《診斷學(xué)》實(shí)驗(yàn)手冊(cè)

檢體診斷(一)實(shí)習(xí)目的與要求1、通過檢體診斷實(shí)習(xí)，要求達(dá)到獨(dú)立、正確地進(jìn)行系統(tǒng)的問診，掌握全面的體格檢查的順序和基本操各。2、掌握各系統(tǒng)常見疾病的典型癥狀和體征，并能解釋其發(fā)生機(jī)理及臨床意義。3、學(xué)會(huì)編寫規(guī)范的門診及住院病歷，能對(duì)各種臨床資料進(jìn)行綜合分析，并能對(duì)常見疾病作出符合實(shí)際步。4、結(jié)合心電圖各波形產(chǎn)生的基本原理，觀察一定數(shù)量正常或大致正常心電圖，學(xué)會(huì)各波形的識(shí)別及測(cè)心。5、在臨床實(shí)習(xí)時(shí)，必須遵守醫(yī)院的一切規(guī)章制度，舉止要端莊肅靜，工作服應(yīng)保持整潔。在接觸病人培德關(guān)心病護(hù)病病人即。(二)實(shí)習(xí)方法在，導(dǎo)按。點(diǎn)。1、實(shí)習(xí)前應(yīng)了解本次實(shí)習(xí)內(nèi)容、方法。按要求作好內(nèi)容預(yù)習(xí)，盡可能地從理論上和實(shí)踐上熟悉操作要以時(shí)極。2、認(rèn)真觀察指導(dǎo)教師所作的示范動(dòng)作，注意每一個(gè)細(xì)節(jié)，吸取教師檢查操作中成功的要領(lǐng)，找出自己每同，掌臨。3、在臨床實(shí)習(xí)中，密切結(jié)合病人的癥狀、體征進(jìn)行細(xì)致的體格檢查，在實(shí)習(xí)中不斷熟練規(guī)范的操作手不床斷。(三實(shí)習(xí)安排由于當(dāng)前各校都在進(jìn)教學(xué)改革診斷學(xué)教學(xué)的總學(xué)時(shí)和實(shí)習(xí)安排均有不斷地變動(dòng)、改進(jìn)，以下安排僅供參考(表1-1)。表1-1 實(shí)劃序容時(shí)1查32查33查34查35查36查37查38核39常心電圖310常心圖311異常心圖312寫313疑3一、一般狀態(tài)及頭頸部檢查[目的要求] 特。1[實(shí)習(xí)方法].前、。.分格查D要組。.實(shí)要結(jié)題，完成體格檢查報(bào)告，并布置下一次實(shí)習(xí)的預(yù)習(xí)內(nèi)容。[實(shí)習(xí)時(shí)間] 3時(shí)[實(shí)習(xí)內(nèi)容](一)態(tài)征(TP、、BP)、發(fā)育與營(yíng)養(yǎng)、、。.溫() 。（1）口測(cè)量n后觀。參考值3．332℃。（2）肛測(cè)法囑被檢者取側(cè)臥位．將肛門體溫計(jì)(肛表)頭部涂以潤(rùn)滑劑，徐徐插入肛門，深達(dá)肛門溫度計(jì)的1/2為止。測(cè)量n后觀察度數(shù)。參考值6．5～37.7℃。肛測(cè)法一般較口測(cè)法高0.3～5。 ，（法量0值6～7。由于在2h過略或。按體藍(lán)體。2育發(fā)態(tài)(征關(guān)系來判。智的。脂的布態(tài)。成正表：(l)型(astictype)上角于0。(2)超力型(ctype)0。

腹于(3)正力型(ttictype) 正人準(zhǔn)。3營(yíng)養(yǎng)營(yíng)態(tài)根皮毛、脂肌的程進(jìn)綜斷下肪厚度是重要的檢查項(xiàng)目和。分狀床。好半，光。(2)不良皮膚粘膜干燥，彈性減低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛無力，指甲透明度差，粗糙，有條凹發(fā)光。(3中等介?；栈蜻^等內(nèi)疾。4．意狀態(tài)是大腦的活態(tài)是圍的狀檢通被談事，，2問力(no角障。下礙嗜睡(sonec) 是病理性睡眠狀態(tài)，可被輕度刺激或呼叫喚，醒后能回答一般性問題，但反，完病。意識(shí)模糊(confusion) 錯(cuò)、或（困。昏睡(stubor) 患者處于熟睡狀態(tài)，接近于意識(shí)喪失，不易被喚醒。在強(qiáng)刺激下如壓迫眶上神經(jīng)或搖晃患者軀體，可入含?；杳裕╝）是。反膜反、尚?；加协h(huán)。（delirium），障覺不亂。5情在，急能、腫大面等。6位觀。(1)自主體位身體可自由活動(dòng)不受限制，正常人或疾病早期，病情輕微的患者所采取的動(dòng)作或休息體位即為自主體位。(2體位，喪。(3體位位坐。7．姿勢(shì)與步態(tài)觀常的位肢動(dòng)行步對(duì)態(tài)況現(xiàn)勢(shì)常態(tài)蹣態(tài)步)。膜1.顏色厚下膚，在下。2.濕度及出汗正常皮膚的濕度與真皮中的血流量有關(guān)。血流量大，濕度增大，血流量減少，濕度則減低以影顯的觀察維素A缺乏及粘液性水腫的病人，因出汗較少所致的皮膚干燥情況。3.彈性青于折立反疾脫減于現(xiàn)。.疹展平、3的。5.出血點(diǎn)與紫癜根出名小于m者點(diǎn)3m；在m以斑有起注察血液系統(tǒng)疾等粘膜，軟部血情況。6.痣竹中位(動(dòng)干即康孕婦的以上部位亦應(yīng)皮亮小不意義圖1-1 蜘痣檢查7.肝掌(1iver) 呈掌顯分褪。.疤痕觀，變，大印。9.水腫手指加壓局部即會(huì)出現(xiàn)組織凹陷腫(g)粘雖，。：(1)輕度僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，表現(xiàn)為指壓后出現(xiàn)組織輕度下陷，快可復(fù)。(2中度全身出現(xiàn)外。(3)重度全身組織嚴(yán)重水腫，低部位皮膚變薄，發(fā)亮甚至有液體滲出。此外，胸腔、腹腔、鞘膜出陰腫。.毛發(fā)觀察毛發(fā)的疏密、分布、顏色、脫落情況對(duì)健康狀態(tài)與疾病的判斷有輔助意義。年齡、察甲狀腺疾患、腎上對(duì)亦。.nai）。指）與甲于于180°角即為杵狀指（acropsch。霉菌感染的指甲，甲面不光滑，粗糙、灰白或。4(三)淋巴結(jié)在下表部腹部及為2～0.cm的柔多無臨意義。(四)頭部及其器官1.頭顱：(1)約34c出生后半年內(nèi)增加8cm后半年3cm第二年增加2cm第三四年增加15cm4～1歲共增加約l.5cm，到8達(dá)53cm觀尖畸囟注動(dòng)。(2頭發(fā)注意頭的、地脫的及狀并析因(族神病等素)。2.眼(1眉毛觀外1/3改。(2眼瞼眼瞼有。(3)結(jié)膜、檢查結(jié)膜須先掌握翻轉(zhuǎn)眼瞼的方法，其要領(lǐng)為：用示指和拇指捏住眼瞼中部邊緣，囑被可血點(diǎn)、顆粒及發(fā)位，部)。(4)眼球注意眼球有無外突及運(yùn)動(dòng)異常。觀察甲狀腺功能亢進(jìn)患者的雙側(cè)眼球突出及因局部炎癥或眶內(nèi)占位性病變眼兩個(gè)光點(diǎn)既為向直，現(xiàn)，視力以。(5鞏膜注。(6)角膜觀密角膜的透明度，有無云翳、白斑、軟化、潰瘍及新生血管等。還應(yīng)注意角膜周緣有無生理或病理性色素環(huán)(老年環(huán)或Kayser-Fleiscer環(huán))。(7)虹膜(iris) 觀察正常人的虹膜特點(diǎn)，注意是否呈圓盤形，中間的孔洞即瞳孔，是否呈正圓形。紋。(8瞳孔正常人約3m反。雙5即源原。光瞳病表。調(diào)節(jié)反射；囑被檢查者標(biāo)指)球球約20cm處)，反。(9)視力(vision) 學(xué)習(xí)使用視力檢測(cè)表。國(guó)際通用的標(biāo)準(zhǔn)視力表分遠(yuǎn)距離與近距離兩種。遠(yuǎn)距離視力表表5m處能看“.表33cm處能看0”硬紙殼遮擋，球。(10覺查者m的距離處在5s內(nèi)字盲色。3.耳；壓。時(shí)粗測(cè)在下囑檢閉，檢查者持手表或以拇自lm外。者在1m則頻測(cè)行。4.鼻拇中、觀：鼻空以竇。(1上頜竇，中于后。(2額竇一。(3)篩竇一手扶持病人枕部，以另一手拇指置于鼻根部與眼內(nèi)角之間，向篩竇方向加壓；或用示左。(4蝶竇位。.咽：(1)口唇認(rèn)記健康人的口唇色澤。觀察貧血患者、主動(dòng)脈關(guān)閉不全患者口唇蒼白的表現(xiàn)。通過急病硝、呼素。癥。(2)口腔粘膜囑病人張開口腔，最好在自然光線下進(jìn)行觀察，在暗環(huán)境下亦可用手電筒照明。正等。(3)牙齒與牙齦用壓舌板協(xié)助啟開口腔，觀察有無齲牙、殘根、缺牙、義牙，牙面有無異常色素舌觀出。(4)舌囑病人將舌展平伸出，觀察舌的形態(tài)變化與運(yùn)動(dòng)異常。正常舌體表面淡紅色，舌面敷有淡的縮。(5)咽部與扁桃體檢查時(shí)囑患者坐于椅子上，頭略向后仰。口張大。發(fā)“阿”音，檢查者將壓舌前2/3后1/3雍、6大分見意圖大 大 大.腺囑，常位，。五)部暴部肩。，.區(qū)注意外形、。：，中。胸鎖之。.部動(dòng)動(dòng)約5約5約0斜及動(dòng)限。3塊通廓小)性硬)表態(tài)平)合。4管于鎖骨上緣至下頜角的下3處當(dāng)取30°～4°的半臥時(shí)靜脈充盈度超過正常水平或立位坐位時(shí)均。頸靜脈搏動(dòng)陽(yáng)征為波。頸動(dòng)脈搏動(dòng)動(dòng)不如診。7部管音患上動(dòng)血音連側(cè)靜所靜即義。5狀腺檢時(shí)露頸取位視方患吞作可狀咽下動(dòng)作而上移有腫觀甲的，助。向法在向。器置診有聽。檢查后應(yīng)度性面況有節(jié)、雜。II，須??；I甲超乳緣。6．氣管松時(shí)病舒坐或位使處自直態(tài)醫(yī)示及名別于側(cè)鎖上后于如管有氣移位。氣管觸診時(shí)如感到有向下曳動(dòng)的動(dòng)作稱為Oliver征心收將。(溫醫(yī)學(xué)院旦)二、正常肺部檢查8的】.。.。.。.。.。習(xí)】先查D作教師巡回查看指以糾檢的體教習(xí)問。習(xí)】3時(shí)習(xí)】）表劃區(qū).志于位。骨其端相。第2的第5胸的。上間。第3。約。體個(gè)。第1第2肋第2第3骨的間第2肋推。.志，。第7頸。肩胛下角：為角胛骨的最下端，兩上肢垂放時(shí)，肩胛下角可作為第7第8骨。肋脊角第2。.志()線。()鎖中線端。()線為前線。()線為后線。()線為線。()線坐通角。()后中線為通過椎骨棘突的垂直線。表體理變9二肺檢查（1壁乳隆起包塊、內(nèi)陷及破潰。（2）胸廓形態(tài)觀察胸廓外形兩側(cè)是否一致、對(duì)稱，測(cè)量前后徑與左右徑，并觀察比例有無改。成徑左。比為1:1.與前小右測(cè)異胸：平胸前后的12。圓）等。胸胸骨下端顯著前突，前后徑銷大于左右徑，其上下距離較短。（rhicrosary）膈s）

。，形到一。漏斗胸（funnelchs）由突廓。要肋變。（3）呼吸運(yùn)動(dòng)解開襯衣暴露胸部及上腹部，觀測(cè)前胸廓的起伏運(yùn)動(dòng)，以計(jì)數(shù)每分鐘呼吸的次時(shí)區(qū)。2.觸診（1）胸廓擴(kuò)張度檢查前胸廊時(shí)兩手置于胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍兩第10呼，兩否。（2）胸部壓痛暴露胸部，醫(yī)師用手指或手掌在胸部某一部位對(duì)胸廓的骨骼或軟組織施加適當(dāng)觀深痛。（3）觸覺語(yǔ)顫（vocalclefremitus）用兩手掌或手掌尺側(cè)緣輕輕平置于被檢查者胸壁的對(duì)稱部由不觸于胸部強(qiáng)于左上胸部（因右直。10（4）胸膜摩擦感暴露胸部，醫(yī)師用手掌或兩手尺側(cè)緣放置于胸廓的下前側(cè)部（因該處為呼吸胸廓度大區(qū)呼相及相擦覺時(shí)在末。常查病吸。.叩診（1）體位坐位時(shí)肌肉應(yīng)放松，呼吸須平靜均勻。檢查前胸時(shí)，胸部銷向前挺；檢查腋部時(shí)，抱肩或抱肘位。臥位意位。（2）法反復(fù)練習(xí)直接叩。1）直接叩診用右手中間三指的掌面直接拍擊前胸部、背部或側(cè)胸部，用力須均勻和適度。體在圍位。2）間接叩診法間接叩診法應(yīng)用甚廣，在實(shí)習(xí)期間應(yīng)反復(fù)練習(xí)達(dá)到熟練、正確。操作時(shí)首先將中節(jié)叩接體壁振動(dòng)的傳導(dǎo)。叩診胸部時(shí)板指可與脊柱平行。右手各指應(yīng)自然彎曲，以中指指端叩擊左手板指第2指節(jié)前端，即擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直（圖15時(shí)指，避以診個(gè)叩擊23次，如未能停擊2~3生致判化。（3序，側(cè)。（4）注意事項(xiàng)①叩診時(shí)環(huán)境應(yīng)安靜，被檢查者體位應(yīng)舒適，并解開衣服充分暴露叩診部位；意病不力。（5）容1。2第4診意比較左、右肺上葉叩診相第、4叩診音的差異臟相前的部肉有覆叩濁叩叩診音稍濁；意Te鼓使區(qū)。3）Kg診叩囑查端脫上自肌緣部叩，常當(dāng)為，此清音帶的寬度正常為4尖較低，且右側(cè)肩胛帶肌肉較發(fā)達(dá)，故右側(cè)Krong峽左稍。4）肺下界被檢查者平靜呼吸，沿體表不同垂直線自上而下進(jìn)行叩診，當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即已下該上置注為，第0，界。15界正第4第6肋間隙。6）肺下界移動(dòng)范圍在平靜呼吸時(shí)叩出雙側(cè)肺下界后，囑被檢查者深吸氣后屏住呼吸，重新在深下各為4.聽診（1）位聽診時(shí)被。（2）方法一般由肺尖開始，自上而下，由前胸到兩側(cè)及背部，左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比聽診。聽診時(shí)被般勻必吸聲音的。（3）注意事項(xiàng)聽診時(shí)，環(huán)境要安靜、溫暖，寒冷可引起肌束顫動(dòng)，出現(xiàn)附加音，影響聽診效擦產(chǎn)附音。（4）容1）呼吸音

。聽診呼吸音時(shí)應(yīng)注意其強(qiáng)度、高低、性質(zhì)及呼吸時(shí)相的長(zhǎng)短等。正常可聽到支氣管音呼。體“第67頸第12種吸。肺泡呼吸音：其特點(diǎn)是吸氣音較呼氣音時(shí)間長(zhǎng)，響度強(qiáng)，音調(diào)高，類似上齒下唇吸氣時(shí)發(fā)出的壁壁音。質(zhì)與支氣管呼吸音相似，但音響較強(qiáng)，骨第、2第4胸。2）語(yǔ)音共振當(dāng)被檢查者按平時(shí)談話的音調(diào)數(shù)“一、二、三”時(shí)，在胸壁上可用聽診器聽到柔糊音。三、肺部病理體征檢查的】.各。.廓。習(xí)】121.教師先作肺部病理體重檢查示教，同學(xué)分組對(duì)查，老師巡回指導(dǎo)。2.使用心肺聽診模型，由老師根據(jù)需要選擇相關(guān)病理聽診進(jìn)行講解、討論，并讓學(xué)生在模型上進(jìn)診的。3.實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，寫出符合病歷格式和要求的實(shí)習(xí)報(bào)告，由教師批改，并進(jìn)行小結(jié)或討論。習(xí)】3時(shí)習(xí)】（）視診1.體位仔細(xì)觀察病人體位有無異常改變，如肺功能不全時(shí)病人多取半臥位、端坐位；一側(cè)胸膜可側(cè)。2.胸壁當(dāng)上腔靜脈或下腔靜脈回流受阻時(shí)，可產(chǎn)生側(cè)支循環(huán)，胸壁上可看到皮下靜脈怒張。此檢流指分緊一段排空快指一時(shí)圖1-6。在嚴(yán)重肺氣腫及膿胸的病人中觀察緣脈。3.胸廓形態(tài)胸廓兩側(cè)是否對(duì)稱，有無畸形。肺結(jié)核或其他消耗性疾病患者易見扁平胸；肺氣腫及脈人或性起連局現(xiàn)脊軟炎。4.呼吸類型某些疾病可使胸式呼吸或腹式呼吸發(fā)生變化。在肺部、胸膜疾?。ㄈ绶窝?、嚴(yán)重肺吸呼增。5.呼吸運(yùn)動(dòng)觀察呼吸運(yùn)動(dòng)的頻率、節(jié)律有無異常改變。在運(yùn)動(dòng)后或發(fā)熱、疼痛、貧血、甲狀腺限13了或壓慢。（Ksl呼吸休克、昏迷腦膜炎病即Cheyne-Sts呼深逐漸變淺慢，一直到呼吸暫停，約停s后再重復(fù)以上過程的周期性呼吸。潮式呼吸的周期長(zhǎng)藥3~in即t后中毒。骨窩及間向內(nèi)陷即“三征，時(shí)時(shí)延故為性吸。氣物或吸呼難困。（）觸診1.呼吸運(yùn)動(dòng)囑病人作深呼吸時(shí)才能觸知呼吸運(yùn)動(dòng)有無異常改變。胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、肺不；動(dòng)。.觸語(yǔ)顫。（1）。（2）支。（3。（4）。（5。顫的。1）大葉性肺。2）肺結(jié)核空洞、肺膿腫咯出膿液后等，當(dāng)大空洞接近胸壁時(shí)，聲波在空洞內(nèi)產(chǎn)生共鳴，使聲音強(qiáng)性于覺。.感在肺臟活觸聽。.感胸壁。皮下氣腫時(shí)的的。（）叩診1.肺下界肺氣腫腹腔內(nèi)臟下垂等病人肺下界下降；肺萎縮、膈肌升高（如鼓腸、腹水、肝脾明肺。2.肺下緣移動(dòng)度炎全。.音肺組織的異常叩診音有濁音或?qū)嵰簟⒐囊暨^清音等，可在以下疾病患者中進(jìn)檢查。（1）溫暖音或?qū)嵰簪俜谓M織含氣量減少的疾病，如肺炎、肺結(jié)核、肺不張、肺梗塞及高度肺胸膜或胸壁的病變可診增。（2）音肺內(nèi)有大空（>m并靠胸，診聲持時(shí)長(zhǎng)并樂特。高胸。14（3）過清音肺。（4）空甕音是。（5）濁鼓音兼有濁音與鼓音的特點(diǎn)，是一種混合音，在肺不張、肺炎充血期或消散期及肺水現(xiàn)濁別。（）聽診1.病理性呼吸音（1）病理性肺泡呼吸音是病理性改變影響肺泡而產(chǎn)生的。此種變化有時(shí)與正常肺泡呼吸音差異甚微吸病行。1）呼吸運(yùn)動(dòng)受限的疾病，如劇裂胸痛、肋軟骨骨化等。2）呼吸肌功能障礙，如重癥肌無力、膈肌癱瘓等。3）隔肌升高，如腹水、鼓腸、巨大腹腔腫瘤等。4）支氣管阻塞，如支氣管炎或腫瘤壓迫等。5）呼吸音傳導(dǎo)障礙，如大量胸腔積液或積氣、胸膜或胸壁高度肥厚（水腫、肥胖）等。6）肺組織彈性降低或細(xì)支氣管阻塞，如肺氣腫、肺炎等。種情況下多呈強(qiáng)或部泡性。呼氣延長(zhǎng)是由呼吸道部分阻塞或狹窄（如炎癥、痙攣，使呼出氣流受阻，或由于肺組織彈性降。不肺。臟所意。（2）病理性支氣管呼吸音在應(yīng)聽到正常肺泡呼吸音的部位，聽到支氣管呼吸音則屬病理性支氣管呼吸音者支管。1）肺組織實(shí)變2）肺內(nèi)大空洞

。。3）壓迫性肺不張如腫瘤或胸。（3）病理性支氣管肺泡呼吸音在正常肺泡呼吸音分布的范圍內(nèi)，聽到支氣管肺泡呼吸音即為在氣炎吸圍方也吸。2.羅音羅音是伴隨呼吸音的一種附加音，聽診羅音時(shí)應(yīng)囑病人經(jīng)口呼吸或作深呼吸，亦可囑病更。（1）干羅音”的聲音；②哨笛音常鳴。氣換內(nèi)甚壁。氣、原哮。限性羅音。（2）濕羅音（水泡音）注意大、中、小三種水泡音的聽診特點(diǎn)：①多在吸氣時(shí)出現(xiàn)，在吸氣終③15易常。支性取。病、，與小水泡音性質(zhì)也相似，如表2。表12 音音別區(qū)別點(diǎn)音現(xiàn)間末期質(zhì) 音一持短咳的影響 失

水音吸氣均到水泡音,續(xù)間長(zhǎng)多消失.覺音囑病人按平時(shí)說話的音調(diào)重復(fù)吟“一、二、三”時(shí)，用聽診器在胸壁上聽到的柔和腔厚。因胸部病變性質(zhì)的不同，還要進(jìn)一步理解和區(qū)分支氣管語(yǔ)音、胸語(yǔ)音（pectuy、羊鳴音空腔并與支氣管相通者。.音（1）聲音斷續(xù)，多較粗糙，但也有柔和細(xì)致者。摩擦音類似兩手背互相摩擦，或兩層絲綢互相、音等。（2）。（3）。（4）。（5）當(dāng)胸膜腔內(nèi)有大量積液，兩層胸膜被分開時(shí)，摩擦音消失，在積液被吸收的過程中摩擦音可出現(xiàn)。（6）胸膜摩擦音，可在胸膜的任何部位聽到，但在肺臟移動(dòng)度較大的部位，如胸廓下部腋中線胸。以患進(jìn)：（1）。（2）。（3）。（4）。在擦擦。四、正常心血管檢查的】.檢。.。.。.。16習(xí)】1.先觀看正常心的D錄。.師然導(dǎo)。.學(xué)。.。5.學(xué)習(xí)后每個(gè)學(xué)生寫一份符合病歷格式的實(shí)習(xí)報(bào)告，交教師批改，并在下次實(shí)習(xí)時(shí)發(fā)給學(xué)生，并習(xí)的。習(xí)】習(xí)】（）視診1.起

3時(shí)區(qū)部明。.尖動(dòng)是指心室在收縮時(shí)，心尖右內(nèi)側(cè)的一部分沖擊心前區(qū)左前下方的胸壁而引起局部胸第5肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5~1.0cm范圍的直徑為2.0~2.5c、頻率及節(jié)律有無異常。膈肌升高，心尖搏動(dòng)可稍向上移；左側(cè)臥位時(shí)可向左移2~3c；右側(cè)臥位時(shí)可向右移1.0~2.5c。小兒、矮胖體型或妊娠時(shí)心尖搏動(dòng)可向上外方移位，甚至移至第4肋第6。胸壁厚或肋間隙窄者心隙張。也主動(dòng)搏動(dòng)搏沖指。診胸前、包壓會(huì)。.心搏動(dòng)，視尖動(dòng)故診定震間。2.震顫（thril，性病征。.心感正常心包腔內(nèi)有少量液體，以滑潤(rùn)心包膜的臟層與壁層，觸診無摩擦感。當(dāng)心包膜發(fā)生病得，即心摩擦以收期呼氣末粳為明緣第4肋間以手掌或小。診臥叩加圖1-7，但肋間隙過度凹陷者也可與肋間平行。仰臥位叩診板指一般與肋間平行。171.心臟相對(duì)濁音界相對(duì)濁音界相當(dāng)于心臟在前胸壁之投影，映心臟的實(shí)際大小和形狀，臨床外2外內(nèi)叩，時(shí)肋間第2的一第2音界。叩診亦第2。第4第2的界左中側(cè)的距離第5肋間于9但過中左線離屬向大反第5肋明顯大于9c測(cè)量從前正中線到左表13。.界心部實(shí)床界音示的對(duì)。表13 成對(duì)界右（c） 肋間 左（c） Ⅰ Ⅱ Ⅳ Ⅴ 線診力能確握要變更或。1.心臟瓣膜聽診區(qū)心臟各瓣膜活動(dòng)所產(chǎn)生的聲音，常沿血流向傳導(dǎo)到胸壁的一定部位。在胸的圖8。（1）區(qū)第5左時(shí)區(qū)。（2區(qū)有兩個(gè)聽診部位，即胸骨右緣第2肋第3通18主聽。（3區(qū)第2間。（4）區(qū)第、5。.序不同瓣膜所產(chǎn)生的心音或雜音，分別在其相應(yīng)的瓣膜聽診區(qū)聽得最清楚。聽診的順二尖。從易于對(duì)心別音慮底為瓣瓣二膜其等。.聽內(nèi)容心。（1率，應(yīng)計(jì)數(shù)2~3min內(nèi)的心臟搏動(dòng)次數(shù)，取其每分鐘的平均值作為心率。正常人心率成人為60~100次n，大多數(shù)人為60~80次n女心稍3歲以在100次n以達(dá)10次n；率過10次n的壯年人，心率可減慢為45~50次n。（2）心律正常人心律規(guī)則。但在健康青年人或兒童中，心律也可隨呼吸運(yùn)動(dòng)而出現(xiàn)周期性變臟變心臨。（3）心音用心音圖已查明正常人有四個(gè)心音，按其出現(xiàn)的先后順序?yàn)榈谝恍囊?、第二心音、第三心音和第四心音。第一心音在心前區(qū)各部位均可聽到尖部強(qiáng)（頻率為55~58Hz，時(shí)約0s個(gè)二的步一第分。但，。率為62H約s）較第一心音短。第二心音的出現(xiàn)標(biāo)志著心室舒張的開始。正常青少年P(guān)A2AP2者AP2音步心正，聽。第三心音：在部正常人中在第二心開始0.12~0.18s酷二的清左側(cè)位氣又清心增。：始前0s如理。心診的張的一高二心音與下一心動(dòng)周期的動(dòng)第現(xiàn)。胖增二弱。（4）雜音心臟雜音是心音以外持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的附加聲音，可完全與心音分開或相連續(xù)，甚至19到1/6收縮期雜音，樣。（5）心包摩擦音正常心包臟層與壁層表面光滑，心臟跳動(dòng)時(shí)無心包摩擦音。當(dāng)心包有炎癥或音一無。五血檢查。.診觀察血管時(shí)光線應(yīng)充足，最好在自然光下進(jìn)行。檢查血管搏動(dòng)時(shí)光源從側(cè)面射入效果更佳。（1）頸部血管正常人立位或坐位時(shí)頸外靜脈常不顯露，平臥時(shí)可稍充盈，但充盈的水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的23取0°5，在。（2）脈正。（3）胸、腹壁靜脈正常人胸壁與腹壁一般無靜脈可見，但在皮下脂肪較少或皮色較白的人皮脈約。.觸診包括動(dòng)脈及靜脈的觸診，尤其是動(dòng)脈的觸診是心血管檢查中不可缺少的重要步驟，因?yàn)椴虣z狀大稱地動(dòng)較脈對(duì)脈出否必肢比明應(yīng)節(jié)大的。（率性00次n約0次n；可達(dá)10次n飯神快應(yīng)一。（2）節(jié)律正常人脈搏的節(jié)律是規(guī)則的，但是正常小兒、青年和部分成年人中脈搏可在吸氣時(shí)氣吸齊。（3）緊張度脈搏的緊張度是指觸診脈搏時(shí)，以近心端的手指按壓動(dòng)脈并逐漸用力，使遠(yuǎn)心端指到斷估收實(shí)壓低脈的。（4）動(dòng)況正。3.聽診正常人在頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈處可聽到相當(dāng)于第一心音及第二心音的兩個(gè)聲音，稱為動(dòng)脈音性“若脈。定備式息5-0，者露心線同一水平展5為1~袖窩2~3c診應(yīng)置于袖面高2.6P2Hg后緩慢放出氣袖內(nèi)的氣體，使汞柱徐徐下降（以每秒鐘g到20一所值壓音音。測(cè)低雙應(yīng)約腘，的。正常人血壓隨年齡增長(zhǎng)而升高，健康8歲以上<Hg，舒g，脈壓為及壓、、煙壓。五、心血管病理體征檢查的】.理。.握及。3.掌握心臟雜音的發(fā)生機(jī)理及聽診要點(diǎn)，并能區(qū)分收縮期、舒張期及連續(xù)性雜音。熟悉常見心臟床。4.熟悉常見血管病理體征的發(fā)生機(jī)理、檢查方法及其臨床意義。.常體。習(xí)】1.教師先作心血管病理征檢查示教（如：奇脈、周圍血管征、肝一頸靜脈迫流征等以周圍血管檢為。2.使用心肺聽診模型進(jìn)行電化教學(xué)，克服學(xué)生多病人少及一個(gè)學(xué)生聽多數(shù)學(xué)生等的現(xiàn)象。由教師理行。3.實(shí)習(xí)后每人寫一份符合病歷格式的實(shí)習(xí)報(bào)告，由教師批改后發(fā)給學(xué)生。習(xí)】習(xí)】（）視診1.心前區(qū)隆起

3時(shí)心前區(qū)隆起見于先天性心臟病或在兒童時(shí)期患心臟病，且有心臟顯著增大時(shí)，由未前心飽。.心搏動(dòng)。（1）。1）心臟疾?。鹤笮氖以龃髸r(shí)心尖搏動(dòng)向左下移位；右心室增大時(shí)左心室被推向左后，心尖搏動(dòng)只向左移位而不下搏。2）胸部疾?。悍材苁箍v隔及氣管移位的疾病均可使心尖搏動(dòng)移位。如大量胸腔積液或氣胸患者心尖搏向搏示心包縱隔胸膜粘連形。3）腹部疾病：凡能增加腹腔內(nèi)壓而影響膈肌位置的疾病，均可影響心尖搏動(dòng)的位置，如大量腹水或腹腔內(nèi)心。（2）在下列疾病或病變患者中觀察心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱、性質(zhì)及范圍的改變：①左心室增大的患者心于m抬舉性，心尖搏動(dòng)減弱或消失有21患尖稱。.動(dòng)（1）右大在胸第34肋間可有明顯搏。（2）肺氣腫或肺氣腫伴有右心室增大心臟搏動(dòng)可在劍突下出現(xiàn)。但主動(dòng)脈腹部（腹主動(dòng)脈）者應(yīng)以區(qū)則為右心室搏動(dòng)；反之深可用23，且時(shí)。（3）瘤第2或收縮搏動(dòng)。（4）肺張?jiān)谛氐?第3但。（5）張?jiān)摰?縮。（）觸診1.動(dòng)。.顫觸只是在壁觸到、顫可分為收縮期、舒其表14。表14 各臨義時(shí)間 部 位 疾 病胸骨第2間 脈窄收縮期 胸骨第2間 脈窄胸骨第34間 室隔缺損舒張期 心尖部 二瓣狹窄連續(xù)性 胸骨第2近 導(dǎo)閉診的位時(shí)叩改。.心病變（1）左心室增大心濁音界向左下擴(kuò)大，使心腰由正常的鈍角變?yōu)榻浦苯?，心臟濁音區(qū)呈量主故也病。（2）右心室增大右心室輕度增大時(shí)僅致絕對(duì)濁音界擴(kuò)大；右心室明顯增大時(shí)心臟濁音界向左右兩側(cè)擴(kuò)大順轉(zhuǎn)向較。（3）左心房與肺動(dòng)脈擴(kuò)大叩診心腰飽滿或膨出，使心臟濁音界呈梨形。因常見于二尖瓣狹窄稱型。（4）大于瘤時(shí)第2濁側(cè)。（5）雙側(cè)心界擴(kuò)大在心肌炎、全心功能不全、心肌病及心包積液病人，心臟向兩側(cè)擴(kuò)大。心同，部位明。.心素大量胸腔積液或氣胸時(shí)心臟濁音界在患側(cè)可叩不出，心臟向健側(cè)移位；肺氣腫病人界均擴(kuò)大。22（）聽診1.心改變（1）速過0次/min于0次n過0次n過。（2）緩成人竇性心于60n（在40次竇過心過。.心失常。（1動(dòng)。早的以搏見減時(shí)充不第心即產(chǎn)若正出動(dòng)為動(dòng)正出稱為三聯(lián)律習(xí)地心臟病病人進(jìn)行聽診。但過早搏動(dòng)亦可在正常人聽到。（2）心房顫動(dòng)是由心房?jī)?nèi)異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出極高頻率的沖動(dòng)或異位沖動(dòng)產(chǎn)生環(huán)行運(yùn)動(dòng)所致。聽特，脈低心室稱絀脈臟聽。.心改變（1變、增二狹病中第音稱當(dāng)心房和心室則（cansound②在心或心，第弱④動(dòng)等增有屬調(diào)在二瓣狹動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第增主全區(qū)音勞液不水心。（2）心音性質(zhì)改變當(dāng)心肌有嚴(yán)重病如心肌炎、心肌病及心肌梗塞等，心音性質(zhì)可發(fā)生改變。①擺律幾過0次n的。（3）心音分裂若左、右心室的活動(dòng)較正常明顯不同步，即形成第一心音或第二心音的兩個(gè)主分距個(gè)。①一音分心或二二缺聽脈區(qū)束動(dòng)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉音可發(fā)生在肺動(dòng)脈瓣關(guān)裂互接至失氣23影第性。（4）額外心音（三音律）在原有的兩個(gè)心音之外出現(xiàn)一個(gè)額外的聲音，形成三音律。包括收縮張。外：1）收縮早期噴射音（亦稱喀喇音）在正常情況下心臟收縮時(shí)兩心室腔內(nèi)的血液被噴射到主動(dòng)脈時(shí)的脈動(dòng)擴(kuò)動(dòng)脈的瓣有力地開放動(dòng)明高時(shí)隔進(jìn)左第2第3噴人診收噴骨右緣第2第3，。2）收縮中、晚期喀喇音是由于腱索、乳頭肌或瓣膜有功能或解剖的某些異常，在收縮期中驟拉的動(dòng)生。在心乳肌能厚肌濕臟房損缺后0.在0以期喇，音期類瓣脫綜征（Base。張額心音1）奔馬律是出現(xiàn)在第二心音共同組成的三音律，猶如馬奔馳時(shí)的蹄聲，稱為奔馬律。按其出：促而低，晚馬左聽第5動(dòng)表5。表15 奔心別區(qū)別點(diǎn) 律 三音出 現(xiàn) 重癥器病人 人童少現(xiàn)心 率 ，在10次n上 或常間隔 等 心心近性 質(zhì) 音似 較第心低第心的面心房收縮聲音常尖側(cè)到吸更。于負(fù)重?。汗诩?。時(shí)可發(fā)現(xiàn)期又前有P-R間期延長(zhǎng)與聽。242）二尖瓣開放拍擊音亦稱開瓣音，是在二尖瓣狹窄時(shí)于第二心音之后，出現(xiàn)一個(gè)音調(diào)高而清脆的附加音第34尖左易，分一臟進(jìn)。3音該音在舒約0.s度較整前可骨擊。（5）四音律舒張期奔馬律與收縮期前奔馬律同時(shí)存在時(shí)即形成四音律。在心前區(qū)可聽到en-a在0次n心過往成疊馬臨較見義律律時(shí)病Ebsin者。喇。.音是心音以外具有不同頻率、不同強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的夾雜聲音?？膳c心音分開或連）連雜（音縮開直至張須確部、時(shí)或的音臨義不期雜音則有動(dòng)收該音則說明相應(yīng)瓣膜有關(guān)閉不全。分析雜音的要點(diǎn)如下。（1）部位雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響，就提示病變?cè)谠摪昴?，如雜音在二尖瓣聽診區(qū)最響則說區(qū)最響提示病變主要在肺動(dòng)脈瓣；若雜骨第、4的能。（2）時(shí)間分析雜音的收縮期還是舒張期，是雙期雜音還是連續(xù)性雜音。根據(jù)雜音所在的時(shí)間分早期、窄收期音不。（3）性質(zhì)實(shí)習(xí)中須明確病變不同，雜音性質(zhì)也不相同。雜音的性質(zhì)常描述為柔和的或粗糙的多為糙的糙有閉。（4）傳導(dǎo)雜音常沿著產(chǎn)生雜音的血流方向傳導(dǎo)，亦可向周圍組織擴(kuò)散。根據(jù)雜音的最響部位其導(dǎo)向如關(guān)收音最向一，判來瓣或膜一若增。（5度為6級(jí)依次以1/6至6/6級(jí)表示；舒張期雜音一般不分為6雜相。2/6一6級(jí)性表16 器質(zhì)表25鑒別點(diǎn) 器質(zhì)性 功能性部 位任何膜診區(qū) 部續(xù)間全一音 短，第音性 質(zhì)吹樣糙 樣和導(dǎo)向較廣遠(yuǎn) 較限強(qiáng) 度常在3/6上 一般在2/6下臟小房）大 常表6。（6）雜音與體位、呼吸及運(yùn)動(dòng)的關(guān)系病人的體位、呼吸或運(yùn)動(dòng)均可影響雜音的強(qiáng)弱，如二尖舒?zhèn)鹊桨暝趶?qiáng)脈前強(qiáng)瓣關(guān)閉不全或使關(guān)音血狹的。.摩音是一種音質(zhì)粗糙、似以指腹摩擦耳廓的聲音，但有時(shí)較柔和，近在耳邊。其出現(xiàn)與心活一，與無；縮及張可到偶只收期；常在骨緣第3、4可增摩屏。五血檢查.脈率在病理情況下脈率可增加或減慢。如發(fā)熱、貧血、疼痛、甲狀腺功能亢進(jìn)、心功能不全減脈短。.脈節(jié)律當(dāng)心臟沖動(dòng)發(fā)生異常或傳導(dǎo)障礙時(shí)脈搏節(jié)律可不規(guī)整。但應(yīng)注意有的一整脈有一定聯(lián)搏。.淺度檢查方法為病人取坐位或仰臥位，將一只手保持在右心房同一水平（坐時(shí)第4肋原充脈實(shí)選的。.征患者取半臥位，張口，平靜呼吸，該時(shí)用手按壓病人腹部應(yīng)避免壓腫大的或炎，觀到征。.毛血搏征用手指輕壓病人手指甲床末端或以清潔玻輕壓其口唇粘膜，如見到紅、白的微動(dòng)動(dòng)重等到管。.動(dòng)況如用一手指壓迫動(dòng)脈使其血流阻斷，其遠(yuǎn)心端的動(dòng)脈管壁仍能觸及，則表示有動(dòng)者診的。.脈有脈、陷落將人抬頭沖明閉腺等中。8.奇脈是指脈搏在吸氣時(shí)明顯減弱或消失，而在呼氣末出現(xiàn)或增強(qiáng)。是心包填塞的重要體征之26一即搏弱發(fā)現(xiàn)收縮壓在吸氣期較呼氣期降低1.3kPg脈。.脈為一種節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏，是心肌損害時(shí)心室收縮強(qiáng)弱交替所致。在高臟病交。10.重脈較理此以些性。.音正常時(shí)只在頸動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈處，聽到相當(dāng)于第一、二心音的動(dòng)脈音。但在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)可在肱動(dòng)脈及股動(dòng)脈甚至手心處，聽到“da“a—”音（槍擊音將（Dz雙重雜。實(shí)習(xí)時(shí)在主動(dòng)脈瓣關(guān)期雜期動(dòng)雜音收脈時(shí)連，。． 六、正常腹部檢查[目的要求].了標(biāo)。2.學(xué)會(huì)腹部的檢查順序及方法，并了解其正常狀態(tài)及生理變異。.。[實(shí)習(xí)方法].的VCD影象資。.示習(xí)法。.。4.實(shí)習(xí)后每個(gè)學(xué)生均寫出符合病歷格式的實(shí)習(xí)報(bào)告交教師批改。[實(shí)習(xí)時(shí)間] 3時(shí)[實(shí)習(xí)內(nèi)容]一）體表標(biāo)及區(qū)1.體表標(biāo)志腹部體表標(biāo)志主要用于準(zhǔn)確地描述或記錄癥狀與體征的部位。前面常用的體表標(biāo)志：弓緣胸劍、、直外、中（白髂上、嵴股韌、恥；、突。2.分區(qū)有，一條垂直線，再?gòu)膬蓚?cè)第10肋腹部(肋部部部)部(部)腹部中腹部部及。27(二視診檢使腹松弛足時(shí)臟要：1.腹部外形正平。稱。2.呼吸運(yùn)動(dòng)正。3.腹壁皮膚條。腹松展示。4.腹部毛男胸前體有可伸臍。毛分多三形尖向限。5.臍正陷菲。6.腹壁靜脈在血法，右攏緊中則是向是的流指觀察流向測(cè)試即可確定血流方向。7.蠕動(dòng)波可蠕。(三診觸仰取或側(cè)位右下而上，據(jù)28檢查部位及診。.法查地部地腫，壓及塊。.法檢查者一手或兩手重。(1)深部滑動(dòng)觸診法檢查者以并攏的二、三或四個(gè)手指末端遂漸壓向腹腔內(nèi)的臟器或包塊。在被及臟或上下則與軸直滑摸于或檢。(2)沖擊觸診法又稱浮沉觸診法，是以三、四個(gè)并攏的手指，取適當(dāng)?shù)慕嵌?，置于腹壁的相?yīng)部位，作數(shù)次為次。因常使被檢查者感到不適，故動(dòng)作應(yīng)避免用力過猛。(3)深壓觸診法以一、二個(gè)并攏的手指逐漸深壓，探測(cè)腹部深處病變的位置，明確有無壓痛及壓開痛。(4)雙手觸診法將左手置于被檢查的臟器或包塊的背后，并將欲檢查的部位推向右手方向，右手進(jìn)腔。診容下：.度緊現(xiàn)。2.壓痛及反跳痛一。.肝觸診查被方手指關(guān)水右外始季逐密上易指右移或。診用進(jìn)骨上測(cè)突表在，一般過lc在肝在3cm內(nèi)軟，。.膽觸診不交疼痛而突然屏氣，稱為Murphy性常征。295.脾觸診部第7第0的端部而行邊仰又表用觸法觸或下臟及。.腎觸診左掌被者右腰的腹式呼吸手腔腎觸。當(dāng)只觸及腎臟的下極時(shí)它常從觸診的抵兩有的的人時(shí)至。.腹包塊產(chǎn)或下可及下臟肌可肌出而軟在臍處到壓薄而軟者在前正中線的深處常可觸及第35楚；腹曲臘的。.膀觸診骨，囊。(四)叩診。.部叩診音.診

。被，角線進(jìn)行叩診的音蓋的部中線向上叩，由鼓音變?yōu)闈嵋籼幖礊楦蜗陆纭Ｒ话氵翟\定的肝下界比觸診觸得的肝下界高2～3cm，若肝下緣顯厚第5季肋下緣，二者之間的距離約為9～11cm；在右腋第7第0；30在右肩線上第10一臟。.區(qū)又稱Traube鼓音區(qū)其肌緣界有鄰響。.脾叩診宜用輕叩診，正常人在左腋中線上第9～1肋骨之間可叩到脾濁音區(qū)，其寬度為4～方大影小。.腎叩診平放在被者區(qū)角。.膀叩診胱診與。(五)聽診1.腸鳴音系腸蠕動(dòng)時(shí)腸管內(nèi)氣體和液體隨之流動(dòng)而產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲。正常人每分鐘4～5在0多且腸聽～n以上才聽到1腸，鳴或。2.振水音檢查振水音時(shí)多取仰臥位，檢查者將聽診器體件置于被檢查者上腹部或用一耳湊近腹液。有時(shí)也可用兩手左右搖體后可聽到振水音，但若在空腹或停進(jìn)食后6h以上，仍有振水音，則表示胃內(nèi)。.血雜音娠5兒。.音在。(1)定肝緣，于肋緊擦過中指以壁在“pngng音“aa”聲，檢用聽件前上下間指中劃診肝。(2)測(cè)定胃緣用聽叩法在前腹壁確定胃體部邊界的方法基本同肝下緣的測(cè)定方法。檢查者用左手診在的區(qū)緣個(gè)向或即測(cè)體邊用此查出。院）七、腹部病理體征檢查［目的要求］1.腹應(yīng)義。312.重點(diǎn)掌握腹部觸診方法及其異常體征的臨床意義。］1.在可以查部理征腹觸儀，擇、、膽點(diǎn)泌系、尾檢導(dǎo)。2.實(shí)習(xí)后寫出符合病歷格式的實(shí)習(xí)報(bào)告，由教師進(jìn)行批改并組織學(xué)生討論。［實(shí)習(xí)時(shí)間］3時(shí)］(一)視診1.腹部外形(1)腹部膨隆全腹膨隆的腹部外形呈球狀或蛙腹樣。實(shí)習(xí)時(shí)選胃腸脹氣或腹腔積液、腹腔內(nèi)巨大包塊、早期，別囑手壁緊在病位明下或者后者臍部凹陷人一測(cè)為。(2)腹部凹陷即仰臥時(shí)前腹壁明顯低于肋緣至恥骨的水平面。明顯凹陷者稱為舟狀腹。實(shí)習(xí)時(shí)在明消瘦等察陷凹在或。2.呼吸運(yùn)動(dòng)在瘍和直。3.腹壁皮膚于周；經(jīng)部的察消脫性。4.腹部體毛在女男質(zhì)上征。5.臍滲癥，為性變。6.腹壁靜脈實(shí)習(xí)時(shí)在門靜脈梗；靜時(shí)脈均上。7.蠕動(dòng)波腹直肌下消失向并看胃蠕?？珊汀?二)觸診1.腹壁緊張度腹患板結(jié)病腹脊致中度象張可。2.壓痛與反跳痛速32點(diǎn)、及系織病線中外1/3交點(diǎn)處的壓痛點(diǎn)稱為McBurney膽痛點(diǎn)，稱為膽囊點(diǎn)(即Murphy征)急漫膜全壓反。.腹包塊必時(shí)在腹腔臟的。.顫當(dāng)有大量腹水時(shí)用手拍擊腹可有液波震顫(又稱波感)。其檢查方法是醫(yī)師以左手貼側(cè)右拍側(cè)身手(人)有04l以音。.肝觸診。(1)大小測(cè)量肝臟大小應(yīng)在右鎖骨中線及前正中線上分別記錄肝下緣至右肋下緣或劍突的距離，以cm肝腫況亦選部診不度腫在膿肝瘤囊等中診限；壞肝臟。(2)質(zhì)地分為三級(jí)，即質(zhì)軟、質(zhì)韌、質(zhì)硬。正常肝臟質(zhì)軟如觸唇或舌樣；在肝炎、脂防肝病人肝質(zhì)如尖人感或動(dòng)感。(3)表面狀態(tài)肝硬化時(shí)肝臟表面不光滑，呈較均勻的小結(jié)節(jié)狀，邊緣較銳利且不整齊；肝癌或多表均邊一。(4)壓痛在肝炎或肝淤血病人中檢查肝臟的彌漫性壓痛；在肝膿腫病人肝區(qū)示教叩擊痛或局限性壓痛。(5)搏動(dòng)肝臟觸到搏動(dòng)時(shí)，可為三尖瓣關(guān)閉不全所致或肝臟本身的擴(kuò)張性搏動(dòng)，也可能由主動(dòng)脈火表性。(6)肝震顫?rùn)z查時(shí)用浮沉觸診法沖擊觸診肝臟時(shí)，當(dāng)手指深壓時(shí)可有一種微細(xì)的振動(dòng)感，即為肝蟲蟲。(7)肝區(qū)腹膜摩擦感檢查時(shí)將右手的掌面輕貼于肝區(qū)，讓病人作腹式呼吸動(dòng)作，當(dāng)肝表面和鄰近的腹膜維出得時(shí)相產(chǎn)區(qū)習(xí)人。.膽觸診性或有痛。急性膽囊炎病人膽囊腫大，Murphy征腫大情況。胰頭癌壓迫膽總管產(chǎn)生黃疸的患者中檢查只有膽囊腫大而無壓痛現(xiàn)象，即Courvoiser征。337.脾觸診過2cm大;過2cm至側(cè)緣常觸脾切借包別下緣的距離，即“1”線(甲乙線，輕度腫大時(shí)僅用此線表示大小)；左肋弓與左側(cè)鎖骨中線交點(diǎn)至最遠(yuǎn)脾端距為2，以正+”表“線丁線若“。肝慢貧病較大黑纖面高亦儀度查。.腎觸診實(shí)形，第2第2肋與腰肌外緣的夾角頂點(diǎn)；③季肋點(diǎn)，在第0肋相兩壓在面余在面人查壓。349.膀胱觸診形此巢妊相。(三)叩診1.肝臟及膽囊的叩診硬等肝界肝肺化張肝人教叩。2.胃泡鼓音區(qū)人區(qū)或音。3.脾臟叩診各大病。354.腎叩診、。.腹叩診中音左，濁音。當(dāng)腹腔游離腹水達(dá)1000m1病人肝不腹移。.膀叩診實(shí)習(xí)時(shí)在尿。(四)聽診.音在腸。急腹炎失。.音如在空腹或飯后6h門或人。.音動(dòng)其不腹脈動(dòng)狹或劍突下部可續(xù)音迫音娠5右或左方聽診胎兒心音。州院）八、脊柱、四肢及神經(jīng)反射檢查(一)脊柱1.度法當(dāng)后一條紅線，以此觀察脊柱有無側(cè)彎。正“S胸，無突彎。.度受各5轉(zhuǎn)0定屈45后伸5各0轉(zhuǎn)5。3.脊柱壓痛與叩擊痛檢查脊柱叩擊痛一般有兩種方法，一為直接用叩診錘或手指叩擊各脊椎棘在魚擊自按棘柱擊。(二)四肢.形態(tài)異：病仰位上示髕向壓髕腔位。36形。注肌脈。(1)上肢檢查方法為：①雙手下垂，手心向內(nèi)，兩手能下垂者說明肘關(guān)節(jié)伸直正常；②兩上肢向明曲至90，表。(2)下肢①被檢查者取直立姿勢(shì)時(shí)，觀察膝關(guān)節(jié)能否伸直；②兩下肢下蹲及立起活動(dòng)，觀察髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)的屈曲腿髖。(三)運(yùn)動(dòng)功能檢查動(dòng)(動(dòng))腦。(1肌力肌力(musclepower)指肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)的最大收縮力。檢查時(shí)令病人作主動(dòng)肢體伸屈動(dòng)作，檢反阻并。肌力用05：0全。1級(jí)肌。2級(jí)肢體在床面上能移動(dòng)，。3級(jí)肢體能抬離床面。4級(jí)能。5級(jí)正。瘓癱組體(肢)損下見。(2肌張力力(etone)體時(shí)感知的阻力作判斷。1．肌張力增高肌實(shí)伸肢阻增可為二①攣在伸其始終阻力增加，稱鉛管樣強(qiáng)直，為錐體外系損害現(xiàn)象。2．肌張力降低肌軟伸肢阻低節(jié)動(dòng)擴(kuò)見周經(jīng)前灰和病。(3)不隨意運(yùn)動(dòng)系隨意肌不自主收縮所產(chǎn)生的一些無目的的異常動(dòng)作，多數(shù)為錐體外系損害的表現(xiàn)。1顫() 替有震：靜止時(shí)表現(xiàn)：與，老現(xiàn)，不。372動(dòng)(hr) 輕動(dòng)猶童。3．其他尚足，于癱；狀性腦節(jié)。足見鈣癥。(4運(yùn)動(dòng))腦經(jīng)作。1．指試驗(yàn)被檢者手展，指自鼻由快睜后復(fù)準(zhǔn)濟(jì)。2．一膝脛試驗(yàn)被仰上下用碰膝沿前下。動(dòng)濟(jì)該。3．其他，快輪作被者臂快前后作閉難：檢足攏眼立為共。）射.射)角反射起為間接膜射人與均病間昏。2)射囑被檢查者仰，下曲使肌完弛。用竹(木在壁，過腹反。)提反射睪反弱損疝睪。)射由后向前沿足底外側(cè)劃至現(xiàn)即Babii）.射1)肱射被檢的用為， 前臂性。2)肱射被檢肱腱現(xiàn)，動(dòng)。)射橈應(yīng)。384)膝腱反射下屈反。395)反射，可，跟。.病反射)錐體征(1)Babinski征用拇指及其跖跖為Babinki征前的小現(xiàn)Babinki般。(2Oppnhim征用拇指及示同Babinki。()Godn征檢同Babinki。40(4)hadock征用鈍頭竹簽在足背外側(cè)緣，從外踝下方開始由后向前劃性同。(5Goda征將手指置于足外側(cè)的兩趾背面，然后向跖面按壓，數(shù)秒后突然松開，陽(yáng)性表現(xiàn)同Babinski上5種測(cè)試方法雖然不同，但陽(yáng)性表現(xiàn)及臨床意義相同，在錐體束損害時(shí)呈陽(yáng)性反應(yīng)。n征醫(yī)向指為n征陽(yáng)性。(7陣攣是腱反射亢進(jìn)的表現(xiàn)，這是牽張某一肌腱后產(chǎn)生的一連串有節(jié)律的舒縮運(yùn)動(dòng)。捏持骨為陰。足運(yùn)踝常象。412)征及炎的陽(yáng)。(1頸強(qiáng)直。g征病人取仰臥位。先將一側(cè)髖和膝關(guān)節(jié)各屈曲成直角，再用手抬高小腿，正常人可將膝關(guān)節(jié)達(dá)135在5度以內(nèi)出現(xiàn)抵抗感或沿坐骨神經(jīng)發(fā)生疼痛者為陽(yáng)性起側(cè)肢曲。(3)Brudzinski征被，向與屈常。)se征為，使下肢持伸另肢起至0在0以現(xiàn)射可。院）九、十、十一正、異常心電圖42的】.心讀。.悉的。3.熟悉幾種常見的異常心電圖特征（如心房、心室增大、心肌缺血、心肌梗塞、早搏、房顫、房傳阻等。.了的。習(xí)】.析。2.根據(jù)心電圖實(shí)習(xí)要求及內(nèi)容，采用幼燈圖片或投影圖片，由學(xué)生分析討論，然后由老師輔導(dǎo)講高力。習(xí)】9時(shí)習(xí)】常聯(lián)法1.雙極肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)：將左。Ⅱ?qū)?lián)：將左。Ⅲ導(dǎo)聯(lián)：將左。.壓聯(lián)將右臂、左臂及左腿的三個(gè)電極各通過一個(gè)高阻抗電阻，用導(dǎo)線連在一點(diǎn)成心電心于作的測(cè)別左肢連即得RaVL及F聯(lián)心圖。3.單極胸導(dǎo)聯(lián)（以V字表示）把心電圖機(jī)的負(fù)極接于中心電端，控測(cè)極分別置于胸，單前。V1探第4間V2探第4間V3 探測(cè)電于V2與V4點(diǎn)V4 探測(cè)第5線處V5 探測(cè)電于V4腋處V6 探測(cè)電于V4腋處）軸.目法一采導(dǎo)中QRS主波的方向來估計(jì)心電軸有無偏移。如Ⅰ與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)中的QRS主波向上則表電軸偏；Ⅰ中主向上而Ⅲ主波下，表示軸左；如中主Ⅲ，偏。.法根與中QRS軸可算出心電軸所在的度數(shù)。心電軸在+30~+90°為+90~-30°為輕度左偏，-30~-90°為明顯左偏；+90~+115°為輕度右偏，+115~+180°為顯著右偏；-90~-180°為極度右偏。正常心電圖1.標(biāo)每一小方格的各邊均為橫離時(shí)，格表s；向距離代表電壓，每小格代表0.1mV。.算=6=PP或R(s43P波常P波形aVF及VV6直，R過0.V，導(dǎo)過0.2mVP波總時(shí)限不超過。.R間期為0.2~.2sP-R相應(yīng)者P-R但過0.1。5.QRS波（1QRS時(shí)間為0.6~.0s過s。（2QRS波形