口腔扁平苔蘚的治療進(jìn)展

口腔扁平苔蘚的治療進(jìn)展

口腔粘膜的常見慢性炎癥。這是細(xì)胞肺癌的免疫反應(yīng)。發(fā)病率為0.1%4%，癌致病率為0.4%3%。臨床上可分為四種類型：網(wǎng)格型、丘疹型、斑塊型、水泡型、萎縮型和糜爛型。OLP的病因至今尚不十分清楚,其病程慢性遷延,治療已成為臨床上一個相當(dāng)棘手的問題,目前還沒有治愈OLP的方法。本文綜述了國外OLP的治療方法及治療方案。1基因突變潛能OLP的治療原則是減輕疼痛,治愈糜爛,降低癌變潛能。其治療主要是對糜爛型的OLP和有癥狀非糜爛型的OLP,而對無癥狀的OLP,一般不需要進(jìn)行積極的治療。OLP的治療方法見表1。1.1糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid)具有免疫抑制、抗炎、抗毒作用,是治療OLP的最主要藥物。1.1.1糖皮質(zhì)的使用糖皮質(zhì)激素外用的劑型主要有軟膏、凝膠、乳劑、糊劑、錠劑、含漱劑、氣霧劑。氫化可的松半琥珀酸酯糖丸沒有治療效果,但戊酸倍他米松糖丸及氣霧劑的療效較好。對于口腔大面積病損,可用高效糖皮質(zhì)激素含漱液。去炎松可用在羥甲醚纖維素鈉口腔膏或0.1%混懸液中。氟化糖皮質(zhì)激素為一線藥物,氟輕松的療效優(yōu)于去炎松,0.025%氟新諾龍酯可有效地減輕OLP的癥狀,丙酸氯氟美松軟膏屬高效藥物,效果強(qiáng)于氟新諾龍酯。為使糖皮質(zhì)激素在黏膜上有足夠的粘附時間,常應(yīng)用粘附劑,用在粘附劑中的糖皮質(zhì)激素包括倍他米松、去炎松、氟輕松、氟新諾龍酯和丙酸氯氟美松,每天局部應(yīng)用5～10次具有較好的治療效果。局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素安全而有效,副作用少,但長期應(yīng)用仍應(yīng)密切觀察,防止出現(xiàn)腎上腺抑制和繼發(fā)念珠菌感染。1.1.2糖激素治療嘴唇嘴唇lp的療效1mg/mL去炎松混懸液病損內(nèi)注射0.5～1mL,2～4周注射1次,對糜爛型OLP的治療效果較好。在病損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可使癥狀明顯減輕,但很難將藥物足量注射到牙齦區(qū)的病損內(nèi)。經(jīng)常注射糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致全身劑量的增加而引起一些副作用,并發(fā)組織萎縮和念珠菌病。1.1.3糖激素治療實(shí)施體驗(yàn)主要用于急性加重的OLP患者、頑固的嚴(yán)重糜爛型OLP或具有廣泛黏膜皮膚病損的患者。具有多種用藥方案,可根據(jù)疾病的輕重,強(qiáng)的松30～60mg,每日1次,共2～3周。另一種方法是短期突擊療法,強(qiáng)的松40mg/d,早晨起床后1.5h口服,用藥5d,然后10～20mg/d,隔日晨服,持續(xù)2周。當(dāng)口服強(qiáng)的松超過2周時,大多數(shù)產(chǎn)生副作用。糖皮質(zhì)激素最常見的副作用有胃腸道刺激、情緒改變、多尿、失眠和震顫,此外還有血壓及血糖的改變。研究發(fā)現(xiàn),與每日所用劑量的大小相比,強(qiáng)的松應(yīng)用時間的長短對副作用的產(chǎn)生有更大的影響,故在臨床上可用較高劑量的強(qiáng)的松來加快療效,然后立即停藥或早期逐漸減量。短期大劑量(強(qiáng)的松40～60mg/d)、用藥時間不超過2周是最有效的方法。綜上,并非所有的OLP患者都需要用糖皮質(zhì)激素。局部應(yīng)用的時間可較長,直到癥狀和體征得到改善;對局部治療效果不佳的糜爛病損,可采用病損內(nèi)注射;全身應(yīng)用主要針對急性加重的患者、頑固的嚴(yán)重糜爛型OLP或廣泛黏膜皮膚病損的患者。1.2分配到維甲酸治療osoGunther(1973)首先將維A酸類用于無癥狀網(wǎng)紋型OLP的治療。維A酸類可調(diào)節(jié)上皮細(xì)胞和其他細(xì)胞的生長和分化,改變靶細(xì)胞間的粘附,具有抗角化和免疫調(diào)節(jié)作用,它可降低CD4T淋巴細(xì)胞的浸潤,增加OLP病損區(qū)的巨噬細(xì)胞,從而加快治愈過程,因此維生素A及其合成物維A酸類在OLP的治療中有一定作用。根據(jù)分子結(jié)構(gòu)的不同,有3代維A酸供臨床應(yīng)用。全身應(yīng)用:盡管沒有證據(jù)證明OLP患者存在維生素缺乏,但應(yīng)用含10000IU維生素A的多種維生素可使部分患者的病損得到改善。芳香維甲酸治療OLP的療效比異維甲酸好。維A酸類對OLP的治療雖然有效,但在停藥后,病損易反跳。Gorsky應(yīng)用芳香維甲酸(75mg/d)治療有癥狀的OLP2個月,所有患者的病情都得到改善,50%的患者無臨床癥狀,但在停藥后2個月復(fù)查,部分患者臨床癥狀復(fù)發(fā);一年后復(fù)查,所有病人又恢復(fù)到用藥前的狀況。維A酸類的副作用包括皮膚和黏膜干燥、脫皮、皮疹、發(fā)癢、脫發(fā)。單獨(dú)服用維A酸類很難使病情得到完全緩解,藥物的副作用也限制了該類藥物的應(yīng)用。局部應(yīng)用:應(yīng)用0.05%的維甲酸,4次/d,持續(xù)4周,可使近50%的萎縮糜爛型OLP患者的癥狀得到改善。0.1%的異維甲酸,2次/d,共2個月,有較好的治療效果。fenretinide(4-HPR)據(jù)稱可使癥狀完全減輕,但研究表明局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(如0.1%氟輕松)治療萎縮糜爛型OLP比維A酸類(如0.05%維甲酸)更為有效,因此全身及局部應(yīng)用維A酸類只是一種輔助性治療,或用于糖皮質(zhì)激素局部治療無效的病人。1.3各副作用有符合可單獨(dú)使用,也可配合糖皮質(zhì)激素使用,以減少激素的副作用。這類藥物毒副作用較大,有胃腸道反應(yīng)、誘發(fā)感染和腫瘤、抑制造血系統(tǒng)和骨髓功能、肝損害、不育和致畸等,故應(yīng)慎重選用,定期檢查血象和肝功能等。1.3.1硫醇酸azashodioprin對T淋巴細(xì)胞抑制效應(yīng)較大。硫唑嘌呤75～150mg/d可降低糖皮質(zhì)激素的用量,對于具有糖皮質(zhì)激素禁忌癥的患者可選用該藥。1.3.2環(huán)孢素治療lp它可選擇性抑制輔助性T細(xì)胞的增殖和功能,抑制單核細(xì)胞產(chǎn)生IL-1,減少IFN-α的產(chǎn)生,使角質(zhì)形成細(xì)胞ICAM-1的表達(dá)降低,這種對淋巴細(xì)胞的特異性抑制作用發(fā)生在G0或G1期。全身應(yīng)用6mg/kg/d的環(huán)孢素可有效控制嚴(yán)重的皮膚LP。環(huán)孢素治療OLP的療效一直受到爭議,有人認(rèn)為局部應(yīng)用環(huán)孢素的療效可能與該藥的全身吸收有關(guān)。副作用主要為腎毒性、高血壓、頭痛等,肝腎功能不全及孕婦禁用,該藥價格昂貴。1.3.3固健的局部應(yīng)用屬大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,其免疫抑制作用的機(jī)制似環(huán)孢素,效力為環(huán)孢素的10～100倍,并有調(diào)節(jié)免疫功能和抗炎作用。最新報道,局部應(yīng)用他克莫司治療頑固性O(shè)LP,有較好的療效。不良反應(yīng)同環(huán)孢素,但較低。1.4治療嘴唇型的藥物能增強(qiáng)機(jī)體非特異性和特異性免疫反應(yīng),使不平衡的免疫反應(yīng)趨于正常。1.4.1左旋咪唑(levamisole)能提高或恢復(fù)機(jī)體的細(xì)胞免疫功能,調(diào)節(jié)抗體的產(chǎn)生。在全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療糜爛型OLP時,服用左旋咪唑150mg/d,每周連用3d,可明顯改善病人的癥狀,左旋咪唑是一種輔助藥物,副作用有皮疹、頭痛、失眠。1.4.2腫瘤壞死因子(TNF-α)的抑制劑或調(diào)節(jié)劑如oxypentifylline、抗細(xì)胞因子抗體和可溶性TNF-α受體對OLP可能有一定的療效,但其臨床實(shí)驗(yàn)仍處于初期階段。1.5皮膚方面的療效1)灰黃霉素(griseofulvin):灰黃霉素治療OLP的療效一直受到爭議,它沉積在上皮基底細(xì)胞,隨細(xì)胞成熟而到達(dá)上皮淺層,抑制角質(zhì)層的脫屑。此外,二性霉素對伴有念珠菌感染的OLP有一定的療效。2)氨苯砜(dapsone):抑制溶酶體酶和中性粒細(xì)胞趨化及抗炎作用,對剝脫性牙齦炎、皰型和糜爛型皮膚LP的治療有一定的作用,但副作用大。3)氯喹(chloroquine)、羥氯喹(hydroxychloroquine):能降低皮膚對紫外線的敏感性,穩(wěn)定溶酶體膜,抑制中性粒細(xì)胞的趨化性和吞噬功能,抑制變性DNA與抗體結(jié)合,抑制細(xì)胞免疫和補(bǔ)體活性等。羥氯喹較氯喹副作用小,肝腎損害輕。兩種藥物的的副作用為胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少、藥疹、角膜色素沉著斑、視網(wǎng)膜黃斑區(qū)損害、肝腎損害等?？膳c局部糖皮質(zhì)激素合用,但要注意,抗瘧疾藥物也可引起苔蘚樣反應(yīng)。1.6皮膚lp的治療1987年,Jansen首先應(yīng)用補(bǔ)骨脂素-長波紫外線療法(PUVA)治療OLP。在動物模型和人群中,PUVA可抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng),降低T抑制細(xì)胞的功能,有效治療皮膚LP。研究表明,用PUVA治療OLP,29%～36%的患者可完全治愈,41%～49%的患者可部分緩解。應(yīng)用8-甲氧補(bǔ)骨脂素(8-MOP),對萎縮或糜爛型OLP的治療效果較好。即使沒有全身或局部的光敏劑,長波紫外線(UVA)的治療仍然有效。PUVA的缺陷是具有致癌的可能,而OLP是一種癌前狀態(tài),因此該方法需要進(jìn)行進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)和評估。1.7手術(shù)和其他疾病手術(shù)切除可能適用于某些斑塊型OLP,但對口腔黏膜的手術(shù)創(chuàng)傷可能引起新的病損。采用冷凍療法、二氧化碳激光治療,應(yīng)仔細(xì)選擇病例。1.8苔蘚反應(yīng)的治療停用有關(guān)藥物,替換相關(guān)牙科材料。1.9olp的惡變很多研究發(fā)現(xiàn),糜爛型、萎縮型和斑塊型OLP發(fā)生癌變的可能性較大,因此,對這些類型的OLP進(jìn)行積極的治療可降低OLP的癌變率。2環(huán)孢素的應(yīng)用在OLP的各種治療方案中,局部應(yīng)用高效糖皮質(zhì)激素最安全和最有效。對頑固性病損,可全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素;對糖皮質(zhì)激素療效不佳的病例,可選用環(huán)孢素。局部應(yīng)用PUVA,治療前景較好,但仍處于實(shí)驗(yàn)階段。OLP的治療方案,見圖1。初始階段,在粘附基質(zhì)中應(yīng)用高效的糖皮質(zhì)激素如丙酸氯氟美松,然后用中效糖皮質(zhì)激素(如去炎松或氟新諾龍酯)進(jìn)行維持治療。輔佐劑如抗真菌藥物(咪康唑凝膠)有一定的作用。局部及全身應(yīng)用維A酸類,聯(lián)合局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,可增強(qiáng)療效。第3次歐洲口腔黏膜病會議確定的OLP的治療方案。2.1無性系口的扁平排列不需要進(jìn)行積極的治療。每6個月復(fù)查1次,持續(xù)2年,之后每12個月復(fù)查1次。2.2病例對照治療抗真菌治療,去除局部刺激物,保持口腔衛(wèi)生。1)局限性病損:高效糖皮質(zhì)激素(IV型如丙酸氯氟美松或Ⅲ型如倍他米松)與Orabase混合,局部應(yīng)用,一天2次,共2周;然后一天1次,持續(xù)2周。之后用中效糖皮質(zhì)激素(Ⅱ型如去炎松),一天2次,共2周;再一天1次,持續(xù)2周。2)廣泛性病損:高效糖皮質(zhì)激素(Ⅲ型如磷酸二鈉倍他米松0.5mg溶解于10ml溫水中)含漱,一天4次,每次5min。3)牙齦病損:保持良好的口腔衛(wèi)生,采用個別托盤,應(yīng)用1)中的糖皮質(zhì)激素(不用Orabas