糖尿病的圍手術(shù)期gai

糖尿病圍手術(shù)期的處理內(nèi)容一、概述二、術(shù)前處理（胰島素治療）三、術(shù)中處理四、術(shù)后處理五、病例概述1.現(xiàn)狀：中國(guó)糖尿病患病人數(shù)居世界第二位百萬(wàn)概述糖尿病患者需要手術(shù)的機(jī)會(huì)大于非糖尿病患者，25%～50%的糖尿病患者一生中會(huì)經(jīng)歷各種手術(shù)；接受外科手術(shù)的中老年患者中，其中10%～15%為糖尿病患者。概述2.手術(shù)對(duì)糖尿病的影響：應(yīng)激狀態(tài):胰島素分泌抑制、應(yīng)激激素增加等；分解代謝加強(qiáng)：與手術(shù)損傷的范圍與程度密切相關(guān)；因此，大手術(shù)加重糖代謝紊亂，甚至誘發(fā)酮癥。也可能誘發(fā)低血糖，使病情復(fù)雜化。概述3、糖尿病對(duì)手術(shù)的影響：增加誤診：糖尿病酮癥酸中毒時(shí)可有腹痛、血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，易與急腹癥混淆；老年糖尿病者患急腹癥時(shí)腹部體征可不明顯，因而延誤治療。增加手術(shù)死亡率。一、概述二、術(shù)前處理（胰島素治療）三、術(shù)中處理四、術(shù)后處理五、病例術(shù)前處理一、需要手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師、內(nèi)分泌科醫(yī)師協(xié)同，制訂合理治療方案(術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）。依據(jù)：病人：年齡、健康狀況、病情、治療情況、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；手術(shù)：手術(shù)類別（小、中、大）、麻醉方式等；術(shù)前處理手術(shù)類別小型手術(shù)：如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入等，0.5～1小時(shí)完成，局部麻醉，不需禁食，無(wú)菌手術(shù)。中、大型手術(shù)：如開(kāi)胸、開(kāi)腹、開(kāi)顱、骨折內(nèi)固定、截肢等，1小時(shí)以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無(wú)菌手術(shù)。術(shù)前處理二、術(shù)前檢查病史和查體；小型手術(shù)：術(shù)前檢查血糖(空腹和餐后２小時(shí))、HBA1C、尿酮體、電解質(zhì)等；中、大型手術(shù)：術(shù)前除以上項(xiàng)目外還需檢查肝腎功能、心電圖，胸片等；

根據(jù)結(jié)果對(duì)病人的狀況和功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

術(shù)前處理三、血糖控制水平：擇期手術(shù)：空腹血糖控制在8mmol/L以下(5～8mmol/L)，餐后2小時(shí)血糖控制在10mmol/L以下。急診手術(shù)：（1）有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正，生命體征穩(wěn)定；（2）術(shù)前血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手術(shù)；術(shù)前處理四、降糖藥的選擇：口服降糖藥胰島素種類制劑起效時(shí)間高峰持續(xù)短效（人胰島素）R0.5h1-3h6-8h中效（人胰島素）N1.5h

6-10h12-18h長(zhǎng)效（胰島素類似物）Glargine2-3h無(wú)24-32h速效（胰島素類似物)門(mén)冬胰島素10-20m

30m3-5h混合（人胰島素）胰島素類似物+魚(yú)精蛋白30R,50R門(mén)冬胰島素30

0.5h10-20m2-8h

12-18h術(shù)前處理四、降糖藥物選擇1.繼續(xù)原口服降糖藥治療：適合患者小型手術(shù)2型糖尿病，病程短，病情輕，無(wú)糖尿病急、慢性并發(fā)癥血糖控制良好術(shù)前處理1.繼續(xù)原口服降糖藥治療：具體方案：術(shù)前3天停用長(zhǎng)效口服降糖藥(如格列苯脲）；改用短效或中效的口服降糖藥(如格列齊特、格列吡嗪等)，至術(shù)前血糖達(dá)標(biāo)。術(shù)前處理2.需要用胰島素治療適合患者：手術(shù)類別為中、大型手術(shù)；1型糖尿??；2型糖尿病，病程長(zhǎng)，病情重，有急、慢性并發(fā)癥；血糖控制不佳者；術(shù)前處理——胰島素治療（1）無(wú)論那一種糖尿病，胰島素治療應(yīng)在一般治療和飲食治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行，并根據(jù)患者的反應(yīng)情況、血糖監(jiān)測(cè)情況和控制目標(biāo)做適當(dāng)調(diào)整。（2）老年人（65歲以上）、肝腎功能不全患者、脆性糖尿病患者、有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或合并癥患者調(diào)整胰島素時(shí)宜慢、幅度宜小，以避免低血糖。（3）起始量：每日每公斤體重0.4~0.6u起。如50Kg患者方案可為：RI6uih三餐前20分,NPH6u睡前。以后再根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量。術(shù)前處理——胰島素治療

（4）一日劑量的分配：IIT方案1中睡前NPH占總量的20%，余量做100%分配：可三餐前平均分配，也可按早餐30~45%，午餐20~25%，晚餐25~30%。分配要點(diǎn)：早餐多，中餐少，晚餐中量，睡前小。CSII泵（DCCT）一日劑量的40~60%為基礎(chǔ)量，其余為餐前追加量，可平均分配，也可根據(jù)各餐情況做調(diào)整。（5）劑量調(diào)整原則上每日增加量不超過(guò)總量的三分之一，每個(gè)點(diǎn)增加量為1~4單位，一般不同時(shí)調(diào)整多個(gè)點(diǎn)（1~3點(diǎn)），先調(diào)白天量再調(diào)睡前量，2~3天調(diào)整一次。術(shù)前處理——胰島素治療（7）餐前血糖高或低應(yīng)調(diào)整前一餐前的胰島素劑量，餐后血糖高或低，應(yīng)調(diào)整本次餐前的胰島素劑量，睡前血糖高應(yīng)增加晚餐前的劑（6）餐前和睡前血糖低于4.4mmol/L，餐后2小時(shí)低于5.6mmol/L，應(yīng)減胰島素劑量。為安全起見(jiàn)，不明原因低血糖時(shí)減少胰島素的速度應(yīng)快于高血糖時(shí)增加劑量的速度。（8）空腹高血糖除胰島素劑量不足外，應(yīng)注意黎明現(xiàn)象及蘇木基現(xiàn)象，必要時(shí)需加測(cè)夜間血糖（1Am,3Am,5Am）一、概述二、術(shù)前處理（胰島素治療）三、術(shù)中處理四、術(shù)后處理五、病例術(shù)中處理一、原口服降糖藥不需變更者：手術(shù)當(dāng)日清晨停服降糖藥及早餐待手術(shù)后第一次進(jìn)餐時(shí)同時(shí)恢復(fù)降糖藥的治療。術(shù)中處理二、需要用胰島素者：小型手術(shù)中、大型手術(shù)：a.血糖宜控制在6.0～10mmol/L，不宜低于4.4mmol/Ｌ或超過(guò)14.0mmol/Lb.靜脈內(nèi)葡萄糖滴注，并按比例靜脈給短效胰島素（GIK）c.胰島素泵（有條件可應(yīng)用），僅給基礎(chǔ)量，根據(jù)血糖必要時(shí)臨時(shí)追加d.術(shù)中血糖監(jiān)測(cè)每1-2小時(shí)1次，鞍區(qū)手術(shù)、心臟直視手術(shù)、器官移植等每小時(shí)一次一、概述二、術(shù)前處理（胰島素治療）三、術(shù)中處理四、術(shù)后處理五、病例術(shù)后處理-小型手術(shù)

監(jiān)測(cè)血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)控制血糖，空腹血糖6.0~8.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖5.5~10.0mmol/L調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類，必要時(shí)加用胰島素注意病情變化和傷口情況有感染傾向者加用抗生素術(shù)后處理-中、大型手術(shù)1．監(jiān)測(cè)指標(biāo)：血糖，尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每2～4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，以后逐漸減少監(jiān)測(cè)次數(shù)）電解質(zhì)，肝、腎功能，血?dú)夥治?，心電監(jiān)護(hù)血糖控制（同前）2．注意預(yù)防糖尿病急性并發(fā)癥（DKA）術(shù)后處理-中、大型手術(shù)

3．維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營(yíng)養(yǎng)：每日糖類(碳水化合物)攝入量不少于200g；腎功能、消化功能允許前提下，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)比例；術(shù)后禁食者給予GIK，可鼻飼營(yíng)養(yǎng)。能進(jìn)食者應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食。術(shù)后處理-中、大型手術(shù)4．胰島素應(yīng)用根據(jù)補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度和血糖水平調(diào)整胰島素濃度術(shù)后禁食者必須24小時(shí)持續(xù)靜脈滴注，直至能進(jìn)食改為皮下注射傷口完全愈合后，再根據(jù)病人情況決定繼續(xù)胰島素或改口服降糖藥術(shù)后處理-中、大型手術(shù)5．防止感染：加用抗生素，有顯性蛋白尿者避免用有腎毒性的氨基糖苷類抗生素。6．預(yù)防血管栓塞等并發(fā)癥：