關(guān)節(jié)脫位課件

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位韶關(guān)市鐵路醫(yī)院外二科引言脫位是初次全髖關(guān)節(jié)置換及翻修后常見的并發(fā)癥。引起脫位的原因是多因素的包括患者方面的因素、外科手術(shù)醫(yī)生的因素、假體的設計、組件的方向及軟組織因素。本文結(jié)合我科2例關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位實際案例，旨在探求減少脫位的相關(guān)預防措施。

發(fā)病率初次全髖關(guān)節(jié)置換脫位發(fā)生率為0.3%－10%，而翻修關(guān)節(jié)脫位率高達28%。脫位發(fā)生最常于術(shù)后3個月這內(nèi)，但隨著假體在體內(nèi)時間的延長，脫位的累積風險增加。在脫位的患者當中，有一半人只出現(xiàn)一次脫位，另一半那么因為反復不穩(wěn)出現(xiàn)屢次脫位，常常需要手術(shù)干預。對這些脫位患者的治療往往要花費大量的代價，與那些沒有脫位患者相比較，出現(xiàn)過脫位及成功翻修患者的髖關(guān)節(jié)功能均相對較差。機制術(shù)前應充分了解患者病史并對患者予以詳細的體格檢查。治療目的為恢復關(guān)節(jié)的生物力學環(huán)境，重建髖部穩(wěn)定性并維持髖部了軟組織平衡。術(shù)前利用模板制作來評估假體的大小類型及組件的位置，據(jù)此以便能最優(yōu)化髖部的生物力學環(huán)境，也包括對肢體長度差異、髖關(guān)節(jié)中心、股骨偏心距及股骨頸切割等進行評估。參照對側(cè)關(guān)節(jié)進行評估，通?？梢缘贸鲇袃r值的術(shù)前信息。為了恢復髖部的正常生物力學環(huán)境，在叢多的假體中選擇適宜的假體是十分關(guān)鍵的。不穩(wěn)定通常是多因素的，一般分為下面五大類：

?患者因素

?外科醫(yī)生因素

?植入物設計

?組件方向

?軟組織因素患者因素

患者因素

患者方面致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的因素主要來自病史的評估。年齡超過80歲的患者報道脫位風險大為增加，高達15%，這可能與認知能力及肌肉協(xié)調(diào)能力下降有關(guān)。其他認為明顯與脫位相關(guān)的風險因素還包括酗酒、神經(jīng)性疾病〔如癲癇，中風，帕金氏病〕，既往有髖部骨折病史，髖部創(chuàng)傷病史，髖關(guān)節(jié)翻修病史，比方患者因髖部骨折內(nèi)固定后失敗，后行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)史?；颊叩尼t(yī)從性也是一明顯的風險因素，患有癡呆癥及精神紊亂疾病患者髖關(guān)節(jié)脫位風險明顯增加，對于這些病人常常無計可施，術(shù)前必須考慮適宜的內(nèi)植物并告知不穩(wěn)定因素。外科醫(yī)生因素

高年質(zhì)有經(jīng)驗的外科醫(yī)生所行的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，關(guān)節(jié)脫位率較低。80%的髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生在外科手術(shù)入路時的方向。與外側(cè)入路相比較，后側(cè)入路脫位風險率較高。然而，將切開組織經(jīng)骨縫合，維持短外旋肌及關(guān)節(jié)囊的完整可將脫位風險降至外側(cè)入路一樣低。同樣，經(jīng)大粗隆入路，如大粗隆不愈合，將增加髖關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。當要修復髖關(guān)節(jié)處展、存在髖關(guān)節(jié)前脫位及術(shù)后跛行時，選擇外側(cè)入路顯得特別重要。對軟組織精確的修復是至關(guān)重要的。植入物設計

細長的股骨頸及大的股骨頭可增加關(guān)節(jié)的初始弧度，能明顯增加髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，長的股骨頸使垂直高度、腿的長度及偏心距均增加。但長的股骨頸多是有領的，這樣反而增加了撞擊的發(fā)生，故就謹慎使用。不推薦有領的假體柄與髖臼限制性襯墊聯(lián)合使用。通常來說，用高偏心距的股骨組件而非有領配件，仍然是較為平安的選擇。髖臼的組件設計對關(guān)節(jié)的初始活動弧度及穩(wěn)定性均有重要的影響，尤其是襯墊及高邊臼的設計。高邊的襯墊可減少關(guān)節(jié)的初始活動弧度，其不能常規(guī)用來彌補假體位置的不良。應該通過改變臼的角度來獲得適宜的襯墊，而不應以犧牲關(guān)節(jié)的初始活動弧度為代價。限制性髖臼襯墊能“抓〞住股骨頭，因此增加了杠出股骨頭需要的力量。限制性襯墊有各種各樣的設計，有對初次及翻修手術(shù)成功的中期應用報道。限制性襯墊減少了關(guān)節(jié)的初始活動弧度，因此，如果合并假體位置不良時，那么撞擊可能性更大。限制性襯墊并不能替代假體位置不良，其不但導致關(guān)節(jié)面應力增加，也可導致襯執(zhí)本身失敗及髖臼假體松動。他位主要應用于一些軟組織張力缺乏的患者，也可用于神經(jīng)性疾患或力學不穩(wěn)定的患者。假體的方向

髖關(guān)節(jié)置換外科最大的變量為組件的方向。Lewnineck等推薦臼杯的平安方向是外展40+/-10度，前傾15+/-10度，如果超出此界線值，脫位的發(fā)生率增加1.5－6.1%[5]。影響臼杯放置的因素很多，其中包括病人在手術(shù)臺上的體位，維持骨盆的位置對假體位置的置入有重要的影響。軟組織因素

軟組織因素導致的髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，要么是由于外展肌力的缺乏，要么是因為軟組織攣縮致髖關(guān)節(jié)初始活動弧度減少，股骨頭易被杠出脫位。柄處于內(nèi)翻戓外翻將影響股骨的偏心距，因此可改變外展肌的力臂大小。在髖關(guān)節(jié)最大活動范圍時，軟組織與骨性撞擊可致股骨頭脫位。在髖關(guān)節(jié)屈曲、外展時，來自增厚的前關(guān)節(jié)囊、股骨或髖臼前方的骨贅、前方的異化骨化的撞擊，均可致關(guān)節(jié)后脫位。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的治療首次脫位選擇閉合復位，推薦在手術(shù)室麻醉后復位。保持足夠的肌肉動力以克服復位時的阻力這一點很重要，潛在的假體及患者自身軟組織的損害應該予以防止。無論是失敗或成功的復位都關(guān)節(jié)面的磨損都有害預防脫位的重要原那么區(qū)分患者的風險因素防止假體組件位置不良注意髖部的軟組織平衡，確保足夠的股骨偏心距，恢復髖部的生物力學環(huán)境最大化頭、頸率對于脫位高風險病人，使用限制性髖臼組件結(jié)論

髖關(guān)節(jié)置換的目標是為患者提供無痛、穩(wěn)定的關(guān)節(jié)。初次出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位是術(shù)后常見的并發(fā)癥，其原因通常是多因素的。對存在脫位高風險的患者術(shù)前應仔細評估，以便外科手術(shù)時采取相關(guān)措施盡可能最大程度穩(wěn)定關(guān)節(jié)。X線模板有助于外科醫(yī)生選擇適宜的假體，以恢復髖關(guān)節(jié)周圍的生物力學環(huán)境。正確放置假體組件的位置對預防關(guān)節(jié)脫位是關(guān)鍵性的步驟。術(shù)中對關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性進行評估也極為重要，如果沒有意想中的穩(wěn)定，應檢查是否將有可能引起撞擊的組織去除干凈或假體組件的位置是否正確。病例一患者鐘XX，男性，52歲，因反復雙髖部疼痛3年，加重伴右下肢跛行半月入院。2021年2月份患者在我科住院診斷為1、右側(cè)股骨頭缺血性壞死，F(xiàn)icat分期Ⅳ期；2、左側(cè)股骨頭缺血性壞死，F(xiàn)icat分Ⅰ期。既往有長期大量飲酒史。2021-07-23行右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)前放射學檢查術(shù)后DR片術(shù)后半月，患者在家中坐沙發(fā)，起身后出現(xiàn)右髖部劇烈疼痛，攝片后提示脫位。靜脈全麻下手法復位，復位后DR片。病例二患者胡XX，女性，77歲，因摔傷右髖關(guān)節(jié)疼痛、活動受限2小時入院。2021年7月