安康市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議書(shū)

1安康市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議書(shū)法定代表人或委托代理人：法定代表人或委托代理人：安康市醫(yī)療保障局監(jiān)制2為保障參保人員享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的合法權(quán)益，推進(jìn)醫(yī)療保障體系建設(shè)，維護(hù)醫(yī)保基金安全，促進(jìn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、國(guó)家醫(yī)保局《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》及中省市醫(yī)療保障相關(guān)制度和規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，就醫(yī)療保障定點(diǎn)機(jī)構(gòu)有關(guān)服務(wù)事宜簽訂如下協(xié)第一條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)認(rèn)真貫徹中、省、市有關(guān)醫(yī)療保障（基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格及醫(yī)用耗材定價(jià)和使用等，以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保）政策規(guī)定，保障廣大參保人員第二條乙方提供醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象包括：本行政區(qū)域內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)（生育保險(xiǎn)）、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和第三條乙方為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的范圍包括：門(mén)診刷卡、門(mén)診統(tǒng)籌（含門(mén)診兩病）、門(mén)診慢特病、門(mén)診特殊員醫(yī)療補(bǔ)助等，乙方所提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)符合衛(wèi)生健康行政部門(mén)核準(zhǔn)的診療科目、執(zhí)業(yè)范圍和執(zhí)業(yè)地點(diǎn)等規(guī)定。第四條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)依照中省市有關(guān)的政策法規(guī)，正確行使權(quán)力。雙方有權(quán)監(jiān)督對(duì)方執(zhí)行相關(guān)政策法規(guī)和履行職責(zé)的情況，舉報(bào)或投訴對(duì)方工作人員的違法違規(guī)行為，向?qū)?方提出合理化建議。甲乙雙方應(yīng)當(dāng)明確參保人員的投訴渠道并向社會(huì)公布，對(duì)參保人員維護(hù)合法權(quán)益、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面的投訴應(yīng)當(dāng)及時(shí)核實(shí)情況予以處理。第五條甲方應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)：（一）及時(shí)向乙方通報(bào)醫(yī)保政策、管理制度、支付政策、操作流程等，以及醫(yī)療保障咨詢、查詢服務(wù)。（二）加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，完善付費(fèi)方式及結(jié)算辦法，及時(shí)向乙方審核撥付應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用。（三）加強(qiáng)醫(yī)療保障基金支出管理，監(jiān)管乙方的醫(yī)療服務(wù)行為，通過(guò)智能審核、實(shí)時(shí)監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式及時(shí)審核參保人員在乙方發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用。（四）組織、督促乙方開(kāi)展與醫(yī)保政策、服務(wù)有關(guān)的宣第六條乙方應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)：（一）建立健全醫(yī)保管理服務(wù)部門(mén)，由一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)保工作，配備專(兼)職管理人員，熟知并履行管理職責(zé)，配合甲方共同開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作。（二）堅(jiān)持以病人為中心，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，改善就醫(yī)療服務(wù)，做到規(guī)范診治、合理收費(fèi)。采取積極有效措施控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，減輕參保人員個(gè)人就醫(yī)負(fù)擔(dān)。（三）乙方應(yīng)在本機(jī)構(gòu)顯著位置懸掛統(tǒng)一樣式的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)。設(shè)置醫(yī)保政策宣傳和醫(yī)保報(bào)銷公示專欄，并4對(duì)一的宣傳醫(yī)保政策、就醫(yī)結(jié)算流程及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)藥收費(fèi)價(jià)格等。設(shè)置舉報(bào)投訴箱，公布醫(yī)保監(jiān)督舉報(bào)電話。醫(yī)療點(diǎn)）醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、政策宣傳培訓(xùn)、年度考核、日常督導(dǎo)檢查，協(xié)助甲方與村級(jí)衛(wèi)生室（含醫(yī)療點(diǎn)）鑒定醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，并監(jiān)督協(xié)議的執(zhí)（五）乙方應(yīng)及時(shí)向甲方傳輸報(bào)送醫(yī)療保障基金結(jié)算清單等信息，包括疾病診斷及手術(shù)操作，藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用結(jié)算明細(xì)，醫(yī)師、護(hù)士等信息。加強(qiáng)藥品、耗材的進(jìn)銷存管理，購(gòu)進(jìn)藥品及醫(yī)用材料，要保存真實(shí)劑型、規(guī)格、批號(hào)、生產(chǎn)日期、有效期、批準(zhǔn)文號(hào)、供貨單不實(shí)資料、傳輸虛假數(shù)據(jù)產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任由乙方承擔(dān)。（六）協(xié)議履行期間，乙方名稱、執(zhí)業(yè)地址、所有制形式、法人代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別、診療科目、銀行結(jié)算賬戶、醫(yī)保管理部門(mén)負(fù)責(zé)人等發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)向甲方申請(qǐng)變更。（七）積極參加由醫(yī)療保障行政部門(mén)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的宣傳、培訓(xùn)和會(huì)議。第七條乙方統(tǒng)一執(zhí)行陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格《20115的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格《2017版》及后續(xù)調(diào)整的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)）乙方應(yīng)執(zhí)行本省市同等級(jí)別政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷售價(jià)格政策，西藥、中成藥零差價(jià)銷售，最高銷售價(jià)格不得高出陜西省藥品招采平臺(tái)掛網(wǎng)價(jià)和國(guó)家集中帶量采購(gòu)價(jià)格，中草藥差價(jià)率應(yīng)≤25%；非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品及通用耗材收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（依照市醫(yī)保局（2021）號(hào)文件規(guī)定）第八條乙方應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)保行政部門(mén)和甲方要求，執(zhí)行醫(yī)保總額預(yù)算、按項(xiàng)目、按病種、按疾病診斷相關(guān)分組、按床日、按人頭等多種支付方式。不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者。第九條乙方要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障的各項(xiàng)政策，切實(shí)做好甲方開(kāi)展“義診”，按時(shí)完成醫(yī)保扶貧和鄉(xiāng)村振興相關(guān)工作第十條乙方應(yīng)向參保患者提供異地就醫(yī)直接結(jié)算和一站式服務(wù)，積極配合甲方做好異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用核查、結(jié)算工作。第十一條甲方通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)信息、監(jiān)控系統(tǒng)等方式對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)行為及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，定期或不定期開(kāi)展監(jiān)督檢查，并將監(jiān)控和監(jiān)督檢查情況及時(shí)反饋給乙方。乙方應(yīng)當(dāng)對(duì)甲方在監(jiān)督檢查中查閱參保人員病歷及有關(guān)6資料、詢問(wèn)當(dāng)事人等予以配合。對(duì)乙方提供的資料，甲方應(yīng)當(dāng)予以保密。乙方應(yīng)確保向甲方提供的資料和傳輸?shù)臄?shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。因提供不實(shí)資料、傳輸虛假數(shù)據(jù)產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任由乙方承擔(dān)。第十二條甲方可基于監(jiān)督檢查結(jié)果，對(duì)乙方的違約行為進(jìn)行處理。根據(jù)乙方違約情節(jié)和性質(zhì)的輕重，依據(jù)有關(guān)規(guī)定和本協(xié)議約定，采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費(fèi)用、扣罰資金、中止協(xié)議、解除協(xié)議、中止或終止部分人員和科室的醫(yī)保結(jié)算等相應(yīng)方式處理。同時(shí)，對(duì)已支付的違規(guī)第二章就醫(yī)服務(wù)第十三條乙方應(yīng)按照臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量管理的要求，認(rèn)真落實(shí)合理檢查、合理治療、合理用藥及合理收費(fèi)第十四條乙方應(yīng)全面落實(shí)實(shí)名制就醫(yī)，參保人員就醫(yī)當(dāng)對(duì)其身份與醫(yī)保參保身份進(jìn)行核驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)證件無(wú)效、人證參保人員身份，若發(fā)現(xiàn)人證不符時(shí)，拒絕醫(yī)保結(jié)算，杜絕冒名頂替住院。乙方在收治其他統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病人時(shí)，應(yīng)當(dāng)查驗(yàn)其轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，手續(xù)不全的應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知參保病人或家屬，并停止異地就醫(yī)直接結(jié)算。有騙保嫌疑的，應(yīng)當(dāng)及如非甲方授權(quán)，乙方不得以任何理由收集、滯留參保人7第十五條乙方向住院參保人員收取的住院押金，三級(jí)醫(yī)院不得超過(guò)3000元（二級(jí)醫(yī)院押金不得超過(guò)2000元，一級(jí)醫(yī)院不得超過(guò)500元）或預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)總額的30%。第十六條乙方收治意外傷害參保人員住院時(shí)，首診醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真詢問(wèn)受傷原因、經(jīng)過(guò)、時(shí)間、地點(diǎn)、有無(wú)第三方責(zé)任，并如實(shí)詳細(xì)書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)，按照《安康市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害案件調(diào)查工作實(shí)施方案（試行）》及保證明事項(xiàng)告知承諾制的通知》等有關(guān)規(guī)定辦理。第十七條乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，不得推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療；不得將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員收入住院治療；不得因費(fèi)用管理指標(biāo)而要求未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員提前出院；為符合出院條件的參保人員及時(shí)辦理出院手續(xù)，參保人員拒絕出院的，應(yīng)當(dāng)自通知其出院之日起，停止醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算。第十八條乙方應(yīng)當(dāng)為參保人員就醫(yī)建立病歷，并妥善查須有結(jié)果分析。乙方應(yīng)當(dāng)做到住院醫(yī)囑、病程記錄、檢查結(jié)果、治療記錄和票據(jù)、費(fèi)用清單等相吻合。第十九條乙方應(yīng)當(dāng)保證參保人員知情同意權(quán)。做好價(jià)格公示，收費(fèi)公開(kāi)透明，主動(dòng)向參保人員提供門(mén)診、住院費(fèi)用結(jié)算單和住院每日費(fèi)用清單用結(jié)算單和住院每日費(fèi)用清單。除急診、搶救等特殊情形外，參保員人發(fā)生的在醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)，應(yīng)當(dāng)事先征得參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意，8第二十條乙方應(yīng)當(dāng)充分利用參保人員在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的輔助檢查結(jié)果，住院期間市內(nèi)醫(yī)院所做的彩色多普第二十一條乙方不得以參?；颊咦≡嘿M(fèi)用超定額、次均住院費(fèi)用超標(biāo)和醫(yī)?；鹂傤~控制超限額等為由分解住院或拒收患者，不得要求住院患者到門(mén)診繳費(fèi)或到藥店購(gòu)藥；不得將住院期間的醫(yī)藥檢查費(fèi)用分解到門(mén)診繳費(fèi)，不得將可門(mén)診治療的腎透析等疾病掛床治療。第二十二條乙方應(yīng)做好參保人員門(mén)診慢特病相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)工作，對(duì)已經(jīng)鑒定納入門(mén)診慢特病管理的參保患者門(mén)診所發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用要直通車(chē)實(shí)時(shí)結(jié)算；并及時(shí)收集報(bào)送轄區(qū)內(nèi)患有門(mén)診慢特病患者的申報(bào)鑒定資料；積極配合甲方做好門(mén)診慢特病評(píng)審鑒定工作。第二十三條乙方要按照醫(yī)療救助政策規(guī)定，認(rèn)真落實(shí)好醫(yī)療救助對(duì)象的門(mén)診和住院就診及結(jié)算工作，嚴(yán)禁以義第二十四條乙方要嚴(yán)格落實(shí)分級(jí)診療制度，做到應(yīng)收額、次均住院費(fèi)用超標(biāo)和醫(yī)?；鹂傤~控制超限額為由，推諉拒收或違規(guī)轉(zhuǎn)診病人。確因醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件限制，參保人員需轉(zhuǎn)外治療的，乙方應(yīng)按甲方相關(guān)規(guī)定規(guī)范辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)。參保人員在住院期間需院內(nèi)轉(zhuǎn)科治療的，乙9方不得中途辦理出院結(jié)算手續(xù)。第三章藥品和診療項(xiàng)目第二十五條乙方要嚴(yán)格執(zhí)行《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工限制范圍要求使用藥品，超范圍使用藥品所發(fā)生的費(fèi)用甲方不予支付（搶救患者搶救用藥除外）。及時(shí)調(diào)整藥品供應(yīng)結(jié)構(gòu)，確保國(guó)家集中帶量采購(gòu)藥品和醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)。乙方要認(rèn)真執(zhí)行中省市《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療第二十六條乙方應(yīng)當(dāng)采取措施鼓勵(lì)醫(yī)師優(yōu)先使用集中先常釋劑型后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品。藥品目錄中每一最小分類下的同類藥品原則上不疊加使用。選擇藥品應(yīng)首選相同品種劑型中價(jià)格低廉治療效果較好的藥品。確因病情需要使用目錄外藥品的，必須執(zhí)行審核簽字制度，且征得患者或其家屬同意，并簽署知情同意書(shū)。第二十七條乙方應(yīng)建立特殊藥品內(nèi)部審批制度，加強(qiáng)對(duì)特殊藥品、惡性腫瘤靶向治療藥物及惡性腫瘤治療輔助藥物使用的管理。對(duì)超范圍、超劑量違規(guī)用藥費(fèi)用，甲方不予支付。按照《安康市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品管理制度》的要求，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)《特殊藥品使用申請(qǐng)表》和網(wǎng)上備案，并保存相關(guān)備案和使用記錄。第二十八條乙方經(jīng)藥品主管部門(mén)批準(zhǔn)生產(chǎn)和使用的院內(nèi)制劑，可按規(guī)定向醫(yī)保部門(mén)申請(qǐng)核定價(jià)格并納入醫(yī)保支付范圍，未予核定價(jià)格的不予支付。第二十九條乙方經(jīng)相關(guān)職能主管部門(mén)批準(zhǔn)的新收費(fèi)項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定向甲方申請(qǐng)，并提交批準(zhǔn)文件和有關(guān)材料，未經(jīng)同意的甲方不予支付。第三十條乙方門(mén)診處方不得超過(guò)7日用量，急診處方不得超過(guò)3日用量，特殊藥品不得超過(guò)1個(gè)月。對(duì)部分患有長(zhǎng)期慢性病、老年病的參保特殊患者，在保證用藥安全的前提下，可適當(dāng)延長(zhǎng)處方用藥量，嚴(yán)格按照《關(guān)于印發(fā)長(zhǎng)期處方管理規(guī)范（試行）的通知》規(guī)定執(zhí)行。參保住院患者治愈出院非病情需要不予帶藥，病情好轉(zhuǎn)出院需要繼續(xù)治療的，根據(jù)病情需要開(kāi)具治療必須用藥（限口服藥）。慢性疾病出院帶藥按慢特病相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十一條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行藥品、醫(yī)用耗材集中采購(gòu)和使用相關(guān)政策規(guī)定，暢通中選產(chǎn)品進(jìn)院渠道，優(yōu)先使用中選產(chǎn)品，嚴(yán)格按采購(gòu)合同完成約定采購(gòu)量。乙方使用所有藥品和醫(yī)用耗材均應(yīng)在省級(jí)招采平臺(tái)網(wǎng)上采購(gòu)，嚴(yán)格執(zhí)行零差價(jià)第三十二條乙方應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)藥占比、診療項(xiàng)目占比、衛(wèi)生材料占比等指標(biāo)管理，嚴(yán)格掌握各種藥品、檢查和治目使用的適應(yīng)癥和禁忌癥。不得將特殊檢查項(xiàng)目（如彩超、CT、MRI等）等列為常規(guī)檢查，不得將臨床“套餐式”檢驗(yàn)作為常規(guī)檢查。第四章醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算第三十三條乙方應(yīng)按照醫(yī)保相關(guān)規(guī)定為參保人員即時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。參保人員在乙方就醫(yī)結(jié)算時(shí)，只需交納按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由參保人員個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，乙方應(yīng)當(dāng)開(kāi)具專用票據(jù)。其余費(fèi)用由甲方按本協(xié)議向乙方支付。無(wú)特殊情況，乙方不得要求參保人員全額現(xiàn)金結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。乙方必須按國(guó)家醫(yī)保政策開(kāi)展異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，無(wú)正當(dāng)理由不得拒絕異地參保人員即時(shí)結(jié)算費(fèi)用。第三十四條乙方必須在每月5日前向甲方申報(bào)上一月刷卡購(gòu)藥費(fèi)用并在結(jié)算系統(tǒng)中進(jìn)行對(duì)賬。甲方確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)將上一月刷卡購(gòu)藥費(fèi)用撥入乙方賬戶財(cái)務(wù)。在付款時(shí)預(yù)扣應(yīng)付款的5%作為協(xié)議執(zhí)行質(zhì)量保證金，經(jīng)年度考核后，甲方根據(jù)考核結(jié)果決定質(zhì)保金返還金額?？己瞬扇“俜种?，年度考核90分及以上的，甲方將質(zhì)保金全額結(jié)付給乙方；年度考核90分以下的，每降低1分甲方扣減質(zhì)保金的3%；年度考核60分以下的，除扣除全部質(zhì)保金外，終止本協(xié)議并向社會(huì)公示。第三十五條甲方可通過(guò)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)初審（100%）、智能審核、人工復(fù)審、隨機(jī)抽審、組織專家評(píng)審和飛檢等方式對(duì)乙方申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核。甲方發(fā)現(xiàn)乙方申報(bào)費(fèi)用有不符合醫(yī)保支付規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知乙方并說(shuō)明理由。乙方應(yīng)當(dāng)在10個(gè)工作日之內(nèi)向甲方做出說(shuō)明。逾期不說(shuō)明的，甲方可拒付有關(guān)費(fèi)用。甲方在系統(tǒng)全面初審后可采取隨機(jī)抽查的方式對(duì)乙方申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行復(fù)審，復(fù)審比例不低于總量的5％。對(duì)審檢中查實(shí)的違規(guī)費(fèi)用，甲方可按抽查比例放大后予以拒第三十六條疫情防控期間，新冠肺炎患者醫(yī)療費(fèi)用按照醫(yī)保行政部門(mén)和甲方的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。第三十七條乙方要嚴(yán)格執(zhí)行住院按病種定額付費(fèi)模式。三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院按病種付費(fèi)疾病結(jié)算率原則不則不低于30%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院按病種付費(fèi)疾病結(jié)算率原則不得低于參保住院患者總結(jié)算人次的15%,同一病種執(zhí)行率原則不低于60%。參保職工和城鄉(xiāng)居民分別核算。第三十八條乙方向甲方定期申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)甲方復(fù)審認(rèn)定后按規(guī)定及時(shí)支付。每年最后一個(gè)月應(yīng)付金額暫扣為質(zhì)量保證金，根據(jù)甲方對(duì)乙方的考核結(jié)果清算返還。甲方不予支付的費(fèi)用、乙方按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金及其支付的違約金等，乙方不得作為醫(yī)保欠費(fèi)處第三十九條參保人員與乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛并涉及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的，乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告甲方。經(jīng)鑒定確認(rèn)為醫(yī)療事第五章醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管第四十條甲乙雙方按照國(guó)家、省、市相關(guān)規(guī)定，共同管控醫(yī)療保險(xiǎn)基金，確保基金安全平穩(wěn)運(yùn)行，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。甲方對(duì)在乙方治療的參保人員享受的醫(yī)療服務(wù)實(shí)行全方位監(jiān)管，其他統(tǒng)籌地區(qū)委托甲方對(duì)乙方實(shí)行監(jiān)督檢查或稽核調(diào)查的，乙方應(yīng)予以配合。甲方可定期、不定期對(duì)乙方執(zhí)行醫(yī)保政策和履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，乙方應(yīng)當(dāng)予以配合，并準(zhǔn)確完整提供醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)。乙方為異地參保人員提供直接結(jié)算醫(yī)療服務(wù)的，甲方應(yīng)實(shí)施監(jiān)督檢查，乙方的違約行為按本協(xié)議相關(guān)條款處理。第四十一條甲方建立醫(yī)療費(fèi)用月（季、年）度分析制度，對(duì)乙方醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)進(jìn)行分行情況及醫(yī)療費(fèi)用的管控情況進(jìn)行自查，并向甲方報(bào)送自查整改情況報(bào)告及年度工作總結(jié)。第四十二條按照醫(yī)保監(jiān)管制度要求，其他統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)乙方（含科室、醫(yī)務(wù)人員）作出暫停結(jié)算、暫停協(xié)議、解除協(xié)議、不購(gòu)買(mǎi)乙方科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)的處理時(shí)，甲方第四十三條乙方應(yīng)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證參保人員利益，不得住院費(fèi)用超定額、次均住院費(fèi)用超標(biāo)和醫(yī)?；鹂傤~控制超限額等為由推諉拒收病人；也不得小病大治、無(wú)病住院，掛床住院等，堅(jiān)決杜絕將超過(guò)指標(biāo)控制的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參?；颊咦再M(fèi)；不得以“開(kāi)單提成”與醫(yī)務(wù)人員個(gè)人利益掛鉤等不當(dāng)激勵(lì)方式，嚴(yán)防過(guò)度醫(yī)療。乙方為異地參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用相關(guān)指標(biāo)應(yīng)當(dāng)與本地保持基本一致。第四十四條乙方有下列行為之一的，認(rèn)定為掛床住院（一）住院期間未進(jìn)行實(shí)質(zhì)性治療，將可在門(mén)診完成的檢查、檢驗(yàn)或可門(mén)診口服藥物治療的患者收住院；（二）同一床位同時(shí)有2名或2名以上患者住院的；（三）患者入院24小時(shí)后，未書(shū)寫(xiě)入院記錄、首次病程記錄、長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑等病歷資料的；（四）患者在住院治療期間，仍正常上班、工作的；（五）患者治療結(jié)束已經(jīng)出院，不進(jìn)行出院結(jié)算，仍在收取相關(guān)費(fèi)用的；（六）乙方在收治住院患者，報(bào)送患者住院醫(yī)保結(jié)算資料時(shí)，住院人數(shù)總占用床位天數(shù)＞編制（或衛(wèi)?。┬姓块T(mén)核定的床位張數(shù)實(shí)際開(kāi)放總床位天數(shù)的，視為掛床住院。（七）其他可以認(rèn)定為掛床行為的。第四十五條乙方應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)以下重點(diǎn)指標(biāo)的管控。(一)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品目錄（含國(guó)家集中帶量采購(gòu)和國(guó)家談判藥品及特殊藥品）內(nèi)藥品配備率（三級(jí)醫(yī)院≥80%，二級(jí)醫(yī)院≥90%，一級(jí)醫(yī)院≥100%使用率（三級(jí)醫(yī)院≥（二）住院患者藥品費(fèi)用占住院總費(fèi)用的比例（三級(jí)醫(yī)（三）住院患者使用自費(fèi)藥品費(fèi)用占住院藥品總費(fèi)用比（四）年度次均住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率不得超過(guò)5%（年度次均住院醫(yī)療費(fèi)用控制在元以內(nèi)，平均床日費(fèi)用控制在（五）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率（三級(jí)醫(yī)院≤8%；二級(jí)醫(yī)院≤5%）。（六）大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率（三級(jí)醫(yī)院≥70%，二級(jí)醫(yī)第四十六條甲方建立參保人員滿意度評(píng)價(jià)制度，對(duì)乙方提供醫(yī)保服務(wù)的態(tài)度、技術(shù)水平和醫(yī)療費(fèi)用等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。參保人員滿意度可由甲方委托第三方進(jìn)行。第四十七條甲方根據(jù)醫(yī)保政策和本協(xié)議的約定對(duì)乙方進(jìn)行定期或不定期考核，考核結(jié)果與本年度保證金返還和協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。甲方對(duì)乙方提供的異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)與本地就醫(yī)服務(wù)一并進(jìn)行年度考核。第四十八條甲方可對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)違約行為、醫(yī)療費(fèi)用的對(duì)比分析情況、醫(yī)?？己私Y(jié)果等向相關(guān)部門(mén)、參保單位、參保人員和公眾媒體等進(jìn)行通報(bào)。第六章信息系統(tǒng)管理第四十九條根據(jù)工作職責(zé)，合理設(shè)置醫(yī)保信息系統(tǒng)管理權(quán)限，并將專職管理醫(yī)保信息系統(tǒng)人員名單報(bào)甲方備案，并持續(xù)做好醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼執(zhí)行工作。甲方應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要組織乙方專職管理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。第五十條乙方應(yīng)當(dāng)按本市醫(yī)保信息系統(tǒng)的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，配備醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)相關(guān)的設(shè)施設(shè)備，經(jīng)甲方驗(yàn)收合格后實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接。未經(jīng)甲方批準(zhǔn)，乙方不得擅自將不具備醫(yī)保結(jié)算資格的分支機(jī)構(gòu)或其他機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)第五十一條甲方建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，設(shè)定智能監(jiān)控（或?qū)徍耍┮?guī)則時(shí)，甲方應(yīng)征求乙方的意見(jiàn)，規(guī)則確定后第五十二條乙方確保向甲方傳輸?shù)膮⒈Ｈ藛T就醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息真實(shí)準(zhǔn)確，不得人為篡改作假。參保人員發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用數(shù)據(jù)應(yīng)實(shí)時(shí)傳輸至甲方信息系統(tǒng)。未按時(shí)傳輸?shù)囊曳綉?yīng)當(dāng)說(shuō)明原因，否則甲方可拒付相關(guān)費(fèi)用。第五十三條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國(guó)家、省、市信息系統(tǒng)安全管理的相關(guān)規(guī)定，制定信息安全管理制度并有效執(zhí)行。雙方應(yīng)協(xié)調(diào)做好醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全工作，保障網(wǎng)絡(luò)暢通、系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，確保數(shù)據(jù)傳輸高效、參保人員結(jié)算方便快捷，保證參保人員基本信息和結(jié)算信息的完整性、準(zhǔn)確性和安全性。雙方不得隨意泄露參保人員參保就醫(yī)信息。第五十四條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)制定應(yīng)急預(yù)案，任何一方的信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障并影響到參保人員就醫(yī)的，須及時(shí)通知對(duì)方并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。因信息系統(tǒng)故障暫時(shí)不能結(jié)算的，乙方間無(wú)法結(jié)算的，乙方可實(shí)行手工結(jié)算，甲方應(yīng)當(dāng)予以支持。第七章違約責(zé)任第五十五條甲方有下列情形的，乙方可要求甲方糾正，或提請(qǐng)醫(yī)療保障部門(mén)調(diào)查處理、督促甲方整改：時(shí)告知乙方的；（二）未按本協(xié)議規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的；（三）工作人員違反《社會(huì)保險(xiǎn)工作人員紀(jì)律規(guī)定》的；（四）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的行為。第五十六條乙方有下列違約情形但未造成醫(yī)?；饟p失的，甲方可對(duì)乙方作出約談、限期整改、通報(bào)批評(píng)等處理：（一）未按照本協(xié)議要求落實(shí)管理措施的；（二）未按時(shí)在醫(yī)保信息系統(tǒng)辦理入院登記手續(xù)的；（三）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)為出院參保患者辦理出院結(jié)算手續(xù)、違反規(guī)定扣押、滯留參保人員就醫(yī)證件的；（四）未按甲方要求及時(shí)、準(zhǔn)確、完整提供醫(yī)保信息資料或未按要求上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，上傳數(shù)據(jù)不全的；（五）特殊診療項(xiàng)目和特殊藥品、醫(yī)用耗材的使用未履行知情同意簽字，不向患者提供費(fèi)用明細(xì)清單、出院病情證明書(shū)等資料的；（六）未及時(shí)處理參保人員投訴和社會(huì)監(jiān)督反饋問(wèn)題的；（七）以醫(yī)保定點(diǎn)名義從事商業(yè)廣告和促銷活動(dòng)，誘導(dǎo)參保人員就醫(yī)的；（八）未落實(shí)實(shí)名制就醫(yī)的；（九）對(duì)醫(yī)保工作配合不積極、不主動(dòng)，不支持，未能完成醫(yī)保工作任務(wù)的；（十）其他未造成醫(yī)?；饟p失的違規(guī)違約行為。第五十七條乙方有下列違約情形之一的，甲方可要求中止協(xié)議、中止或終止部分人員和科室的醫(yī)保結(jié)算等處理，對(duì)已支付的違規(guī)費(fèi)用予以追回，并按違規(guī)金額的2至5倍支（一）超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)；將科室或房屋承包、出租給個(gè)人或其他機(jī)構(gòu)，并以乙方名義開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)；（二）未有效核驗(yàn)參保人員醫(yī)保就醫(yī)憑證，造成被他人冒名頂替就醫(yī)的；（三）發(fā)生重復(fù)、分解收費(fèi)，過(guò)度、超限制范圍等違規(guī)診療行為的；額控制指標(biāo)的；（五）違反用藥管理規(guī)定，不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，超限定使用范圍及適應(yīng)癥用藥，無(wú)指征超療程或超劑量用藥等，藥品收費(fèi)違反有關(guān)規(guī)定的；或以經(jīng)濟(jì)利益為目的不使用價(jià)格低廉療效明顯的藥品耗材，故意使用價(jià)格昂貴的藥品耗材；（六）參保人員出院帶藥超過(guò)處方限額規(guī)定的，非病情需要，過(guò)度使用高值醫(yī)用耗材的；（七）未建立藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存臺(tái)賬，或臺(tái)賬與實(shí)物不符；醫(yī)保藥品庫(kù)、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施庫(kù)對(duì)照管理混亂，未保留藥品醫(yī)用耗材購(gòu)進(jìn)、銷售原始票據(jù)及處方；違反藥品、醫(yī)用耗材銷售價(jià)格規(guī)定加價(jià)標(biāo)準(zhǔn)銷售的；（八）將醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施或生活用品、保健滋補(bǔ)品等費(fèi)用串換為醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)費(fèi)用，申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，套取基金支付的；自立項(xiàng)目收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；或?yàn)樵黾邮召M(fèi)頻次為目的進(jìn)行不必要的檢查和治療及會(huì)診；（十）未經(jīng)甲方核準(zhǔn)擅自使用新增診療項(xiàng)目，并納入醫(yī)?；鹬Ц兜?；（十一）不嚴(yán)格把握入、出院標(biāo)準(zhǔn)，住院后以檢查為目的，未采取有效治療，將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員收治住院，或?qū)⑽催_(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保住院患者辦理出院結(jié)算的；（十二）掛床住院、分解住院，將不符合入院指征的參保人員收治入院，以及將不符合家庭病床標(biāo)準(zhǔn)病人納入家庭病床結(jié)算；（十三）將可在門(mén)診治療的患者轉(zhuǎn)住院、誘導(dǎo)參保人員住院及無(wú)病住院；（十四）故意延長(zhǎng)住院時(shí)間，或虛增住院天數(shù)和虛計(jì)醫(yī)藥費(fèi)用；（十五）將參?；颊咴谧≡浩陂g的檢查費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)分解到門(mén)診繳費(fèi)；或?qū)⒈Ｗ≡夯颊吣夸浲馑庨T(mén)診慢特病報(bào)銷、或使用醫(yī)療救助資金支付的，（十六）違反《臨床診療技術(shù)規(guī)范》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》等，濫用抗菌藥物、過(guò)度使用輔助治療藥物，非病情需要大劑量超長(zhǎng)使用中草藥，過(guò)度提供輔助治療（檢查）項(xiàng)目等；（十七）醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中，參保患者非病情需要進(jìn)行大型設(shè)備檢查，重復(fù)檢查，套餐式、捆綁式檢查等，對(duì)符合互認(rèn)條件的相關(guān)檢查項(xiàng)目及檢查結(jié)果而不予認(rèn)可的；（十八）乙方提供的票據(jù)、費(fèi)用清單、處方、醫(yī)囑、檢查結(jié)果及病程記錄等不吻合，或與實(shí)際使用情況不一致的；無(wú)醫(yī)囑的；有醫(yī)囑有費(fèi)用無(wú)相應(yīng)檢查報(bào)告或病歷記錄的，或記錄與實(shí)際病情不符等虛增醫(yī)療費(fèi)用的；（十九）未按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《處方管理辦法》等規(guī)定書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)的；（二十）以偽造醫(yī)療文書(shū)、財(cái)務(wù)票據(jù)或憑證，虛構(gòu)醫(yī)療的，涂改、編造虛假病歷資料和相關(guān)檢查報(bào)告單等方式，故意騙取醫(yī)?；鸬?；（二十一）乙方住院費(fèi)用超定額、次均住院費(fèi)用超標(biāo)或醫(yī)?；鹂傤~控制超限額等為由，推諉拒收符合住院條件的參?；颊咦≡夯蜻`規(guī)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的；非乙方醫(yī)療條件和醫(yī)療技術(shù)限制，推諉拒收或違規(guī)轉(zhuǎn)診患者的；（二十二）擅自提高藥品、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目?jī)r(jià)格，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不嚴(yán)格執(zhí)行同等級(jí)公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格和藥品銷售價(jià)格政策的；（二十三）乙方在收治外傷參保患者時(shí)，不詳細(xì)詢問(wèn)和記載受傷原因、經(jīng)過(guò)、時(shí)間、地點(diǎn)及有無(wú)第三方責(zé)任，不認(rèn)真調(diào)查核實(shí)受傷原因，遇特殊情況不及時(shí)報(bào)備甲方，串通患者，將不屬于醫(yī)?；鹬Ц痘颊叩尼t(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?；（二十四）拒絕為符合刷卡條件的參保人員刷卡就醫(yī)，或拒收、推諉病人，減少服務(wù)或降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)將未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員辦理出院的；（二十五）要求參保人員在住院期間到門(mén)診或另設(shè)自付賬號(hào)交費(fèi)；（二十六）收費(fèi)印章與基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱不相符的；（二十七）信息系統(tǒng)未達(dá)到甲方要求，未按照甲方提供的接口規(guī)范進(jìn)行程序開(kāi)發(fā)和改造的，或未按要求上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)的；（二十八）未經(jīng)甲方允許，隨意修改服務(wù)器和網(wǎng)絡(luò)配置或擅自修改HIS收費(fèi)系統(tǒng)中關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)的；（二十九）未按照病種結(jié)算適用范圍及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行上報(bào)，造成結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)偏高的情況；（三十）以醫(yī)保定點(diǎn)名義從事商業(yè)廣告和促銷活動(dòng)，誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)的；（三十一）不配合甲方監(jiān)督、管理，不及時(shí)按甲方要求提供醫(yī)療服務(wù)相關(guān)資料；（三十三）其他造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為或違反本第五十八條乙方有以下情形之一的，甲方立即解除醫(yī)保協(xié)議，協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算，并向社會(huì)公布解除醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單在甲方向乙方送達(dá)書(shū)面的協(xié)議解除通知書(shū)后，本協(xié)議立即解除；（一）醫(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)議或中止醫(yī)保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的;（二）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)取得定點(diǎn)的;（三）經(jīng)醫(yī)療保障部門(mén)和其他有關(guān)部門(mén)查實(shí)有欺詐騙保行為的;（四）為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的;（五）拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門(mén)開(kāi)展智能審核、績(jī)效考核、監(jiān)督檢查等，情節(jié)惡劣的;（六）被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理重大信息變更（七）乙方停業(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向甲方報(bào)告的;（八）醫(yī)療保障行政部