第六版流行病學(xué)meta分析

系統(tǒng)綜述和Meta分析SystematicreviewandMeta-analysis第八章

系統(tǒng)綜述（systematicreview）

被公認(rèn)為客觀地評價(jià)和綜合針對某一特定問題的研究證據(jù)的最佳手段。

Meta分析（Meta-analysis）作為系統(tǒng)綜述中使用的一種統(tǒng)計(jì)方法，過去20年間在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域也得到了廣泛的應(yīng)用。引言文獻(xiàn)查全率不高沒有列出被排除的試驗(yàn)病人的特征范圍、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療范圍不明確對資料的可合并性的檢驗(yàn)較差引言目前發(fā)表的系統(tǒng)綜述和Meta分析存在問題對潛在偏倚的控制和檢測不足統(tǒng)計(jì)分析不規(guī)范缺少對原始研究的質(zhì)量評價(jià)，未改變方法進(jìn)行敏感度分析缺少對發(fā)表偏倚的檢測缺少對結(jié)果應(yīng)用價(jià)值的評估

第一節(jié)概述第二節(jié)步驟和方法第三節(jié)Meta分析常用統(tǒng)計(jì)方法第四節(jié)偏倚及其檢查目錄

第一節(jié)概述簡史基本概念為什么要進(jìn)行系統(tǒng)綜述和Meta分析系統(tǒng)綜述的思想最早可以追溯到17世紀(jì)瑞利勛爵（LordRayleigh，1842～1919）最早描述這樣一種方法1898年Gould進(jìn)一步明確1904年P(guān)earson首次提出數(shù)據(jù)合并的概念

20世紀(jì)20年代，F(xiàn)isher介紹了對若干獨(dú)立試驗(yàn)結(jié)果的P值進(jìn)行合并的方法第一節(jié)概述一、簡史1955年,首次對治療的有效率進(jìn)行Meta分析的文章發(fā)表1976年,英國心理學(xué)家Glass首次將合并統(tǒng)計(jì)量的文獻(xiàn)綜合研究稱為Meta分析20世紀(jì)70年代,Chalmers醫(yī)生經(jīng)過10年的努力，對產(chǎn)科常規(guī)使用的226種診療方法進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，由此開啟了循證醫(yī)學(xué)的序幕第一節(jié)概述系統(tǒng)綜述針對某個(gè)主題進(jìn)行的二次研究在復(fù)習(xí)、分析、整理和綜合針對該主題的全部原始文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行綜述過程依照一定的標(biāo)準(zhǔn)化方法是循證決策的良好依據(jù)二、基本概念第一節(jié)概述系統(tǒng)綜述的主要特征1.清楚地表明題目和目的2.采用綜合檢索策略3.明確的研究入選和排除標(biāo)準(zhǔn)4.列出所有入選的研究5.清楚地表達(dá)每個(gè)入選研究的特點(diǎn)并對它們的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行分析6.闡明所有排除的研究的原因7.如果可能使用meta

分析合并合格的研究的結(jié)果8.如果可能對合成的結(jié)果進(jìn)行敏感性分析9.采用統(tǒng)一的格式報(bào)告研究結(jié)果第一節(jié)概述

Meta分析簡史1.Meta(after,morecomprehensive,secondary)希臘詞2.1976年以綜合研究結(jié)果為目的而對不同的研究結(jié)果進(jìn)行收集、合并及統(tǒng)計(jì)分析的一種方法(Glass)3.1986年對先前研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)合并和評述的一種新方法(Sack)4.1987年用以匯總眾多研究結(jié)果的各種定量分析(Hedge)5.1991年是一類統(tǒng)計(jì)方法，用來比較和綜合針對同一科學(xué)問題所取得的研究結(jié)果(Fleiss和Gross)第一節(jié)概述定義以綜合研究結(jié)果為目的，通過查閱文獻(xiàn)收集與某一特定問題相關(guān)的多個(gè)研究并對這些研究的結(jié)果所進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)分析優(yōu)點(diǎn)

幾個(gè)、甚至上百個(gè)研究者在不同地區(qū)進(jìn)行研究并發(fā)表研究結(jié)果進(jìn)行整合后所得到的綜合結(jié)果（證據(jù)）更有說服力區(qū)別經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析的研究結(jié)果(Meta分析)

分析單位原始數(shù)據(jù)(一般統(tǒng)計(jì)分析)海量信息需要整合避免“只見樹木不見森林”克服傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的缺陷連接新舊知識的橋梁三、為什么要進(jìn)行系統(tǒng)綜述和Meta分析第一節(jié)概述與傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的區(qū)別

傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的缺陷主觀綜合缺乏共同遵守的原則和步驟注重統(tǒng)計(jì)學(xué)是否“有意義”等價(jià)對待每篇文獻(xiàn)，無權(quán)重定性而非定量第一節(jié)概述系統(tǒng)綜述和Meta分析的功能定量綜合提供系統(tǒng)的、可重復(fù)的、客觀的綜合方法通過對同一主題多個(gè)小樣本研究結(jié)果的綜合，提高原結(jié)果的統(tǒng)計(jì)效能，解決研究結(jié)果的不一致性，改善效應(yīng)估計(jì)值回答原各研究未提出的問題第二節(jié)步驟和方法擬定研究計(jì)劃收集資料根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究復(fù)習(xí)每個(gè)研究并進(jìn)行質(zhì)量評估提取信息，填寫過錄表，建立數(shù)據(jù)庫計(jì)算各獨(dú)立研究的效應(yīng)大小異質(zhì)性檢驗(yàn)敏感性分析總結(jié)報(bào)告

明確研究目的提出檢驗(yàn)假設(shè)特殊注意的亞組確定和選擇研究的方法和標(biāo)準(zhǔn)提取和分析資料的方法和標(biāo)準(zhǔn)第二節(jié)步驟和方法一、擬定研究計(jì)劃

原則多途徑、多渠道、最大限度途徑利用多途徑廣泛收集資料多種電子資源數(shù)據(jù)庫

參考文獻(xiàn)的追溯

注意未正式發(fā)表“灰色文獻(xiàn)”（greyliterature）——這些文獻(xiàn)中可能包含陰性研究結(jié)果會議專題論文

未發(fā)表的學(xué)位論文二、收集資料第二節(jié)步驟和方法

專著內(nèi)的章節(jié)

制藥工業(yè)的報(bào)告

臨床試驗(yàn)注冊登記系統(tǒng)

手工檢索檢索大量的文獻(xiàn)根據(jù)入選和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行仔細(xì)的篩選挑出合格的研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述和Meta分析三、根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究第二節(jié)步驟和方法

方法學(xué)質(zhì)量研究設(shè)計(jì)和實(shí)施過程中避免或減小偏倚的程度精確度（隨機(jī)誤差的程度）一般用可信限的寬度來表示外部真實(shí)性研究結(jié)果外推的程度四、復(fù)習(xí)每個(gè)研究并進(jìn)行質(zhì)量評估第二節(jié)步驟和方法

隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)的方法學(xué)質(zhì)量考察:

受試者分組是否真正隨機(jī)隨機(jī)方案是否隱藏是否詳細(xì)說明入選標(biāo)準(zhǔn)組間基線是否可比研究過程中是否使用了盲法對失訪、退出及不良反應(yīng)病例是否進(jìn)行了詳細(xì)錄，是否報(bào)告失訪原因是否采用意向分析法（intention-to-treat,ITT）分析結(jié)果患者的依從性（compliance）如何第二節(jié)步驟和方法記分為1～5分（1或2分：低質(zhì)量，3～5分：高質(zhì)量）：隨機(jī)化方法恰當(dāng)如計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字或類似的方法(2分)不清楚試驗(yàn)描述為隨機(jī)試驗(yàn)，但沒有告知隨機(jī)分配產(chǎn)生的方法(1分)不恰當(dāng)如采用交替分配或類似方法的半隨機(jī)化(0分)RCT質(zhì)量評價(jià)的Jadad

量表第二節(jié)步驟和方法盲法：恰當(dāng)使用完全一致的安慰劑或類似的方法(2分)不祥試驗(yàn)稱為雙盲法，但未交代具體的方法(1分)非盲法未采用雙盲法或盲的方法不恰當(dāng)(0分)失訪與退出：具體描述了撤除與退出的數(shù)量和理由(1分)未報(bào)告撤除或退出的數(shù)目或理由(0分)按事先制定的資料摘錄表內(nèi)容提取相應(yīng)變量并填表用meta分析軟件MetaView或SPSS、SAS、EXCEL等建立數(shù)據(jù)庫注意對計(jì)量資料必須注明單位比較的兩組有x

和S；計(jì)數(shù)資料要使用相同的率來表示雙重錄入五、提取信息，填寫過錄表，建立數(shù)據(jù)庫第二節(jié)步驟和方法通常兩組間比較時(shí)連續(xù)變量平均差值率差（ratedifference）二分變量比值比（OR）相對危險(xiǎn)度（RR）六、計(jì)算各獨(dú)立研究的效應(yīng)大小第二節(jié)步驟和方法重要性Meta分析重要的環(huán)節(jié)目的檢查各個(gè)獨(dú)立研究的結(jié)果是否具有可合并性

產(chǎn)生異質(zhì)性的原因

研究設(shè)計(jì)不同試驗(yàn)條件不同試驗(yàn)所定義的暴露、結(jié)局及其測量方法不同協(xié)變量的存在注意資料的“可合并性”第二節(jié)步驟和方法七、異質(zhì)性檢驗(yàn)（heterogeneity）異質(zhì)性的處理忽略異質(zhì)性檢驗(yàn)異質(zhì)性合并解釋固定效應(yīng)模型有異質(zhì)性不合并隨機(jī)效應(yīng)模型亞組分析Meta回歸圖８-1Meta分析中異質(zhì)性資料處理的方法第二節(jié)步驟和方法檢查一定假設(shè)條件下結(jié)果穩(wěn)定性的方法目的發(fā)現(xiàn)影響meta分析研究結(jié)果的主要因素解決不同研究結(jié)果的矛盾性發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生不同結(jié)論的原因分層分析按不同研究特征，將各獨(dú)立研究分為不同組按Mental-Haenszel法進(jìn)行合并分析比較各組及其與合并效應(yīng)間有無顯著性差異八、敏感性分析第二節(jié)步驟和方法

可以用直觀的圖示方法表示

九、總結(jié)報(bào)告第二節(jié)步驟和方法研究結(jié)果(線寬表示其95%CI)研究結(jié)果點(diǎn)估計(jì)值,其大小代表該研究在Meta分析中的權(quán)重?zé)o效應(yīng)線各個(gè)研究合并后的效應(yīng)估計(jì)))第二節(jié)步驟和方法

觀察性研究的Meta分析（Meta-analysisofObservationalStudiesinEpidemiology，MOOSE）隨機(jī)對照試驗(yàn)的Meta分析報(bào)告質(zhì)量（thequalityofreportingofMeta-analysesofrandomizedcontrolledtrials,QUOROM）進(jìn)行總結(jié)報(bào)告

一致性檢驗(yàn)是對各研究結(jié)果進(jìn)行的加權(quán)合并