新醫(yī)改神木模式-政府規(guī)制視角分析

神木醫(yī)改模式——

政府規(guī)制分析政府規(guī)制

政府管制是在以市場機制為基礎(chǔ)的經(jīng)濟體制里，政府按照一定的規(guī)則（主要是法規(guī)）對市場主體的活動和市場經(jīng)濟關(guān)系進行限制和管理的行為。

醫(yī)療市場中主要是由于壟斷和信息不對稱引起的市場失靈，通過政府管制可以減少這兩種因素所帶來的效率損失。這為政府在管制中的定位提供了理論依據(jù)。同時，醫(yī)療行業(yè)的性質(zhì)是公益性的福利事業(yè)，它是社會效益優(yōu)先、專業(yè)化程度較高的健康產(chǎn)業(yè)。而醫(yī)療服務(wù)價格、供需、競爭機制的復(fù)雜性，這些共同構(gòu)成了政府對醫(yī)療服務(wù)進行管制的邏輯起點。醫(yī)療服務(wù)的健康發(fā)展直接關(guān)系到廣大民眾的健康水平。政府對醫(yī)療行業(yè)的管制，一方面可以提高醫(yī)療的可及性，另一方面可以通過管制，規(guī)范醫(yī)療市場的資源配置，提高資源的配置效率。政府規(guī)制分類經(jīng)濟性規(guī)制社會性規(guī)制行政性規(guī)制神木模式的經(jīng)濟性規(guī)制分析一．政府經(jīng)濟性規(guī)制的含義二．神木模式中經(jīng)濟性規(guī)制的內(nèi)容及效果三.結(jié)論一、政府經(jīng)濟性規(guī)制的含義

1.經(jīng)濟性規(guī)制，是指通過制定特定產(chǎn)業(yè)的進入、定價、融資以及信息發(fā)布等政策對主體行為進行有效的調(diào)整，以達到避免出現(xiàn)競爭主體過多或過少而引起過度競爭或競爭不足，造成資源浪費或者配置低效率，妨礙社會生產(chǎn)效率和服務(wù)供給的公正、穩(wěn)定。

2.經(jīng)濟性規(guī)制的內(nèi)容價格規(guī)制：對特定產(chǎn)業(yè)的競爭主體在一定時期內(nèi)的價格進行規(guī)定，并規(guī)定調(diào)整價格的周期。進入和退出規(guī)制：是確保特定公共經(jīng)濟領(lǐng)域存在數(shù)量適當?shù)闹黧w的重要調(diào)控手段，確保公共服務(wù)的穩(wěn)定供應(yīng)。融資規(guī)制：政府通過對經(jīng)濟主體對特定產(chǎn)業(yè)進行投資的鼓勵或限制，控制產(chǎn)業(yè)主體的數(shù)量以及資本構(gòu)成比例

。質(zhì)量規(guī)制：政府通過對公共服務(wù)規(guī)定標準質(zhì)量，促使特定產(chǎn)業(yè)主體改進服務(wù)質(zhì)量。信息規(guī)制：政府利用公共權(quán)力，采取各種政策措施以緩解信息不對稱問題。經(jīng)濟性規(guī)制價格規(guī)制質(zhì)量規(guī)制信息規(guī)制融資規(guī)制進入和退出規(guī)制二．神木模式中經(jīng)濟性規(guī)制的內(nèi)容及效果（一）基本藥物定價制度縣政府將基本藥物通過招標定點生產(chǎn)或集中采購，直接配送，在合理確定生產(chǎn)環(huán)節(jié)利潤水平的基礎(chǔ)上統(tǒng)一制定零售價，向全民提供安全、有效，個人和社會都能承擔的起的藥物。在醫(yī)院方面，政府補貼藥品處方服務(wù)的合理成本；制藥商的利益主要通過擴大的市場份額來彌補，取消原有的“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制。政府實行嚴格的費用控制，實行用藥三級審批制度、藥品費用月報制度、藥品費用日限額制度和推行合作醫(yī)療制度等。通過實施基本藥物定價制度可以保證基本藥物的足量供應(yīng)和合理使用，抑制藥價過高，減輕群眾的用藥負擔，讓群眾得到實惠。（二）定點醫(yī)院的設(shè)立神木縣推行“全民免費醫(yī)療”以來，先后將神木縣醫(yī)院等7所醫(yī)院列為縣級定點醫(yī)院，西安交大一附院等5所醫(yī)院為省級定點醫(yī)院，此外，北京的6所知名醫(yī)院也被列入定點醫(yī)院的名單。這一措施在開始實施時并未收到良好的效果，出現(xiàn)了定點醫(yī)院人滿為患、財政吃緊的現(xiàn)象，病床成為稀缺資源。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因主要是病人受免費醫(yī)療的誘惑，甚至在完全康復(fù)以后不想辦理出院手續(xù)放棄免費治療。但是一段時間以后情況得到改善，醫(yī)療資源得到合理利用，這與神木縣政府有力的管制措施不無關(guān)系。（三）設(shè)立政府向定點醫(yī)院報銷住院費用的機制政府規(guī)定住院患者平均每人每日控制在400元以內(nèi)，總住院天數(shù)一般不得超過10天；醫(yī)藥費要按照陜西省醫(yī)療目錄報銷，新藥、特藥不報銷，患者自付費率不得超過10%；為防止醫(yī)生開大處方，特別規(guī)定藥品不得超過醫(yī)藥費總額的一半。如超過上述標準，醫(yī)院將受到懲罰。神木縣康復(fù)辦進一步設(shè)限，2009年6月開始，醫(yī)院每月向政府報銷醫(yī)藥費時，將有10%作為風(fēng)險金扣留在康復(fù)辦，到年終統(tǒng)一核算，未超標則予以返還，超標則作為罰金。1.設(shè)立起付線和封頂線門診不予報銷，實行醫(yī)療卡制度，每人每年享受100元門診補貼；住院給予報銷，但設(shè)定了起付線：鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院報銷起付線為每人次200元，縣級醫(yī)院為400元，縣境外醫(yī)院每人次3000元。起付線以下費用患者自付，以上費用由財政買單。每人每年報銷上限為30萬元。在縣內(nèi)就醫(yī)時起付線與封頂線之間的醫(yī)藥費用實施“全額報銷”。當然，“全額報銷”并非適用于兩線之間的所有住院醫(yī)藥費用，而是設(shè)定了專門的醫(yī)療服務(wù)和藥品目錄，這就是國際醫(yī)保實踐中所謂的“正面目錄”（positivelist）。而且，在給付結(jié)構(gòu)設(shè)計的制度細節(jié)上，神木縣就不同類型定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)定了差別性起付線，引導(dǎo)參保者更多利用當?shù)氐?、基層的醫(yī)療服務(wù)。這兩個特征在全國各地的醫(yī)保政策中都有，甚至在很多國家和地區(qū)的醫(yī)療保障體系都有，并非神木獨有。2.單病種付費制度

神木縣對30種常見病探索實行單病種付費辦法，如規(guī)定闌尾炎手術(shù)2200元、腎結(jié)石手術(shù)3800元、住院分娩900元等，這些標準都是熟悉該病種的專家測算出來的，也是對西歐發(fā)達國家的借鑒，旨在嚴格控制醫(yī)療費用不合理上漲。3.對非單病種次均費用的控制

2010年4月1日，神木縣對限額標準作出修正，“平均4000元(30種單病種付費之外)的住院費調(diào)整為，按照其服務(wù)質(zhì)量分為4600、4000、3600、2500、1600和1200等；住院天數(shù)分為11、10、8、6和5天等；藥費比重分為≤30%、≤50%、≤55%、≤78%等級別。通過這一政策，患者將會分流到分段標準以外的醫(yī)院、衛(wèi)生所、私人診所或藥房就醫(yī)，減少患者向大中城市集中。（四）服務(wù)質(zhì)量規(guī)制

神木縣政府為定點醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量作了規(guī)定，并采取獎勵或懲罰的措施促進醫(yī)院不斷改進質(zhì)量。神木縣規(guī)定，對全年各項考核指標不超規(guī)定范圍，綜合考評未予處罰的縣級醫(yī)院獎勵10萬元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獎勵2萬元。三．結(jié)論

政府對神木醫(yī)改模式實行經(jīng)濟性規(guī)制，從宏觀層面上抑制了藥品價格過高和醫(yī)生的暗箱操作，從而遏制了過度醫(yī)療，有效地避免了衛(wèi)生資源的浪費。但是公眾對“免費”公共物品的需求是無止境的，在引導(dǎo)病人合理利用衛(wèi)生資源以及控制醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)需求以保障神木模式的可持續(xù)發(fā)展，神木縣政府部門還有很多工作要做。社會規(guī)制

社會規(guī)制主要是政府以限制負外部性，保持人類社會可持續(xù)發(fā)展；激勵正外部活動，促進社會全面進步；保障信息劣勢方的權(quán)益等層次為目標所采取的政府規(guī)制活動。

2008年初神木縣提出了實行全民免費醫(yī)療的設(shè)想，同時成立了康復(fù)工作委員會、殘疾人工作委員會，進行了1年零3個月的調(diào)研，深入到各個醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村組進行實地調(diào)研，了解掌握相關(guān)情況，還在網(wǎng)上公開征詢民眾意見，并且于2009年出臺了《神木縣免費醫(yī)療實施辦法（試行）》，開始了免費醫(yī)療改革。具體手段：★設(shè)立專門的社會性規(guī)制機構(gòu)：神木縣成立了康復(fù)工作委員會，委員會辦公室設(shè)在縣衛(wèi)生局(康復(fù)辦)，主要負責工作的政策制定、工作指導(dǎo)與協(xié)調(diào)，負責基金管理使用等工作。而縣醫(yī)保辦和合療辦為全民免費醫(yī)療的具體實施單位。★社會保障規(guī)制為了保障工作的有序進展，神木縣設(shè)立了全民免費醫(yī)療基金，由財政局社?？圃O(shè)立專戶管理，?？顚Ｓ?。基金組成主要為由縣醫(yī)保辦收繳的基本醫(yī)療保險基金和縣合療辦收繳的合作醫(yī)療基金、社會募捐的資金、縣財政撥付的資金。具體手段：★審查制度為了防止免費所帶來醫(yī)患雙方聯(lián)合欺騙導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費，＆建立信息化系統(tǒng):對治療過程進行動態(tài)監(jiān)測和供需雙方行為分析。＆第一道防線：醫(yī)院自查：各定點醫(yī)院成立全民免費醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)，配備1名領(lǐng)導(dǎo)和1—3名專職人員，嚴格實行三級審批制度以及特殊檢查、特殊治療和藥品管理制度＆第二道防線：定期檢查：縣組織稽查人員專門針對是否存在不合理用藥、處方、檢查等醫(yī)療行為進行審查。

對于違規(guī)的定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)辦機構(gòu)人員以及參與免費醫(yī)療人員都做出了嚴厲懲罰的明確規(guī)定。具體手段：★數(shù)量規(guī)制確定了7家縣級醫(yī)院（2009年，在2011年達到14家），其中1家為公立醫(yī)院，其余均為私立。5家縣級藥店和21家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，5家市級醫(yī)院和5家省級醫(yī)院為定點醫(yī)療機構(gòu)。同時，考慮到疑難雜癥的轉(zhuǎn)診問題，神木縣還將北京的6所知名醫(yī)院納入了定點報銷范圍。并且將一些以前不能報銷的醫(yī)療項目納入報銷范圍。通過公平競爭的方法，由政府購買服務(wù)，并進行監(jiān)管。對定點醫(yī)院的管理采取“動態(tài)管理”的方法，每年對定點醫(yī)院進行評估，對于不達標的醫(yī)院取消其定點醫(yī)院資格，而未被列入定點醫(yī)院的縣級醫(yī)院也可以通過改善醫(yī)療條件，增加醫(yī)療設(shè)備和病床數(shù)量，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等被列為定點醫(yī)院。具體手段：★質(zhì)量規(guī)制＆實行首診醫(yī)師負責制：住院期間必須對住院患者負責到底，因病施治，合理用藥、治療，做到處方用藥與病歷醫(yī)囑相符，檢查治療與臨床診斷相符。＆定點醫(yī)院質(zhì)量控制：1.對服務(wù)質(zhì)量差、民主評議滿意率不達標的定點醫(yī)療機構(gòu)予以處罰并取消定點資格2.向各定點醫(yī)療機構(gòu)派出稽查員審查報銷相關(guān)事宜、協(xié)調(diào)因免費醫(yī)療所發(fā)生的醫(yī)患糾紛和督促定點醫(yī)院填寫各種報表3.利用信息網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，將所有的就醫(yī)者、醫(yī)療服務(wù)提供者納入一個統(tǒng)籌管控的信息化平臺，而實現(xiàn)了對服務(wù)質(zhì)量的精細化控制，促使醫(yī)院自覺改善服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本。具體手段：★資源規(guī)制為了防止醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費、過度醫(yī)療等問題的出現(xiàn)，神木縣出臺了《全民免費醫(yī)療實施細則（試行）》，主要是通過醫(yī)保供方付費方式的改革來限制衛(wèi)生資源的過度利用和控制費用?；颊哚t(yī)院醫(yī)院總額控制、月考核次均住院費用、檢查陽性率需>75%、藥品費用占醫(yī)藥總額<50%、自費藥品率<10%（超出部分醫(yī)生買單）門診補償實行單病種定額付費管理、起付線、日住院費用、人均總住院費用、住院天數(shù)<12天、報銷范圍、報銷比例改善手段：

針對改革中存在的問題，康復(fù)辦正在逐漸探索改善各項已有標準，并且出臺了《關(guān)于制定全民免費醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)考核辦法的通知》，而非簡單的行政“一刀切”。以人均住院費用為例。

2009年神木縣開始實行全民免費醫(yī)療時，全部定點醫(yī)院人均住院總費用不能超過4000元。但實踐中，縣醫(yī)院技術(shù)資源雄厚，醫(yī)療服務(wù)項目多；而民營醫(yī)院力量薄弱，服務(wù)項目相對較少。這導(dǎo)致了同是4000元的標準，縣醫(yī)院超出指標以致違規(guī)，而有些民營醫(yī)院卻與標準相去甚遠。

2010年，康復(fù)辦對這個標準進行了調(diào)整?？h醫(yī)院的人均住院總費用提高到了4600元，其它定點醫(yī)院的標準則依據(jù)此前的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，分為4000元、3500元等幾個不同的檔次。神木縣政府希望通過給出這樣一個標準，來逐步規(guī)范醫(yī)療市場，達到合理控制。從行政規(guī)制的

角度看”神木模式”

行政規(guī)制概述一、含義行政規(guī)制是國家以其行政權(quán)為規(guī)制運作基礎(chǔ)，將權(quán)力機制移載入經(jīng)濟活動過程，規(guī)制社會經(jīng)濟活動，促進國民經(jīng)濟協(xié)調(diào)發(fā)展的各種行為和措施。簡言之，行政規(guī)制就是對經(jīng)濟規(guī)制和社會規(guī)制的規(guī)制政策制定者和執(zhí)行者的規(guī)制，即對規(guī)制者的規(guī)制。二、行政規(guī)制的目的（1）糾正政府規(guī)制失靈，提高政府規(guī)制效率（2）增加政府制定和執(zhí)行規(guī)制政策的透明度和公開性。（3）規(guī)范規(guī)制者行為，減少或消除尋租行為，提高社會資源配置效率。（4）確定規(guī)制政策的秩序

三、行政規(guī)制的方式

進入規(guī)制及政策程序規(guī)制制度規(guī)制及政策法律規(guī)制

對神木模式的具體分析（1）行政理念的轉(zhuǎn)變。（2）機構(gòu)設(shè)置與準入（3）制度設(shè)計力求完善（4）聯(lián)合監(jiān)管，獎懲分明（5）實質(zhì)是政府承擔買單與監(jiān)管責任。（6）神木模式出現(xiàn)拐點

行政理念的轉(zhuǎn)變

神木醫(yī)改告訴我們的是，政府在醫(yī)療公共服務(wù)提供上應(yīng)該做些什么，做到什么程度。神木醫(yī)改不僅打破了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，還拉平了公務(wù)員與普通老百姓的報銷待遇，涉及諸多體制和機制的創(chuàng)新。