī)院服務(wù)

第三章患者安全第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第六章醫(yī)院管理第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)省標(biāo)在部標(biāo)基礎(chǔ)上，增加了評(píng)審辦法，如提交文字材料、提交病歷、現(xiàn)場(chǎng)檢查等具體要求。省標(biāo)（2012）保留了原評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011）中必備技術(shù)指標(biāo)。評(píng)審結(jié)果表達(dá)的方式（一）評(píng)審結(jié)果采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式。Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。判定原則是要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。實(shí)施計(jì)劃行動(dòng)檢查PDCA循環(huán)評(píng)分說明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理：Ｐ即planＤ即doＣ即checkＡ即action體現(xiàn)全面質(zhì)量管理理念A(yù)BCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)且有成效有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能執(zhí)行僅有制度規(guī)章或流程未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無評(píng)審結(jié)果表達(dá)方式核心條款為保障醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”具備單項(xiàng)否決（終止評(píng)審進(jìn)程）的作用關(guān)于必備技術(shù)指標(biāo)1、刪除了罕見病和少見病，保留了能體現(xiàn)學(xué)科水平的常見技術(shù)項(xiàng)目2、將原來358項(xiàng)精簡(jiǎn)為325項(xiàng)左右3、能完成規(guī)定項(xiàng)目80%以上者為合格，定為C能完成規(guī)定項(xiàng)目90%以上者為良好，定為B能完成規(guī)定項(xiàng)目95%以上者為優(yōu)秀，定為A評(píng)審病歷質(zhì)量檢查單項(xiàng)否決項(xiàng)（共21項(xiàng)、直接扣10分）：

1、無入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄。2、首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。3、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成。4、疑難或危重病例一周無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄。5、普通會(huì)診無會(huì)診意見或未在發(fā)出申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)完成。評(píng)審病歷質(zhì)量檢查單項(xiàng)否決項(xiàng)6、無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成。7、搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。8、無死亡搶救記錄（放棄搶救除外）。9、無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。10、交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同。評(píng)審病歷質(zhì)量檢查單項(xiàng)否決項(xiàng)11、擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄。12、無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。13、無麻醉記錄。14、缺出院（死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成。15、缺死亡病例討論記錄。評(píng)審病歷質(zhì)量檢查單項(xiàng)否決項(xiàng)16、手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書。17、放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書。18、缺對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單。19、有涂改或偽造行為。20、醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致。21、病歷中記錄內(nèi)容相互矛盾。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的得分思考

一、現(xiàn)工作的延伸，只需要進(jìn)一步規(guī)范就能得到的分?jǐn)?shù)，力保一分不丟。如核心制度落實(shí)。

二、需要付出一定努力才能得到的分?jǐn)?shù)，盡量力爭(zhēng)。如重點(diǎn)專科建設(shè)。

三、即使全院職工努力，仍不能得到的分?jǐn)?shù)，如科室人員結(jié)構(gòu)，放棄。

四、很多資料首先要解決有沒有的問題，只要有，就能得到一定分?jǐn)?shù)，而沒有則扣分較多；然后才解決好不好的問題。

五、扣分靈活性較大，盡量減少扣分。如扣1-3分，盡量只被扣1分。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備

資料準(zhǔn)備:

非常重要，要全院相對(duì)統(tǒng)一。逐條核實(shí)，最好按評(píng)審要求建立資料柜，資料夾，分別裝盒。資料目錄清晰、層次清楚、內(nèi)容翔實(shí)。附帶能說明的具體資料。評(píng)審資料目錄的編制

主要包括二部分：1.各科室的基礎(chǔ)資料目錄（各職能科室、臨床醫(yī)技科室）2.評(píng)價(jià)辦公室的醫(yī)院評(píng)審資料目錄

二個(gè)基本標(biāo)準(zhǔn)：1、科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整2、醫(yī)院評(píng)審目錄要求分類細(xì)化，條目清晰。四條具體關(guān)鍵性要求對(duì)所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙標(biāo)襯，要求一式兩份(院、科各存一份）。提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并標(biāo)明原件出處提供照片和光盤等存儲(chǔ)介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料并有簡(jiǎn)潔的文字說明。

臨床科室主要包括十大項(xiàng)關(guān)鍵性資料

1.科室人員構(gòu)成花名冊(cè)2.工作計(jì)劃3.工作總結(jié)4.人才培養(yǎng)計(jì)劃5.各種制度6.崗位職責(zé)7.技術(shù)水平8.實(shí)施情況9.制度落實(shí)的記錄10.科室有關(guān)的護(hù)理和院內(nèi)感染等

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備

比如:核心制度落實(shí)

抽查以前病歷，檢查核心制度落實(shí)情況。

檢查科室登記本，了解核心制度落實(shí)情況。

通過提問了解核心制度落實(shí)情況。

通過病人了解核心制度落實(shí)情況。

通過檢查排班本了解核心制度落實(shí)情況。

醫(yī)護(hù)人員對(duì)核心制度掌握不全的，要系統(tǒng)學(xué)習(xí)，實(shí)時(shí)考試。病歷質(zhì)量書寫不規(guī)范、格式不統(tǒng)一的，培訓(xùn)其嚴(yán)格按照衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的準(zhǔn)備

三基知識(shí)：考試試卷和現(xiàn)場(chǎng)提問。要求人人掌握，主要掌握重點(diǎn)，如醫(yī)院感染控制、常見的醫(yī)學(xué)知識(shí)，不要偏離“基礎(chǔ)”。

各種應(yīng)急演練工作記錄、圖片資料：內(nèi)容翔實(shí)、有具體時(shí)間、工作人員、結(jié)果等?，F(xiàn)場(chǎng)提問。員工如何應(yīng)對(duì)檢查者得提問：

1.保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請(qǐng)保持微笑。

2.只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100%確定時(shí)。因?yàn)闄z查者會(huì)因此而利用線索詢問更多問題。

3.在回答問題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請(qǐng)檢查者在解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說“我去查一下再回復(fù)您”。

4.必要時(shí)，可以利用你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件、海報(bào)、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。員工如何應(yīng)對(duì)檢查者得提問：

5.回答問題時(shí)可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。

6.在回答檢查者的問題時(shí)，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。

7.在評(píng)審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)你個(gè)人的不同意見或作業(yè)方式。員工如何應(yīng)對(duì)檢查者得提問

8.要有正面的態(tài)度：即認(rèn)為評(píng)審專家是來幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見或建議