艾滋病識別與應(yīng)急處理

1艾滋病的識別與應(yīng)急處理22023/10/1422首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院BeijingYouanHospital,CapitalMedicalUniversity感染科愛心家園32023/10/143艾滋病

----人類歷史的一場災(zāi)難4摘要----艾滋病自從上世紀(jì)80年代被發(fā)現(xiàn)并認(rèn)識以來，由于它的迅速蔓延已不再陌生絕大多數(shù)非專科工作者，在及早地識別、正確地對待、正規(guī)地處理等方面仍存在相當(dāng)?shù)牟町愒黾恿嘶颊叩慕?jīng)濟負(fù)擔(dān)，延誤了診斷和治療5面對艾滋病艾滋病已打破“世紀(jì)瘟疫”、“超級癌癥”的觀念，成為一種明確傳播途徑、可預(yù)防、可治性疾病經(jīng)過科學(xué)的防治，絕大多數(shù)患者可恢復(fù)到近乎常人的細(xì)胞免疫功能及呈現(xiàn)明顯的病毒抑制狀態(tài)，延長生命，減低傳染性，改善生活質(zhì)量6面對艾滋病尚無安全有效的疫苗，預(yù)防工作任重而道遠(yuǎn)近年來主要傳播途徑的變遷和多重性的日趨增多HIV重組亞型的出現(xiàn)逐步增加HIV-1B’毒株是亞洲流行的HIV-1三大主要毒株之一，也是我國的主要流行株。其變異株及與其他HIV-1亞型毒株結(jié)合，催生了多種亞型、重組亞型預(yù)防艾滋病需要全社會的參與7面對艾滋病艾滋病的治療歷經(jīng)5個階段HAART有顯著療效我國的“四免一關(guān)懷”政策為艾滋病的防治提供了有力的保障艾滋病艾滋病全稱獲得性免疫缺陷綜合征（acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS），由人免疫缺陷病毒（HIV）感染引起，導(dǎo)致感染者免疫功能部份或完全喪失，CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)目減少，繼而發(fā)生各種機會性感染、腫瘤等1981年發(fā)現(xiàn)，1982年正式命名，我國法定乙類傳染病，經(jīng)典的性傳播疾病之一8HIV感染后臨床分期急性感染期HIV在體內(nèi)播散原發(fā)HIV感染血清轉(zhuǎn)換無癥狀感染期艾滋病前期艾滋病期（終末期）2023/10/149HIV在體內(nèi)的播散2023/10/1410原發(fā)性HIV感染期

-急性逆轉(zhuǎn)錄病毒綜合征期通常發(fā)生在接觸病毒1周到10天約50%感染者出現(xiàn)臨床癥狀臨床癥狀輕微而短暫，呈自限性癥狀嚴(yán)重且持續(xù)時間長與病程進(jìn)展較快相關(guān)2023/10/1411原發(fā)HIV感染實驗室檢查病毒大量繁殖，高病毒載量，105–108copies/ml高P24抗原血癥2-4ws抗HIV(-)CD4+T細(xì)胞可減少，CD8+T往往增加白細(xì)胞總數(shù)正常或減少轉(zhuǎn)氨酶一過性升高2023/10/1412血清轉(zhuǎn)換期（窗口期）概念當(dāng)機體被感染后，從HIV感染到血清HIV抗體轉(zhuǎn)陽的時間段相關(guān)因素感染途徑輸血2-8ws性傳播8-12ws試劑的敏感性>95%的感染者在8ws之內(nèi)發(fā)生陽轉(zhuǎn)2023/10/1413無癥狀HIV感染期實驗室特點CD4+T細(xì)胞進(jìn)行減少淋巴結(jié)中高濃度病毒血中病毒載量再次逐漸升高2023/10/1415無癥狀期臨床特點無癥狀可以有持續(xù)性淋巴結(jié)腫大（PGL）除腹股溝部位外二個或以上的淋巴結(jié)腫大直徑超過1厘米，無壓痛，無粘連持續(xù)時間3個月以上除外其它病因輕微的機會性感染2023/10/14162023/10/1417艾滋病期診斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)艾滋病指征性疾病之一或以上者CD4+T細(xì)胞計數(shù)<200個/μl此期具有三個基本特點

嚴(yán)重的細(xì)胞免疫缺陷

發(fā)生各種致命性機會性感染

發(fā)生各種惡性腫瘤2023/10/141819臨床及早識別艾滋病不容忽視目前中國艾滋病波及近90%的縣市區(qū)，約80萬約44萬人自己并不知曉相當(dāng)一部分人種種原因不愿意主動說出各個崗位醫(yī)生都會遇到艾滋病20臨床及早識別----仔細(xì)問診發(fā)現(xiàn)線索重視流行病學(xué)史及既往史仔細(xì)詢問，有血制品應(yīng)用史、多性伴侶、男性同性戀、有性病史、靜脈藥隱、體部紋繡、伴侶死因不明、曾經(jīng)或現(xiàn)患結(jié)核病、帶狀皰疹者等，均建議檢測HIV抗體小兒要注意是否有免疫缺陷的表現(xiàn)，如反復(fù)肺炎、營養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩等，還要詢問父母的流行病學(xué)史、既往史云南、廣西、河南、四川、新疆和廣東分別為我國排在前六位的省，大約囊括了全國總病例數(shù)約的80%，來自這些省份的群體尤其要重視21CD4+計數(shù)簡單、實用、有價值HIV感染后，CD4+計數(shù)以每年50-100cell/ul的速度遞減OI出現(xiàn)的時間與機體免疫水平有關(guān)CD4+計數(shù)<350cell/ul時常常會出現(xiàn)各種OIsCD4+計數(shù)<200cell/ul時會出現(xiàn)嚴(yán)重的、特殊的OIs對于不明原因的CD4+計數(shù)進(jìn)行性減少，甚至低于350cell/ul的患者，要警惕HIV的感染22CD4+計數(shù)簡單、實用、有價值明確診斷的HIV/AIDS，CD4+計數(shù)有助于初步評估疾病階段、判斷OIs的類型CD4+細(xì)胞>350cell/ul時，肺部的疾患除普通肺炎外還要考慮肺結(jié)核，多數(shù)結(jié)核癥狀比較典型CD4+細(xì)胞<350cell/ul時，發(fā)熱首先考慮伴或不伴有肺內(nèi)結(jié)核的播散性結(jié)核病，結(jié)核癥狀多不典型23CD4+計數(shù)簡單、實用、有價值CD4+細(xì)胞<200cell/ul時，發(fā)熱尤其是伴有肺炎、甚至呼吸困難的發(fā)熱，首先考慮PCP不明原因記憶力減退、癡呆、構(gòu)音困難、偏癱、頭痛且CD4+細(xì)胞<100cell/ul者，首先要除外弓形體腦病無痛性慢性腹瀉，首先排查隱孢子蟲感染發(fā)熱伴劇烈頭痛或視力進(jìn)行減退、復(fù)視甚至失明者，多數(shù)CD4+細(xì)胞<50cell/ul，盡快明確隱球菌病24一些跡象有助于早期診斷重視皮膚粘膜的改變，卡波濟氏肉瘤更要警惕皮膚粘膜是HIV/AIDS主要受損部位之一，可充當(dāng)早期識別標(biāo)志肛周單純皰疹手、足、長胡須處出現(xiàn)新生疣甲癬腋窩等部位毛囊炎嚴(yán)重的脂溢性皮炎皮膚粗糙、干燥，甚至突然出現(xiàn)類似于老人的皮膚反復(fù)或持續(xù)出現(xiàn)的濕疹樣皮疹等25一些跡象有助于早期診斷發(fā)熱、消瘦、腹瀉“三聯(lián)征”要當(dāng)心反復(fù)出現(xiàn)是艾滋病患者最常見的臨床表現(xiàn)常為原因不明的不規(guī)則熱，抗菌素治療無效體重下降甚至達(dá)原體重的10%以上腹瀉常呈慢性遷延性質(zhì)26一些跡象有助于早期診斷淋巴結(jié)腫大不容忽視HIV/AIDS發(fā)生淋巴結(jié)腫大比例約為55～100％不明原因全身淋巴結(jié)腫大時，有可能與HIV感染有關(guān)多見于頸后、頜下或腋下，甚至縱隔、腹腔等深部PGLOIs即使診斷淋巴瘤，仍需排查HIV感染27一些跡象有助于早期診斷危險信號----口腔癥狀艾滋病期前1-4年內(nèi)多數(shù)感染者會出現(xiàn)口腔癥狀口腔念珠菌病----艾滋病前期表現(xiàn)，免疫抑制先兆毛狀白斑----幾乎僅見于HIV/AIDS，與口腔念珠菌病常作為艾滋病的預(yù)測性指標(biāo)牙根炎、牙根潰瘍、牙根壞死以及牙齒松動等牙周病變，多同時伴有牙根出血、疼痛和惡臭等上腭、牙根或頰粘膜處出現(xiàn)單個或多個紅色、淡藍(lán)色、紫色斑塊或腫塊，伴或不伴有潰瘍，格外警惕KS，尤其是男性同性戀者28一些跡象有助于早期診斷CNS癥狀診斷要謹(jǐn)慎神經(jīng)精神癥狀被公認(rèn)為是HIV/AIDS常見臨床表現(xiàn)及致死原因，也往往提示已進(jìn)入艾滋病期20～40%臨床患者有神經(jīng)性疾病表現(xiàn)，尸檢中高達(dá)70-80%CNS癥狀常與各種OIs并存，較常見的是亞急性腦炎原因不明、無明顯炎癥反應(yīng)的非特異性白質(zhì)變性及彌散性腦病變、條件致病菌所誘發(fā)的腦炎或腦膜腦炎要警惕HIV/AIDS29一些跡象有助于早期診斷不明原因的、難治性間質(zhì)性肺炎尤其是伴有進(jìn)行性呼吸困難或氣胸常是PCP的主要表現(xiàn)是艾滋患者最常見的肺部疾患，也常是其特征性改變β-內(nèi)酰胺及喹諾酮類抗生素?zé)o效罕有對復(fù)方新諾明耐藥者30如何確診HIV/AIDSWHO和我國衛(wèi)生部推薦使用血清學(xué)抗體檢測目前篩查的方法包括酶聯(lián)免疫吸附法、凝集法和層析法可對血液、唾液和尿液標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)或快速檢測特異性、敏感性血液最高，現(xiàn)階段仍是篩查和確診唯一標(biāo)準(zhǔn)31如何確診HIV/AIDS多采用ELISA法篩查，HIV-1/2混合型試劑，必須用WB法確認(rèn)初篩陽性時，必須將同一份和再一份標(biāo)本同時送檢確證陰性陽性可疑32應(yīng)急處理指導(dǎo)ART是目前唯一有效的方法，但對HIV-2型療效不肯定，HIV-1型O組對NNRIT原發(fā)耐藥確診HIV/AIDS后，ART并非當(dāng)務(wù)之急面對正在ART的就診者，切忌輕易停藥開始其他藥物治療需注意和ARV的相互作用33應(yīng)急處理指導(dǎo)CD4+<200cell/ul者，予SMZ/TMP2#

Qd一級預(yù)防PCP診斷性治療SMZ/TMP1#/4kg（最多不超過12#）分三次口服Pao2<60mmHg時，診為重癥，需加用強的松治療5天發(fā)熱無改善，多合并其他原因或除外PCPSMZ/TMP還可治療弓形體病及隱孢子蟲腸道感染合并結(jié)核病的HIV/AIDS以治療結(jié)核病為主，療程適當(dāng)延長成人及青少年開始ART的時機急性期艾滋病期無癥狀期CD4+<350cell/μL時建議治療350/μL≤CD4+<500/μL者考慮治療，以下建議治療HIV-RNA>105copy/mlCD4+T每年降低>100/μL伴心血管疾病高風(fēng)險者合并活動性HBV感染者和HIV相關(guān)腎臟疾病、妊娠患者單陽家庭陽性者。34現(xiàn)有的ART藥物目前國際上已注冊上市6類包括25種單藥和5種復(fù)合制劑進(jìn)入抑制劑（2類，融