研究的真實性與因果推斷

藥物流行病學研究中因果關系評估

一、研究結果的變異性變異的來源1、生物學變異：反映客觀變異測量變異：反映測量過程的誤差2、隨機變異系統(tǒng)變異二、研究的真實性真實性（效度）（validity)

指研究收集的數據、分析結果和所得結論與客觀實際的符合程度。內部真實性、外部真實性可靠性（信度）（reliability)

反映研究結果中隨機誤差大?。ńY果間的吻合）程度（又稱重復性）三、研究的偏倚（一）選擇偏倚(selectionbias)在選取研究對象時，由于選取方式不當，導致入選和落選對象在某些特征上存在差異，由此造成的偏倚。常發(fā)生于設計階段。來源于研究對象的選擇過程和影響研究對象參與的因素。健康工人效應（二）信息偏倚(informationbias)（錯誤分類偏倚）在收集整理信息過程中由于測量暴露與結局的方法有缺陷造成的。常見的信息偏倚回憶偏倚調查偏倚（三）混雜偏倚(confoudingbias)當研究暴露于某一因素與疾病的關系時，由于某個既與疾病有制約關系，又與所研究的暴露因素有聯(lián)系的外來因素的影響，掩蓋或夸大了暴露因素與研究疾病之間真正的聯(lián)系，從而使兩者間真正聯(lián)系被錯誤估計?；祀s的控制設計階段（1）限制（2）匹配（3）隨機化統(tǒng)計分析階段（1）分層分析（2）多元分析（3）標準化四、病因在人類賴以生存的自然界和人類的社會中任何一種現(xiàn)象出現(xiàn)都是由某一現(xiàn)象所引起的，哲學上把引起某一現(xiàn)象的現(xiàn)象稱為原因，而被某種現(xiàn)象所引起的現(xiàn)象稱為結果?？陀^現(xiàn)象這種引起和被引起的關系，被稱為事物的因果關系。流行病學研究的一個重要任務就是進行病因研究，病因學研究的關鍵是因果關系的評估問題。（一）、病因的概念Lilienfeld：那些能使人群疾病發(fā)病概率高的因素，就可以認為是病因，其中某個或多個因素不存在時，人群疾病頻率就會下降。

在流行病學中，對導致疾病發(fā)生的原因，統(tǒng)稱為病因，它包括物理、化學、生物以及心理的因素。

病因是復雜的，對病因的認識經歷了唯心的“神鬼論”、特異病因論到現(xiàn)代的多因論。1.古代的病因概念神鬼、上帝、天意中醫(yī)將疾病的發(fā)生與外環(huán)境的物質聯(lián)系起來，形成了陰陽五行學說，將疾病的病因分為外感、內傷和外傷。

2.特異病因學說19世紀中期，隨著微生物學的創(chuàng)立，人們對疾病的病因有了新的認識，認為疾病的發(fā)生必不可少地存在一種特異致病因子，這就是微生物，如細菌、病毒等。1884～1890年Henle和Koch提出了經典的傳染病病因的因果關系的推斷的理論，稱為Henle/Koch要點。Henle/Koch要點（1）在研究的疾病中均有該微生物的存在，并能解釋疾病的病理改變和臨床經過。（2）在其它疾病中該微生物不能作為一種偶然的或致病性的微生物出現(xiàn)。（3）該微生物能反復地在純培養(yǎng)中生長，能用實驗復制出此疾病。

3.現(xiàn)代病因概念—多因論目前認為疾病的發(fā)生是由多種因素所造成的，因素間的相互作用是相當復雜的，只有用流行病學的研究方法才能闡明。（二）、疾病發(fā)生的基本條件疾病的發(fā)生是環(huán)境與宿主相互作用的結果。1、環(huán)境環(huán)境是人類生活于其中的各要素之總和。（1）生物環(huán)境：包括了各種病原體如細菌、病毒以及其它微生物、寄生蟲，動物傳染源和傳播媒介、生物群落（植被、土壤等）（2）物理化學環(huán)境：包括氣象、氣候、季節(jié)、地理地貌等自然條件以及熱、空氣、水等各種物理因素和化學因素。（3）社會環(huán)境：政治、經濟、文化等方面的綜合2、宿主宿主的核心是遺傳，同時也受環(huán)境因素的影響，宿主的狀態(tài)是遺傳和環(huán)境因素相互作用的結果，而宿主的狀態(tài)與疾病的發(fā)生有密切的關系。遺傳是宿主的一個特征，很多遺傳因素都可以增強或削弱宿主對某些疾病的易感程度。

在某些藥物不良反應中，遺傳因素起到了相當重要的作用。例如G-6-PT缺乏是遺傳因素，當這些人服用了某些藥物后會出現(xiàn)溶血。宿主的其它個體特征如年齡、性別、免疫狀態(tài)、氣質、性格及適應能力等方面都與疾病的發(fā)生有密切的關系。3、環(huán)境與宿主的相互關系

根據生態(tài)學觀點，環(huán)境不僅深刻地影響著人類的生活、生產，甚至影響著人類的遺傳，那些不適應環(huán)境的特征被淘汰，而那些在突變中出現(xiàn)的新的性質則經受考驗，其中一些被保留下來。環(huán)境和宿主的相互作用，形成了一個決定疾病發(fā)生的動態(tài)體系。關于疾病發(fā)生的基本條件，有幾種生態(tài)學模式。病因學的生態(tài)學模式：1.流行病學三角

宿主環(huán)境

病原物2.病因網3.輪轉模型物理環(huán)境生物環(huán)境社會環(huán)境免疫狀態(tài)年齡性別個體特征核4.必需病因和充足病因（1）充足病因必然導致疾病發(fā)生的因素群。

ABCDEABEFGACFHJK充足病因1充足病因2充足病因3（2）必需病因在某些疾病的各種不同的充足病因中，往往都有一個或一組必要的相同的成分，這種相同的成分被稱為“必需病因”。必需病因是組成各種充足病因的不可缺少的部分，是任何其它因素都取代不了的。（三）、因果聯(lián)系的研究與評估建立假說描述分布→比較差異→找出相關因素→病因假說檢驗假說證實假說總結現(xiàn)象建立假設檢驗假設因果推論描述性研究、臨床觀察宏觀思維模式研究方法與步驟應用邏輯思維和非邏輯思維方法形成假設求異法求同法共變法類比法排除法分析性研究病因推斷因果聯(lián)系研究的宏觀思維模式與研究方法和步驟1、因果聯(lián)系的方式（1）單因單果（2）單因多果（3）多因單果（4）多因多果

2、建立因果聯(lián)系的假設方法（1）求異法從差異中求原因的方法。其原理是如果兩組人的發(fā)病率有明顯的差異，而這兩組在某種因素上有差別，那么這種因素可能是病因。

事件有關因素山區(qū)地方性甲狀腺腫↑飲水碘↓平原地方性甲狀腺腫↓飲水碘↑……實例：地甲與飲水缺碘有關（2）求同法在不同的事例中尋找共同現(xiàn)象以探明原因的方法。其原理是如果某病的各種不同情況的病人均有同一因素時，則該因素可能是病因。

事件有關因素HIV(+)………….a,b,cHIV(+)………….a,d,eHIV(+)………….a,f,g……實例：血液途徑可以傳播艾滋病病毒（3）共變法：考察某種醫(yī)學事件的發(fā)生頻率的變化是由于哪些因素的變動所引起的。原理：某一因素的變化常伴隨醫(yī)學事件的頻率的變化時，則該因素可能是病因。

事件有關因素肺癌↑煙草銷售量↑短肢畸形↓反應?！瓕嵗何鼰熍c肺癌、反應停與短肢畸形（4）類比法：將原因不明的醫(yī)學事件和另一已十分清楚的客觀因素進行比較，如有相似之處，說明這種客觀因素可能就是引起醫(yī)學事件的原因。

事件有關因素燒熱病粗制棉油→棉酚中毒低血鉀軟癱棉區(qū)多實例：低血鉀與棉籽油有關（5）排除法：找出醫(yī)學事件發(fā)生的一組可能的因子，一一研究以后，逐一排除，剩余的一個可能就是其發(fā)生的原因。（四