第二章-人的失誤與不安全行為

2人的失誤與不安全行為1.人失誤定義人失誤是指人的行為的結(jié)果偏離了規(guī)定的目標(biāo)，或超出了可按受的界限，并產(chǎn)生了不良的后果。從系統(tǒng)可靠性的角度，人作為系統(tǒng)元素也有個可靠性的問題。當(dāng)人在規(guī)定的條件下、規(guī)定的時間內(nèi)沒有實行規(guī)定的功能時，則稱發(fā)生了人失誤。2.1人失誤概述2.人失誤的性質(zhì)約翰遜(W.G.Johnson)認(rèn)為：(1)人失誤是進行生產(chǎn)作業(yè)過程中不可避免的副產(chǎn)物，可以測定失誤率。(2)工作條件可以誘發(fā)人失誤，通過改善工作條件來防止人失誤較對人員進行說服教育、訓(xùn)練更有效。(3)某一級別人員的人失誤，反映較高級別人員的職責(zé)方面的缺陷。(4)人們的行為反映其上級的態(tài)度，如果憑直感來解決安全管理問題，或靠僥幸來維持無事故的記錄，則不會取得長期的成功。(5)慣例的編制操作程序的方法有可能促使失誤發(fā)生。3.人失誤和人的不安全行為的區(qū)別與聯(lián)系其主要區(qū)別如下：（1）人的不安全行為是導(dǎo)致事故的直接原因；人失誤不一定直接導(dǎo)致事故。（2）人的不安全行為主體是在事故現(xiàn)場的人員，一般是生產(chǎn)操作者；人失誤的主體可以是不在工作崗位的人員、如設(shè)計者、制造者、維修者、管理者等。（3）防止不安全行為采用3E原則中的教育和強制比較有效；防止人失誤采用3E原則中的工程技術(shù)和教育比較有效。（4）人的不安全行為本身往往是錯誤的(有意識的)；人失誤時行為本身往住不錯(無意識的)，而是進行過程中偏離了預(yù)定的目標(biāo)。實際中，某些不安全行為也是人失誤的特例。4.人失誤的分類人失誤按人失誤原因分類按人失誤的表現(xiàn)分類按人失誤發(fā)的階段分類生的隨機失誤系統(tǒng)失誤偶發(fā)失誤遺漏或遺忘做錯設(shè)計失誤操作失誤制造失誤維修失誤檢查失誤貯存失誤運輸失誤弄錯調(diào)查錯誤沒按要求操作沒按規(guī)定時間操作無意識動作不能操作工作任務(wù)的要求超出人的能力范圍操作程序方面的問題力范圍規(guī)定以外動作駕駛操作的人員行為模型與人誤分析駕駛過程體現(xiàn)為一個復(fù)雜的人-機交互過程,駕駛過程中駕駛員始終處于一個高速變化的系統(tǒng)中,必須對所采集的大量道路、環(huán)境及車輛等信息進行快速的篩選、分析并作出準(zhǔn)確的判斷,從而采取及時有效應(yīng)對措施,其操控行為可用駕駛員認(rèn)知響應(yīng)模型進行描述。如圖1所示,駕駛員的認(rèn)知響應(yīng)行為可分為三個階段:①感知:即對輸入信號的探查和對刺激物的識別;②認(rèn)知判斷,是對所獲取的信息進行篩選、分析處理,并做出相應(yīng)的反應(yīng)決策;③響應(yīng),即實施相應(yīng)的響應(yīng)行為(Response)。這一過程中任何一個環(huán)節(jié)的差錯都將導(dǎo)致人誤發(fā)生,并可能引發(fā)道路交通事故。圖1駕駛員認(rèn)知響應(yīng)模式2.2人的信息處理過程

1．人的行為原理人的原理：包括生物學(xué)原理，心理學(xué)原理，文化原理及社會學(xué)原理等。早期心理學(xué)認(rèn)為：人的行為是對外界刺激的機械反應(yīng)。即，S(刺激)→R(反應(yīng))模式。但是，S→R模式不能很好地說明個體的心理狀態(tài)及其所處的外界條件。因為，對于相同的外界刺激，不同的人或同一個人在不同情況下，會產(chǎn)生不問的反應(yīng)。2.萊文行為原理模型即，人的行為B(Behavior)是變量“人”P(People)和“環(huán)境”E(Environment)的函數(shù)。根據(jù)上述模型，鶴田提出了事故發(fā)生的模型為：式中：A代表事故，則事故的發(fā)生是出于人的因素和環(huán)境因素相互關(guān)聯(lián)、共同作用的結(jié)果。人的因素是人的行為的內(nèi)因。人的行為取決于個體對外界刺激（信息）的處理。人對外界刺激的處理稱做信息處理。個人經(jīng)驗、技能、素質(zhì)、性格等長時期內(nèi)形成的特性，以及人的疲勞、興奮等狀態(tài)，影響人的信息處理過程。環(huán)境因素是人的行為的外因。包括生產(chǎn)作業(yè)條件，作業(yè)性質(zhì)、機械、設(shè)備特性，以及人際關(guān)系。

3.信息處理過程模型

1960年，韋爾福德(A.T.Welford)根據(jù)人的認(rèn)識、行為的基本原理，提出了的信息處理過程：輸入→處理→輸出

輸入是人經(jīng)過感官接受外界刺激或信息的過程；

處理是大腦把輸入的刺激或信息進行選擇、比較、判斷和記憶，作出決策；

輸出是通過運動器官和發(fā)言器官把決策付諸實現(xiàn)的過程。3.1橋本模型

從生理、心理機制的角度描述了信息處理這一心理學(xué)過程。3.2人的計算機模型從認(rèn)知心理學(xué)與計算機的信息處理過程，描述人的信息處理過程輸入裝置輸入CPU新CPU輸出CPU輸出裝置記憶單元舊CPU內(nèi)臟圖2-3“人的計算機”人與計算機的信息處理過程的主要區(qū)別在于人是有生命的系統(tǒng)。諾爾曼(Norman)認(rèn)為，生命系統(tǒng)具有目的、愿望和動機，能選擇有趣的任務(wù)以及與目的有關(guān)的行為，可以適時地開始或結(jié)束有關(guān)的活動。因此、在考察人的信息處理過程時，尚需考慮情緒、動機等因素的影響。(1)生物節(jié)律。當(dāng)疲勞出現(xiàn)時，植物神經(jīng)催促大腦休息。(2)本能與感情。當(dāng)人得到快感時大腦活動興奮；當(dāng)遇到不快時大腦活動受抑制；在恐懼、憤怒、焦慮等場合大腦可能出現(xiàn)空白。

3．3黑田模型黑田把人的信息處理過程概括為：知覺、選擇、比較、判斷、記憶、決策和操作七個環(huán)節(jié)，此外個人態(tài)度制約選擇、判斷和決策環(huán)節(jié)，最終影響人的信息處理過程。記憶比較判斷決策操作選擇知覺個人態(tài)度圖2-4黑田模型1020bit109bit/s102bit/s107bit/s

4.選擇、記憶和決策

4．1選擇感覺器官接受的信息以約每秒比特的速度向大腦中樞神經(jīng)傳遞。另一方面，大腦的信息處理能力最大僅為每秒10比特左右。在大腦中樞處理之前要對感官接受的信息進行預(yù)處理，即對接受的信息進行選擇。在信息處理過程中，人通過注意來選擇輸入信息。莫瑞(Moray)認(rèn)為，注意包括6種功能：(1)選擇性。(2)集中性。跟蹤某種特定的對象而排除無關(guān)的信息；(3)搜尋。從一些信息中搜尋出一部分信息；(4)激活。應(yīng)付一切可能出現(xiàn)的刺激；(5)定勢。接受特定的刺激并作出反應(yīng)；(6)警覺。對當(dāng)前沒被選擇的強大的刺激或信息仍保持警覺。選擇性最重要：人一次只能注意一件事情。把注意與有限的短期記憶能力、決策能力結(jié)合起來，通過選擇舍棄一部分信息，有利于有效地處理重要的信息。安全教育的一個重要內(nèi)容就在于使操作者掌握，操作過程中在什么時候應(yīng)該注意什么。警告是一種喚起人員注意的技術(shù)措施。4.2記憶記憶是對過去經(jīng)驗的保留和恢復(fù)的過程，它包括記(識記、保持)和憶(再認(rèn)或回憶)。記憶包括：長期記憶(Long-termmemory)短期記憶(Short-termmemory)短期記憶是信息進人長期記憶前的一個容量有限的緩沖器和加工器。從長期記憶中提取信息有再認(rèn)和回憶兩種形式。再認(rèn)是一種主動的、有組織的信息處理量程?；貞浭菍τ洃浿械男畔⒓庸ぬ幚砗椭亟M，重新呈現(xiàn)并加以確認(rèn)的心理過程。4.3決策決策→判斷只有當(dāng)依據(jù)的信息充分、正確時，才能作出正確的決策。安全教育可以使人們掌握盡可能多的、正確的信息。影響決策的因素：充足的信息充裕的決策時間豐富的知識和經(jīng)驗個人態(tài)度、個人決策能力及執(zhí)行決策的能力機械設(shè)備、用具及工作環(huán)境2.3信息處理過程與人失誤人的行為失誤其實質(zhì)是人的信息處理的失誤，即對外界刺激(信息)的反應(yīng)失誤。威格里沃思（Wiggleworth)把人失誤定義為“錯誤地或不適當(dāng)?shù)鼗卮鹨粋€外界刺激”。一、人失誤發(fā)生機理的模型1）莎莉模型莎莉(Surry)以薩切曼(Suchman)的事故發(fā)生的流行病學(xué)模型為基礎(chǔ)，提出了以人失誤為主因的事故模型。她把傷亡事故發(fā)展過程劃分為危險出現(xiàn)和危險釋放(造成傷害)兩個階段。

(1)危險的警告。現(xiàn)場是否有危險的警告(信息、刺激)(2)知覺警告。人員是否知覺(3)認(rèn)識警告。是否理解警告的含義，認(rèn)識到危險(4)認(rèn)識回避。是否認(rèn)識到需要采取措施回避危險。(5)決心回避。是否決心采取措施回避危險(6)回避能力。能否成功地采取措施回避危險。信息處理過程中的每個環(huán)節(jié)的失誤都使情況惡化，造成危險出現(xiàn)或危險釋放。

2）金礦山人失誤模型

勞倫斯(Lawrence)在威格里沃思和莎莉等人的人失誤模型基礎(chǔ)上，提出了金礦山中以人失誤為主的事故原因模型。對初期警告人員的失誤有：接受警告失誤識別警告失誤對警告反應(yīng)失誤二次警告：行為人在接受了初期警告、識別了警告．并正確地估計了危險性之后，除了自己采取恰當(dāng)?shù)男袨楸苊馐鹿释?，還應(yīng)該向其他人員發(fā)出的警告，叫做二次警告。二、信息處理過程中的人失誤傾向

(1)簡單化。(2)依賴性。(3)選擇性。注意力過分地集中(4)經(jīng)驗與熟練。應(yīng)急情況下，下意識的直接行動(5)簡單推斷。當(dāng)眼前的事物與記憶中的過去的經(jīng)驗相符合時，就認(rèn)為事物將按經(jīng)驗?zāi)菢影l(fā)展下去，對其余的可能性不加考慮而排斥。(6)粗枝大葉、走馬觀花。隨著對輸人信息的掃描范圍和速度的增加，忽略細(xì)節(jié)，舍棄定量而收集一些定性的信息。這些傾向的不利方面是造成人失誤的原因。2.4心理緊張與人失誤一、影響人員心理緊張的情境因素：(1)任務(wù)要求，如持續(xù)注意的要求，信息處理的要求，操作的形式和內(nèi)容的要求等。(2)環(huán)境條件，如溫度、濕度、照明、噪聲、氣味等物理的環(huán)境條件。(3)企業(yè)組織狀況，如組織的類型，組織的風(fēng)氣，人際關(guān)系等。(4)企業(yè)組織外因素，如社會的要求，文化水準(zhǔn)，經(jīng)濟形勢等。工作任務(wù)是引起生產(chǎn)操作過程中人員心理緊張的主要緊張源?？梢詮?個方面考察：(1)困難程度。(2)作業(yè)的不明確性。當(dāng)工作任務(wù)要求不明確或能否完成任務(wù)不確定時，人員會產(chǎn)生心理緊張。(3)工作負(fù)荷。(4)危險性。人的信息處理能力與心理緊張度之間關(guān)系的示意圖。

由該圖可以看出，存在著最優(yōu)的心理緊張度。心理緊張度劃分為4個等級：(1)極低緊張度。從事簡單的工作，信息處理能力低、失誤較多。(2)最優(yōu)緊張度。從事較復(fù)雜的工作，信息處理能力最高、失誤最少。(3)稍高緊張度。一旦失誤可能出現(xiàn)危險的工作中，心理緊張度稍高，信息處理能力降低、容易發(fā)生失誤。(4)極高緊張度。當(dāng)人員面臨極端的不安，會導(dǎo)致大腦意識水平的恐慌狀態(tài)，不能正常地進行信息處理、很容易發(fā)生失誤。合理安排工作任務(wù)，消除各種增加心理緊張的因素，以及經(jīng)常進行教育、訓(xùn)練，是使職工保持最憂心理緊張度的重要途徑。二、緊急情況下人的行為特征(1)注意力集中于異常事物一點而忽略其他；(2)產(chǎn)生錯覺或幻覺，如顏色、形狀、運動速度或狀態(tài)；(3)收集信息的精度降低；(4)由于過分緊張而被動地旁觀，不能主動地收集信息；

(5)分不清輕重緩急、缺乏對信息的選擇能力；(6)一時想不起已記住的事情；(7)只能根據(jù)當(dāng)前的一點信息作一些簡單的決策，很難做出全面的判斷；(8)不能進行定量地判斷而只能定性地思考；(9)對做出的判斷正確與否不加驗證；(10)考慮一些與現(xiàn)實無關(guān)的問題；(11)下意識地按習(xí)慣或經(jīng)驗行動；(12)思考問題簡單，對形勢做悲觀的估汁；(13)大腦空白，不能進行信息處理。

三、緊急情況下人的動作特征:動作不靈活，不協(xié)調(diào)。動作生硬、用力過猛。極度的恐懼使人全身癱瘓，不能行動，甚至被嚇?biāo)溃挥袝r表現(xiàn)為逃跑、退縮，進攻。人處于火災(zāi)因境中表現(xiàn)如下：(1)火災(zāi)現(xiàn)場力。這是一種具有破壞性的、令人害怕的力；(2)趨光性。害怕黑暗，認(rèn)為光亮處安全；(3)奔向開闊空間。(4)向隅性。由于恐懼而逃向隅角把自己藏起來；(5)從眾性。自己不能冷靜地判斷，看見別人怎樣自己就怎樣做，盲目地迫從；(6)絕望行動。極端悲觀地估計形勢，做出跳樓等絕望的行動。2.5人失誤致因分析一、人失誤原因菲雷爾(RussellFerrell)認(rèn)為：(1)超過人的能力的過負(fù)荷；(2)與外界刺激的要求不一致的反應(yīng)；(3)由于不知道正確方法或故意采取不恰當(dāng)?shù)男袨?。皮特?Petsen)認(rèn)為：事故過負(fù)荷人機學(xué)方面的問題決策錯誤人失誤管理缺陷同事的壓力上級的評價個人的價值性情精神方面的問題在某種態(tài)度下承受負(fù)荷的能力事故造成的后果事故的發(fā)生尺寸，力范圍感覺矛盾的表示、操作操作的設(shè)計動機、態(tài)度興奮生物節(jié)律任務(wù)信息擔(dān)心危險性才能身體、精神狀態(tài)藥物、酒工作壓力、疲勞一致性人的能力希望的操作認(rèn)為可能性小決策錯誤傷害損失事故按當(dāng)事者的態(tài)度邏輯地決策下意識發(fā)生失誤的傾向過負(fù)荷人機學(xué)原因人失誤管理方面缺陷方針責(zé)任監(jiān)督檢查訓(xùn)練對危險的認(rèn)識其他

二、影響個人能力的因素

能力是直接影響活動效率，使得活動順利完成的個性心理特征。一般地，它取決于每個人的硬件狀態(tài)、心理狀態(tài)和軟件狀態(tài)。影響個體能力發(fā)揮的因素生理狀態(tài)熟練技能、按規(guī)則行動能力及知識水平經(jīng)過職業(yè)教育和訓(xùn)練及長期工作經(jīng)驗身體狀態(tài)病理狀態(tài)過負(fù)荷藥理狀態(tài)恐慌焦慮軟件狀態(tài)心理狀態(tài)硬件狀態(tài)過于自信頭腦發(fā)熱家庭糾紛憂傷生產(chǎn)作業(yè)環(huán)境工作負(fù)荷及人際關(guān)系

三、影響人失誤的外界因素

外界影響因素又稱為績效形成因子(PerformanceShapingFactor)。影響人失誤的外界因素

狀況特征建筑學(xué)特征環(huán)境的質(zhì)量裝置、工具質(zhì)量勞動與休息人際關(guān)系人員安排組織機構(gòu)報酬、利益工作指令工作任務(wù)人機接口書面規(guī)程口頭命令相互理解注意警告班組結(jié)構(gòu)要求的直覺要求的動作要求的記憶要求的計算有無反饋連續(xù)性顯示器操作器的設(shè)計標(biāo)記裝置狀態(tài)的表示表示信息量機器狀態(tài)的表示安全保護裝置2.6生物三節(jié)律與事故生物三節(jié)律：根據(jù)統(tǒng)計得到人體力周期23天、情緒周期28天、智力周期33天。實際上每個人的生物節(jié)律周期相同嗎？人作為生物體存在著生物節(jié)律，問題是生物三節(jié)律對事故的發(fā)生究竟有多大影響？我國安全工作中一條重要經(jīng)驗就是及時掌握職工的思想動態(tài)，深人細(xì)致地做好人的工作，調(diào)動人的安全生產(chǎn)積極性。2．7不安全行為的心理原因

非理智行為是指那些“明知有危險卻仍然去做”的行為。產(chǎn)生的心理原因主有以下幾個方面：(1)僥幸心理。傷害事故的發(fā)生是一種小概率事件，一次或多次不安全行為不一定會導(dǎo)致傷害。(2)省能心理。人總是希望以最小的能量消耗取得最大的工作效果，這是人類在長期生活中形成的一種心理習(xí)慣。(3)逆反心理。在好勝心、好奇心、求知欲、偏見或?qū)骨榫w等心理狀態(tài)下，產(chǎn)生與常態(tài)心理相對抗的心理狀態(tài)。(4)湊興心理。湊興心理是人在社會群體中產(chǎn)生的一種人際關(guān)系的心理反應(yīng)。2．8群集行為與群集事故一、群集行為和傷害事故防止與群集傷害事故包括兩個方面：一是在發(fā)生火災(zāi)、爆炸等意外事故及地震等自然災(zāi)害時，如何組織群眾安全地疏散、避難；一是在群眾性活動中或疏散過程中，防止發(fā)生出于擁擠等造成的踐踏等傷害事故。

1.成拱現(xiàn)象群集自寬敞的空間擁向較狹窄的出人口、樓梯時，除了正面的人流外，往往有許多人從兩側(cè)擠人，阻礙正面的流動，使群集密度增加，形成拱形的人群。為了防止出現(xiàn)成拱現(xiàn)象，應(yīng)該在出入口維持秩序，避免擁擠；設(shè)置欄桿只允許一個人有序通行。

2.異向群集流來自不同方向的群集流稱做異向群集流。異向群集相互沖突，造成阻塞、擁擠和混亂，對抗。很容易發(fā)生踐踏傷害事故。3．群集中的恐慌原則上可以從以下3方面采取措施：(1)避免進入恐慌狀態(tài)；(2)盡量縮短恐慌狀態(tài)；(3)盡快結(jié)束恐慌狀態(tài)，恢復(fù)正常狀態(tài)。具體措施：(1)消除、減少使群集不安的因素，從根本上避免恐慌出現(xiàn)；(2)采取措施控制群集行為，例如把群集劃分為若干組，防止相互影響、分別做工作；(3)防止出現(xiàn)群集中間的競爭；(4)及時提供準(zhǔn)確的信息，消除人們的疑慮和不安；(5)指導(dǎo)者、工作人員要盡職盡責(zé)，指導(dǎo)人們正確地行為。二、群集的一般行為特征1）步行參數(shù)人的步行時的參數(shù)包括：步速、步幅和步數(shù)。步速是單位時間里人的行進速度；步幅是人每向前一步邁出的距離；步數(shù)是單位時間里向前邊出的步數(shù)。在群集的場合，群集的步速取決于人群的密度