江華縣2021年度醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管經(jīng)費(fèi)

江華縣2021年度醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管經(jīng)費(fèi)專項(xiàng)資金績(jī)效自評(píng)報(bào)告一、項(xiàng)目概況（一）實(shí)施單位基本情況江華醫(yī)療保障局為縣人民政府工作部門，為正科級(jí);醫(yī)保局內(nèi)設(shè)辦公室、規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)股、待遇保障股、醫(yī)藥服務(wù)管理股、基金監(jiān)管股，1個(gè)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)。人員編制4名，現(xiàn)有在職人員7人。（二）資金基本情況2021年各級(jí)財(cái)政共下達(dá)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管經(jīng)費(fèi)90萬(wàn)元，2021年全年共支出90萬(wàn)元。（三）資金績(jī)效目標(biāo)2021年醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管經(jīng)費(fèi)投入90萬(wàn)元，組織實(shí)施監(jiān)督管理各項(xiàng)醫(yī)療保障基金，指導(dǎo)和監(jiān)督全縣醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作，監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。二、項(xiàng)目資金使用及管理情況 專項(xiàng)總收入90萬(wàn)元，均納入了2021年部門預(yù)算,資金均是通過(guò)縣財(cái)政局直接下達(dá)用款指標(biāo)至縣醫(yī)保局。我局始終把資金管理作為基礎(chǔ)工作來(lái)抓，做到了專人管理、專賬核算、專款專用。一是計(jì)財(cái)股認(rèn)真審核各種報(bào)賬憑證的真實(shí)性、合法性、有效性和完整性，對(duì)不符合要求和超出規(guī)定使用范圍的開支，不予報(bào)賬，按照“先建、后驗(yàn)、再報(bào)賬付款”的撥款程序，嚴(yán)把資金撥付關(guān)，保證資金?？顚Ｓ?。二是實(shí)行了會(huì)計(jì)核算電算化。實(shí)行專人管理，專人儲(chǔ)存，專賬核算，工作效率和水平得到了進(jìn)一步的提高。三是嚴(yán)格資金監(jiān)管。在項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中，資金管理人員經(jīng)常了解項(xiàng)目進(jìn)度，及時(shí)辦理資金撥付手續(xù)。三、項(xiàng)目資金組織實(shí)施情況2021年醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管經(jīng)費(fèi)實(shí)施投入90萬(wàn)元，其中辦公費(fèi)支出24.81萬(wàn)元；印刷宣傳冊(cè)及制作宣傳欄支出13.42萬(wàn)元；飛行檢查差旅費(fèi)支出12.13萬(wàn)元；召開打擊欺詐騙保大型宣傳活動(dòng)1次，召開了打擊欺詐騙保工作推進(jìn)會(huì)2次，支出13.29萬(wàn)元；勞務(wù)費(fèi)支出9.02萬(wàn)元，其他支出17.33萬(wàn)元。四、預(yù)算支出績(jī)效情況一是深入貫徹落實(shí)條例。今年共組織《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》宣傳活動(dòng)9次，參與群眾3000多人次，發(fā)放宣傳單、手冊(cè)等宣傳資料頁(yè)16600份。二是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查全覆蓋。三是發(fā)揮飛行檢查利劍作用。完成了2020年度定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金專項(xiàng)治理“回頭看”交叉檢查線索的復(fù)核處理工作。對(duì)市交叉檢查三家醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問(wèn)題進(jìn)行了全面復(fù)核，共交辦問(wèn)題線索53條，涉及違規(guī)金額373.54萬(wàn)元，查實(shí)問(wèn)題36個(gè)，追回違規(guī)資金156.63萬(wàn)元。四是積極開展打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)?；鸺姓喂ぷ鳌８鶕?jù)欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)?；鸺姓喂ぷ鞣桨敢螅铱h成立了集中整治協(xié)調(diào)機(jī)制，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、參保人、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、政府部門等方面問(wèn)題扎實(shí)開展自查整改，及時(shí)完成了集中整治相關(guān)工作任務(wù)。五是我縣建設(shè)“清廉中國(guó)大數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室”通過(guò)大數(shù)據(jù)手段進(jìn)行醫(yī)保監(jiān)督。省、市紀(jì)檢監(jiān)察、醫(yī)療保障部門對(duì)此打擊欺詐騙保好的經(jīng)驗(yàn)做法給予了高度評(píng)價(jià)。5月28至29日，第十一屆中華廉潔文化論壇暨第五屆中國(guó)基層廉政研究論壇來(lái)我縣調(diào)研“清廉中國(guó)”大數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)。我局主要負(fù)責(zé)人就“清廉”大數(shù)據(jù)推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管所取得的成效做了經(jīng)驗(yàn)發(fā)言，介紹了大數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)管成果。7月16日，全市醫(yī)?；鸫髷?shù)據(jù)監(jiān)管工作現(xiàn)場(chǎng)會(huì)我縣召開，我局主要負(fù)責(zé)人在會(huì)上作醫(yī)?；鸨O(jiān)管經(jīng)驗(yàn)介紹。9月28日，全市深化醫(yī)改暨基層衛(wèi)生工作現(xiàn)場(chǎng)推進(jìn)會(huì)上，我縣分管縣領(lǐng)導(dǎo)就“創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管方式、深化醫(yī)保制度改革”為主題，作了典型發(fā)言。2021年，我縣共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)158家次，檢查覆蓋率達(dá)100%，處理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)26家次，線索案件辦結(jié)率100%，追回醫(yī)保基金損失245.31萬(wàn)元，行政處罰103.1萬(wàn)元。五、主要經(jīng)驗(yàn)及做法、存在的問(wèn)題及原因分析（一）存在的問(wèn)題及主要原因：稽核工作開展上能力不足?；吮O(jiān)管點(diǎn)多面廣，目前我局尚無(wú)執(zhí)法的專用車輛，在回訪核實(shí)住院群眾時(shí)很不方便，同時(shí)我們?nèi)鄙倩藢I(yè)人員，對(duì)醫(yī)院的諸多疑似違規(guī)缺乏創(chuàng)新的措施和手段，也沒有一個(gè)統(tǒng)一的查處案件的標(biāo)準(zhǔn)和程序，我們現(xiàn)在處于一個(gè)摸索階段。（二）主要經(jīng)驗(yàn)及做法1、在項(xiàng)目評(píng)估等工作開展過(guò)程中，財(cái)政、審計(jì)、衛(wèi)健、扶貧辦、民政、殘聯(lián)等多單位參與，為項(xiàng)目建設(shè)把脈聽診，確保項(xiàng)目建設(shè)質(zhì)量和資金安全運(yùn)行。2、加強(qiáng)日常監(jiān)管。采取網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管相結(jié)合的方式,嚴(yán)格履行入戶隨訪制度,對(duì)存在潛在違規(guī)行為的協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行突擊檢查、重點(diǎn)稽核。重點(diǎn)監(jiān)督檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)治療項(xiàng)目和精神病治療項(xiàng)目。3、督促全縣所有協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展自查自糾。要求我縣29家協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和118家協(xié)議零售藥店對(duì)自身情況進(jìn)行有針對(duì)性的自查自糾。并主動(dòng)上繳違規(guī)金額。4、提升宣傳質(zhì)效，擴(kuò)大宣傳范圍。采取顯示屏滾動(dòng)播放打擊騙保宣傳動(dòng)漫、張貼宣傳標(biāo)語(yǔ)、公布打擊欺詐騙保舉報(bào)電話等方式進(jìn)行有效宣傳。堅(jiān)持每年舉行“宣傳醫(yī)保政策共建健康生活”暨打擊欺詐騙保大型宣傳活動(dòng)和召開了打擊欺詐騙保工作推進(jìn)會(huì)暨醫(yī)保法律法規(guī)打擊欺詐騙保培訓(xùn)會(huì)議，提高了打擊騙保透明度和宣傳力度。六、有關(guān)建議1、加強(qiáng)日常監(jiān)管。采取網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管相結(jié)合的方式,嚴(yán)格履行入戶隨訪制度,對(duì)存在潛在違規(guī)行為的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行突擊檢查、重點(diǎn)稽核。加強(qiáng)對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店在進(jìn)行監(jiān)督檢查，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查率達(dá)到100%，對(duì)每家民營(yíng)醫(yī)院實(shí)行每月必查制，協(xié)議藥店的檢查率達(dá)到30%，投訴舉報(bào)查處率達(dá)到100%。充分利用遠(yuǎn)程查房系統(tǒng)，采取不定期、不定時(shí)下發(fā)遠(yuǎn)程查房指令，重點(diǎn)查處冒名頂替、虛假掛床住院等惡意欺詐騙保行為。重點(diǎn)監(jiān)督檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)中