西安大略和曼徹斯特大學(xué)關(guān)節(jié)炎指數(shù)與阿壩州成年大骨節(jié)病多關(guān)節(jié)病損的對比研究

西安大略和曼徹斯特大學(xué)關(guān)節(jié)炎指數(shù)與阿壩州成年大骨節(jié)病多關(guān)節(jié)病損的對比研究

大骨病（kbd）是一種非病因的地方性和廣泛的關(guān)節(jié)疾病，其病因未知，影響廣泛。KBD病區(qū)分布呈現(xiàn)獨特的新月形地理分布特征。主要分布在西伯利亞東部、韓國北部和中國的中部地區(qū)。我國大骨節(jié)病區(qū)呈條帶狀分布,主要位于從東北到川藏高原的狹長地帶上,包括黑龍江、吉林、遼寧、內(nèi)蒙古、山西、河北、北京、河南、山東、陜西、甘肅、青海、四川、西藏等14個省區(qū)的302個縣,以山區(qū)、半山區(qū)、丘陵地多見,影響范圍非常廣泛,至少有1百萬的患者。四川省阿壩州壤塘縣是全國罕見的KBD重病區(qū),全縣KBD患者超過1萬名,占全縣人口的40%以上。自2007年以來本課題組多次赴阿壩藏區(qū)尤其是壤塘縣重病區(qū)進行現(xiàn)場調(diào)查。調(diào)查發(fā)現(xiàn),KBD常累及患者全身多個大關(guān)節(jié),成人KBD患者除雙手受累外,同時至少還累及肩、肘、腕、髖、膝、踝、足等大關(guān)節(jié)中的2~4個,而且4個以上大關(guān)節(jié)受累的患者達70%以上。KBD患者上下肢功能均受影響,勞動能力普遍降低、生活能力減弱,因病致貧,因病返貧現(xiàn)象嚴重。在現(xiàn)場調(diào)查中我們還發(fā)現(xiàn),KBD患者大關(guān)節(jié)受累的數(shù)量和程度與目前大骨節(jié)病分度之間缺乏統(tǒng)一性,現(xiàn)有的分度標準很難真實反應(yīng)患者全身大關(guān)節(jié)的病損程度和患者勞動和生活能力,不利于病情評估和疾病干預(yù)、控制措施效果評價。因此需要探索更合適的功能評價方法。然而,目前還沒有特異用于評價KBD患者關(guān)節(jié)功能狀況的量表。國內(nèi)外的學(xué)者多借用西安大略和曼徹斯特大學(xué)關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WesternOntarioandMcMasterUniversitiesOsteoarthritisIndex,WOMAC)評價成年KBD患者功能病損程度和干預(yù)措施效果。但是,WOMAC條目是根據(jù)西方和城市居民的生活和勞動習慣制定,而壤塘縣KBD患者大多生活在山區(qū),以農(nóng)牧混合的生產(chǎn)方式為主,有著其獨特的生活和勞動習慣,因此WOMAC是否能真實、準確的評價壤塘縣KBD患者的關(guān)節(jié)病損程度還需進一步檢驗。本研究現(xiàn)場調(diào)查了壤塘縣成年KBD患者,除記錄一般信息外,還記錄了患者各個大關(guān)節(jié)的疼痛、畸形和活動受限情況,并用WOMAC對患者進行評分,通過分析WOMAC評分與患者各受累關(guān)節(jié)病損程度的相關(guān)性來檢驗其是否能真實反應(yīng)患者的大關(guān)節(jié)病損程度。材料和方法一、部位診斷標準2010年9月~12月對阿壩州壤塘縣茸木達鄉(xiāng)、南木達鄉(xiāng)、尕多鄉(xiāng)、崗木達鄉(xiāng)18歲以上KBD患者進行調(diào)查。KBD的診斷由骨科、風濕免疫科和地方病學(xué)專家組成聯(lián)合研究組參照國家1995年制定的《大骨節(jié)病診斷標準》(GB16003-1995)得出。剔除曾患有骨關(guān)節(jié)結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎以及嚴重肢體外傷畸形的患者。二、試驗患者的關(guān)節(jié)功能1.調(diào)查表設(shè)計:內(nèi)容包括一般情況、關(guān)節(jié)受累數(shù)、受累關(guān)節(jié)視覺模擬疼痛評分(VisualanalogueScale,VAS)、關(guān)節(jié)畸形情況和關(guān)節(jié)活動度受限。檢查所涉及的關(guān)節(jié)包括:肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)。評價出各個受累關(guān)節(jié)的VAS疼痛評分以及每個患者的VAS疼痛總分和上肢、下肢關(guān)節(jié)分別的VAS總分。關(guān)節(jié)畸形包括:指間關(guān)節(jié)增粗、手指末節(jié)下垂、短指畸形、腕撓偏畸形、肘關(guān)節(jié)增粗和內(nèi)外翻畸形、踝關(guān)節(jié)增粗、膝關(guān)節(jié)增粗和內(nèi)外翻畸形。記錄每一個患者畸形關(guān)節(jié)的總數(shù)以及上肢、下肢畸形關(guān)節(jié)的總數(shù)。關(guān)節(jié)活動度受限包括:肩關(guān)節(jié)上舉、外展受限,肘關(guān)節(jié)伸屈受限,腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈受限,髖關(guān)節(jié)屈伸、外展、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)受限,膝關(guān)節(jié)伸屈受限,踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)背伸、跖屈受限。用標準的透明雙臂20cm的量角尺通過定位骨性標志來測量每一個關(guān)節(jié)的主動活動度。分別計算每一個患者的上肢關(guān)節(jié)活動度總和和下肢關(guān)節(jié)活動度總和,以及整體關(guān)節(jié)活動度總和。關(guān)節(jié)畸形和活動度受限均以正常值作為參考。雙側(cè)肩、肘、腕、指間、髖、膝、踝各關(guān)節(jié)中任一關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、畸形或功能障礙及為關(guān)節(jié)受累。分別計算出每個患者的關(guān)節(jié)受累數(shù)以及上肢和下肢關(guān)節(jié)的受累數(shù)。2.WOMAC:采用國際通用的WOMAC作為KBD患者關(guān)節(jié)功能評價指標。量表24共有個條目,分別屬于疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能3個維度,每個條目按0~4分的Liket5分法記分,總分為0~96分,分值越高表明關(guān)節(jié)病損程度越重。在正式調(diào)查之前,本研究先用WOMAC對10名當?shù)豄BD患者進行評價,發(fā)現(xiàn)條目20“進出浴缸”和條目22“使用馬桶”無患者回答;條目14“進出小汽車”只有1人回答。因此,考慮到當?shù)豄BD患者的生活習慣,本研究舍棄了條目“進出浴缸”和“使用馬桶”,并將條目“進出小汽車”改為“跨過門檻”。另外,為了使患者更好的理解,我們將條目“重家庭勞動”特指為“搬移重物”將“輕家庭勞動”特指為“掃地、做飯等”。三、統(tǒng)計學(xué)處理方法描述正態(tài)分布的計數(shù)資料采用數(shù)字圖像,如正態(tài)分布的計數(shù)資料描述定用SPSS13.0進行統(tǒng)計學(xué)分析,符合正態(tài)分布的計數(shù)資料采用(均數(shù)±標準差)的形式描述,不符合正態(tài)分布的計數(shù)資料采用中位數(shù)和極差的形式描述。定性資料采用百分數(shù)的形式描述。用Spearman秩相關(guān)分析患者關(guān)節(jié)VAS疼痛評分、關(guān)節(jié)活動度以及受累關(guān)節(jié)數(shù)與WOMAC評分之間的相關(guān)性,P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果一、womac完成量表2010年9月~2011年6月,壤塘縣茸木達鄉(xiāng)、南木達鄉(xiāng)、尕多鄉(xiāng)、崗木達鄉(xiāng)現(xiàn)場量表調(diào)查成年大骨節(jié)患者426例,完成調(diào)查表414份,應(yīng)答率為97.2%,完成率為100%。WOMAC完成量表平均時間為16.7min(9.4~22.1min)。414例KBD患者中,男141例,女273例,平均年齡(51.2±14.8)歲(19~84歲),平均關(guān)節(jié)受累數(shù)為8.4個(2~14),其中上肢關(guān)節(jié)受累數(shù)為5.4(2~8)個,下肢關(guān)節(jié)受累數(shù)為3.4(0~6)個。二、受力關(guān)節(jié)vas評分和關(guān)節(jié)畸形發(fā)生率的順序有92.7%的患者都有上下肢多個關(guān)節(jié)受累。疼痛最頻繁的關(guān)節(jié)依次是:膝關(guān)節(jié)(85.7%)、腕關(guān)節(jié)(74.1%)、指間關(guān)節(jié)(72.3%)、肘關(guān)節(jié)(64.7%)、踝關(guān)節(jié)(43.8%)、肩關(guān)節(jié)(24.2%)、髖關(guān)節(jié)(13.8%)(圖1)。受累關(guān)節(jié)VAS評分依次是:膝關(guān)節(jié)(7.4±2.1)分、肘關(guān)節(jié)(7.0±2.6)分、指間關(guān)節(jié)(5.1±2.0)分、踝關(guān)節(jié)(4.5±2.4)分、腕關(guān)節(jié)(4.3±2.4)分、肩關(guān)節(jié)(3.7±3.2)分、髖關(guān)節(jié)(2.8±2.3)分(圖2)。關(guān)節(jié)畸形發(fā)生率依次是:指間關(guān)節(jié)增粗(91.6%)、手指末節(jié)下垂(72.4%)、膝關(guān)節(jié)增粗或內(nèi)外翻畸形(71.1%)、短指畸形(55.7%)、肘關(guān)節(jié)屈曲畸形(34.5%)、踝關(guān)節(jié)增粗(27.1%)、腕關(guān)節(jié)橈偏畸形(24.3%)(圖3)。關(guān)節(jié)活動度受限發(fā)生率依次是:指間關(guān)節(jié)(77.4%)、肘關(guān)節(jié)(36.8%)、膝關(guān)節(jié)(34.1%)、腕關(guān)節(jié)(31.2%)、踝關(guān)節(jié)(28.6%)、肩關(guān)節(jié)(16.3%)、髖關(guān)節(jié)(12.2%)(圖1)。三、患者下肢關(guān)節(jié)vas疼痛評分、womac與活動度的相關(guān)性分析通過相關(guān)分析發(fā)現(xiàn),患者下肢關(guān)節(jié)受累數(shù)與WOMAC得分之間存在相關(guān)性(R=0.313,P<0.001),關(guān)節(jié)受累總數(shù)與WOMAC得分之間存在相關(guān)性(R=0.101,P<0.05);但WOMAC得分與上肢關(guān)節(jié)受累數(shù)之間的相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義(R=0.086,P>0.05)。通過患者關(guān)節(jié)VAS疼痛評分與WOMAC得分的相關(guān)分析發(fā)現(xiàn),患者的下肢關(guān)節(jié)VAS疼痛評分與WOMAC得分之間存在相關(guān)性(R=0.332,P<0.001)。其中,膝關(guān)節(jié)的VAS疼痛評分與WOMAC得分之間存在著較強的相關(guān)性(R=0.515,P<0.001)。而WOMAC得分雖然與患者髖、踝關(guān)節(jié)的VAS疼痛評分之間存在統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)性,但相關(guān)性較弱(R=0.164,P<0.01;R=0.144,P<0.05)?；颊呱现P(guān)節(jié)的VAS疼痛評分以及VAS總分與WOMAC得分之間均無統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)性(P>0.05)(表1)?；颊哧P(guān)節(jié)活動度與WOMAC的相關(guān)分析結(jié)果顯示,患者的下肢關(guān)節(jié)活動度與WOMAC得分存在統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)性(R=0.287,P<0.001)。其中,患者膝關(guān)節(jié)活動度與WOMAC得分之間的相關(guān)性較強(R=0.478,P<0.001),踝關(guān)節(jié)活動度與WOMAC得分之間雖然存在統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)性,但相關(guān)關(guān)系較弱(R=0.117,P<0.05),而髖關(guān)節(jié)活動度與WOMAC得分之間無統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)性(R=0.103,P>0.05)。上肢關(guān)節(jié)活動度以及活動度總和與WOMAC得分之間均無統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)性(P>0.05)(表2)。womac在患者中的分布WOMAC是用于評價骨關(guān)節(jié)疾病患者功能狀況和干預(yù)療效最常用的量表之一,涵蓋了疼痛、活動能力和關(guān)節(jié)僵硬等方面的內(nèi)容,在世界范圍的諸多研究中多用其評價髖膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的功能狀況,Xie等學(xué)者還驗證了其用于中國人髖膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的信度和效度。正因為WOMAC在骨科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用,而且KBD患者多有下肢關(guān)節(jié)受累,因此,在目前缺乏特異用于KBD患者的功能量表的情況下,國內(nèi)外學(xué)者多借用WOMAC來評價KBD患者的功能狀況以及干預(yù)措施的療效。然而,KBD與骨關(guān)節(jié)炎的病損特點并不一致,骨關(guān)節(jié)炎多以負重關(guān)節(jié)的退變所致的疼痛和功能障礙為主要表現(xiàn),膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)是最常受累也是最常引起日常功能受限的關(guān)節(jié)。骨關(guān)節(jié)炎的患者往往對稱性單部位關(guān)節(jié)發(fā)病,很少出現(xiàn)嚴重的多部位關(guān)節(jié)同時受累。但是,KBD患者大部分存在多部位關(guān)節(jié)受累,而且往往同時累及上下肢多個關(guān)節(jié)。郭雄對山西省KBD患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)在248例成人KBD患者中,存在膝關(guān)節(jié)活動障礙者占69.3%,存在肘關(guān)節(jié)活動障礙者占63.7%,存在腕關(guān)節(jié)活動障礙者占59.7%。Hinsenkamp的研究調(diào)查也發(fā)現(xiàn)西藏KBD患者大部分存在上下肢多個關(guān)節(jié)同時受累。張艷等的研究也發(fā)現(xiàn)在16歲以上的KBD患者中,除手指增粗和骨端的特異改變和疼痛外,腕、肘、膝、踝等多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和功能障礙較普遍。本課題組周宗科等人前期較小樣本調(diào)查發(fā)現(xiàn)壤塘縣成人KBD患者除累及雙手外,同時還至少累及肩、肘、腕、髖、膝和踝關(guān)節(jié)中的2~4個關(guān)節(jié),而且4個以上大關(guān)節(jié)受累的患者達70%以上。因此,適用于評價以髖膝關(guān)節(jié)受累為主的骨關(guān)節(jié)炎患者的WOMAC是否適用于上下肢多關(guān)節(jié)受累的KBD患者還不得而知。本研究調(diào)查了414名壤塘縣成年KBD患者,其關(guān)節(jié)受累情況與前期較小樣本的調(diào)查結(jié)果基本相符,除指間關(guān)節(jié)外,受累關(guān)節(jié)的頻繁程度依次是:膝、腕、肘、踝、肩、髖;而受累關(guān)節(jié)的嚴重程度依次是:膝、肘、踝、腕、肩、髖?？傮w看來還是具有上下肢多個關(guān)節(jié)受累,遠端關(guān)節(jié)受累較近端關(guān)節(jié)嚴重的特點。從相關(guān)分析的結(jié)果可以看出,阿壩藏區(qū)成年KBD患者的WOMAC得分主要受膝關(guān)節(jié)疼痛和活動度影響,其他關(guān)節(jié)尤其是上肢關(guān)節(jié)對其影響較小。WOMAC的評價條目本身是針對髖、膝關(guān)節(jié)的,本研究中之所以患者髖關(guān)節(jié)的疼痛和活動度與