產(chǎn)褥期并發(fā)癥

第十九章產(chǎn)褥期并發(fā)癥產(chǎn)褥期母體各系統(tǒng)變化很大，但由于個(gè)體因素或其它因素，可造成感染、出血、精神心理變化等異常狀況，影響母體恢復(fù)。第一節(jié)產(chǎn)褥感染溶血性鏈球菌是最常見(jiàn)的病原體。發(fā)熱、疼痛、異常惡露是三大重要癥狀。對(duì)產(chǎn)后發(fā)熱者，首先考慮為產(chǎn)褥感染，再排除引發(fā)產(chǎn)褥病率的其它疾病。首選廣譜高效抗生素，再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)調(diào)節(jié)種類(lèi)和劑量。產(chǎn)褥感染(puerperalir血ction)指分娩及產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵襲，引發(fā)局部或全身感染，其發(fā)病率6％。產(chǎn)褥病率(pue’p㈨1m。lb淌‘y)指分娩24小時(shí)后來(lái)的10日內(nèi)，每目測(cè)量體溫4次，間隔時(shí)間4小時(shí)，有2次體溫≥38℃(口表)。產(chǎn)褥病率常由產(chǎn)褥感染引發(fā)，但也可由生殖道以外感染如急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、血栓靜脈炎等因素所致。產(chǎn)褥感染與產(chǎn)科出血、妊娠合并心臟病及嚴(yán)重的妊娠期高血壓疾病，是造成孕產(chǎn)婦死亡的四大因素。【病因】1．誘因正常女性陰道對(duì)外界致病因字侵入有一定防御能力。其對(duì)入侵病原體的反映與病原體的種類(lèi)、數(shù)量、毒力和機(jī)體的免疫力有關(guān)。婦女的陰道有自凈作用，羊水中含有抗菌物質(zhì)。妊娠和正常分娩普通不會(huì)給產(chǎn)婦增加感染的機(jī)會(huì)。只有在機(jī)體免疫力、細(xì)菌毒力、細(xì)菌數(shù)量三者之間的平衡失調(diào)時(shí)，才會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)，造成感染發(fā)生。如產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、營(yíng)養(yǎng)不良、孕期貧血、孕期衛(wèi)生不良、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、產(chǎn)科手術(shù)、產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)前產(chǎn)后出血過(guò)多、多次宮頸檢查等，均可成為產(chǎn)褥感染的誘因。2．病原體種類(lèi)正常女性陰道寄生大量微生物，涉及需氧菌、厭氧菌、真菌、衣原體和支原體，可分為致病微生物和非致病微生物。有些非致病微生物在一定條件下能夠致病稱為條件病原體，但即使致病微生物也需要達(dá)成一定數(shù)量或機(jī)體免疫力下降時(shí)才會(huì)致病。(1)需氧菌1)鏈球菌：以B一溶血性鏈球菌致病性最強(qiáng)，能產(chǎn)生致熱外毒素與溶組織酶，使病變快速擴(kuò)散造成嚴(yán)重感染。需氧鏈球菌能夠寄生在婦女陰道中，也可通過(guò)醫(yī)務(wù)人員或產(chǎn)婦其它部位感染而進(jìn)人生殖道。其臨床特點(diǎn)為發(fā)熱早，寒戰(zhàn)，體溫>38℃，心率快，腹脹，子宮復(fù)舊不良，子宮旁或附件區(qū)觸痛，甚至并發(fā)敗血癥。2)桿菌：以大腸桿菌、克雷伯菌屬、變形桿菌屬多見(jiàn)。這些菌常寄生于陰道、會(huì)陰、尿道口周邊，能產(chǎn)生內(nèi)毒索，是菌血癥和感染性休克最常見(jiàn)的病原菌，在不同環(huán)境對(duì)抗生素敏感性有很大差別。3)葡萄球菌：重要致病菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。前者多為外源性感染，容易引發(fā)傷口嚴(yán)重感染，因能產(chǎn)生青霉索酶，易對(duì)青霉素耐藥。后者存在于陰道菌群中，引發(fā)的感染較輕。(2)厭氧菌1)革蘭陽(yáng)性球菌：消化鏈球菌和消化球菌存在于正常陰道中。當(dāng)產(chǎn)道損傷、胎盤(pán)殘留、局部組織壞死缺氧時(shí)，細(xì)菌快速繁殖，若與大腸桿菌混合感染，放出異常惡臭氣味。2)桿菌屬：常見(jiàn)的厭氧性桿菌有脆弱類(lèi)桿菌。這類(lèi)桿菌多與需氧菌和厭氧性球菌混合感染，形成局部膿腫，產(chǎn)生大量膿液，有惡臭味。感染還可引發(fā)化膿性血栓性靜脈炎，形成感染血栓，脫落后隨血循環(huán)達(dá)成全身各器官形成膿月I。。3)芽胞梭菌：重要是產(chǎn)氣莢膜梭菌，產(chǎn)生外毒素，毒索可溶解蛋白質(zhì)而能產(chǎn)氣及溶血。產(chǎn)氣莢膜梭菌引發(fā)感染，輕者為子冒內(nèi)膜炎、腹膜炎、敗血癥，重者引發(fā)溶血、黃疸、血紅蛋白尿、急性腎衰竭、循環(huán)衰竭、氣性壞疽而死亡。(3)支原體與衣原體：解脲支原體及人型支原體均可在女性生殖道內(nèi)寄生，引發(fā)生殖遭感染，其感染多無(wú)明顯癥狀，臨床體現(xiàn)輕微。另外，沙眼衣原體、淋病奈瑟菌均可造成產(chǎn)褥感染。3、感染途徑(1)外源性感染：指外界病原體進(jìn)人產(chǎn)道所致的感染?？赏ㄟ^(guò)醫(yī)務(wù)人員消毒不嚴(yán)或被污染衣物、用品、多個(gè)手術(shù)器械及產(chǎn)婦臨產(chǎn)前性生活等途徑侵入機(jī)體。(2)內(nèi)源性感染：寄生于正常孕婦生殖道的微生物，多數(shù)并不致病，當(dāng)?shù)挚沽p少和(或)病原體數(shù)量、毒力增加等感染誘因出現(xiàn)時(shí)，由非致病微生物轉(zhuǎn)化為致病微生物而引發(fā)感染。近年研究表明，內(nèi)源性感染更重要，因孕婦生殖道病原體不僅可造成產(chǎn)褥感染，并且還能通過(guò)胎盤(pán)、胎膜、羊水間接感染胎兒，造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、胎膜早破、死胎等。[病理及臨床體現(xiàn)]發(fā)熱、疼痛、異常惡露，為產(chǎn)褥感染三犬重要癥狀。產(chǎn)褥早期發(fā)熱的最常見(jiàn)因素是脫水，但在2～3日低熱后忽然出現(xiàn)高熱，應(yīng)考慮感染可能。由于感染部位、程度、擴(kuò)散范疇不同，其臨床體現(xiàn)也不同。依感染發(fā)生部位，分為會(huì)陰、陰道、宮頸、腹部傷口、子宮切口局部感染，急性子宮內(nèi)膜炎，急性盆腔結(jié)締組織炎、腹膜炎，血栓靜脈炎，膿毒血癥及敗血癥等。1、急性外陰、陰道、宮頸炎分娩時(shí)會(huì)陰部損傷或手術(shù)產(chǎn)造成感染，以葡萄球菌和大腸桿菌感染為主。會(huì)陰裂傷或會(huì)陰后一側(cè)切開(kāi)傷口感染，體現(xiàn)為會(huì)陰部疼痛，坐位困難，可774引發(fā)局部傷日紅腫、發(fā)硬、傷口裂開(kāi)，壓痛明顯，膿性分泌物流出，較重時(shí)可出現(xiàn)低熱。陰道裂傷及挫傷感染體現(xiàn)為黏膜充m、水腫、潰瘍、膿性分泌物增多。感染部位較深利，可引發(fā)陰道旁結(jié)締組織炎。宮頸裂傷感染向深部蔓延，可達(dá)宮旁組織，引發(fā)盆腔結(jié)締組織炎。2、子宮感染涉及急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎。病原體經(jīng)胎盤(pán)剝離面侵入，擴(kuò)散至子宮蛻-膜層稱為子宮內(nèi)膜炎，侵入子宮肌層稱為子宮肌炎，兩者常伴發(fā)。若為子宮內(nèi)膜炎，子宮內(nèi)膜充血、壞死，陰道內(nèi)有大量膿性分泌物且有臭味。若為子宮肌炎，腹痛，惡露增多呈膿性，子宮壓痛明顯，子宮復(fù)歸不良，可伴發(fā)高熱、寒戰(zhàn)、'DL-~，白細(xì)胞明顯增高等全身感染癥狀。3、急性盆腔結(jié)締組織炎和急性輸卵管炎病原體沿宮旁淋巴和血行達(dá)宮旁組織，出現(xiàn)急性炎性反映而形成炎性包塊，同時(shí)涉及輸卵管，形成急性輸卵管炎。臨床體現(xiàn)下腹痛伴肛門(mén)墜脹，可伴寒戰(zhàn)、高熱、脈速、頭痛等全身癥狀。體征為下腹明顯壓痛、反跳痛、肌緊張；宮旁一側(cè)或兩側(cè)結(jié)締組織增厚、壓痛和(或)觸及炎性包塊，嚴(yán)重者整個(gè)盆腔形成“冰凍骨盆”。淋病奈瑟菌沿生殖道黏膜上行感染，達(dá)輸卵管與盆腹腔，形成膿腫后，高熱不退?；颊甙准?xì)胞持續(xù)增高，中性粒細(xì)胞明顯增多，核左移。4、急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎炎癥繼續(xù)發(fā)展，擴(kuò)散至子宮漿膜，形成盆腔腹膜炎。繼而發(fā)展成彌漫性腹膜炎，全身中毒癥狀明顯，高熱、惡心、hen~、腹脹，檢查時(shí)下腹部明顯壓痛、反跳痛。腹膜面分泌大量滲出液，纖維蛋白覆蓋引發(fā)腸粘連，電可在直腸子宮陷凹形成局限性膿腫，若膿腫涉及腸管與膀胱出現(xiàn)腹瀉、里急后重與排尿困難。急性期治療不徹底可發(fā)展成盆腔炎性疾病后遺癥而造成不孕。5、血栓靜脈炎盆腔內(nèi)血栓靜脈炎常侵及子宮靜脈、卵巢靜脈、髂內(nèi)靜脈、髂總靜脈及陰道靜脈，厭氧菌為常見(jiàn)病原體。病變單側(cè)居多，產(chǎn)后1～2周多見(jiàn)，體現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱，癥狀可持續(xù)數(shù)周或重復(fù)發(fā)作。局部檢查不易與盆腔結(jié)締組織炎鑒別。下肢血栓靜脈炎，病變多在股靜脈、胭靜脈及大隱靜脈，多繼發(fā)于盆腔靜脈炎，體現(xiàn)為弛張熱，下肢持續(xù)性疼痛，局部靜脈壓痛或觸及硬索狀，使血液回流受阻，引發(fā)下肢水腫，皮膚發(fā)白，習(xí)稱“股白腫”。病變輕時(shí)無(wú)明顯陽(yáng)性體征，彩色多普勒超聲檢查可協(xié)助診療。6．膿毒血癥及敗血癥感染血栓脫落進(jìn)入血液循環(huán)可引發(fā)膿毒血癥，隨即可并發(fā)感染性休克和遷徙性膿腫(肺膿腫、左腎膿腫)。若病原體大量進(jìn)入血液循環(huán)并繁殖形成敗血癥，體現(xiàn)為持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)、全身明顯中毒癥狀，可危及生命。【診療】1、病史具體詢問(wèn)病史及分娩全過(guò)程，對(duì)產(chǎn)后發(fā)熱者，首先考慮為產(chǎn)褥感染，再排除引發(fā)產(chǎn)褥病率的其它疾病。2、全身及局部檢查認(rèn)真檢查腹部、盆腔及會(huì)陰傷口，擬定感染部位和嚴(yán)重程度。3、輔助檢查B型超聲、彩色多普勒超聲、cT、磁共振成像等檢測(cè)手段，能夠?qū)Ω腥拘纬傻难仔园鼔K、膿腫，做出定位及定性診療。檢測(cè)血清c一反映蛋白>8m∥L，有助于早期診療感染。4、擬定病原體通過(guò)宮腔分泌物、膿腫穿刺物、后穹隆穿刺物作細(xì)菌培養(yǎng)和藥品敏感實(shí)驗(yàn)，必要時(shí)需作血培養(yǎng)和厭氧菌培養(yǎng)。病原體抗原和特異抗體檢測(cè)能夠作為快速擬定病原體的辦法。[鑒別診療]重要與上呼吸道感染、急性乳腺炎、泌尿系統(tǒng)感染相鑒別。【治療】1、支持療法加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)并補(bǔ)充足夠維生素，增強(qiáng)全身抵抗力，糾正水、電解質(zhì)失衡。病情嚴(yán)重或貧血者，多次少量輸新鮮血或血漿，以增加抵抗力。取半臥位，利于惡露引流或使炎癥局限于盆腔。2、切開(kāi)引流會(huì)陰傷口或腹部切口感染，及時(shí)行切開(kāi)引流術(shù)；疑盆腔膿腫可經(jīng)腹或后穹隆切開(kāi)引流。3、胎盤(pán)胎膜殘留解決經(jīng)有效抗感染同時(shí)，去除宮腔內(nèi)殘留物?；颊呒毙愿腥景榘l(fā)高熱，應(yīng)有效控制感染和體溫下降后，再?gòu)氐坠螌m，避免因刮宮引發(fā)感染擴(kuò)散和子宮穿孔。4、應(yīng)用抗生素未能擬定病原體時(shí)，應(yīng)根據(jù)臨床體現(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，選用廣譜高效抗生索。然后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)成果，調(diào)節(jié)抗生素種類(lèi)和劑量，保持有效血藥濃度。當(dāng)中毒癥狀嚴(yán)重者，短期加用腎上腺皮質(zhì)激素，提高機(jī)體應(yīng)激能力。5、肝素治療血栓靜脈炎時(shí)，應(yīng)用大量抗生素同時(shí)，可加用肝素鈉，即150U／(kg·d)肝素加入5％葡萄糖液500ml靜脈滴注，每6小時(shí)1次，體溫下降后改為每日2次，連用4～7日；尿激酶40萬(wàn)u加入09％氯化鈉注剁液或5％葡萄糖注射液500ml，靜脈滴注lOLl，。用藥期間監(jiān)測(cè)凝血功效?？诜p香豆索、阿司匹林等，也可用活血化瘀中藥治療。6．手術(shù)治療子宮嚴(yán)重感染，經(jīng)主動(dòng)治療無(wú)效，炎癥繼續(xù)擴(kuò)展，出現(xiàn)不能控制的出血、敗痢癥或膿毒血癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)行子宮切除術(shù)，去除感染源，急救患者生命。[防止]加強(qiáng)孕期衛(wèi)生宣傳，臨產(chǎn)前2個(gè)月避免性生活及盆浴，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。及時(shí)治療外陰陰道炎及宮頸炎癥等慢性疾病和并發(fā)癥。避免胎膜早破、滯產(chǎn)、產(chǎn)道損傷與產(chǎn)后出血。消毒產(chǎn)婦用物，接產(chǎn)嚴(yán)格無(wú)菌操作，對(duì)的掌握手術(shù)指征，保持外陰清潔。必要時(shí)予以廣譜抗生素防止感染。第二節(jié)晚期產(chǎn)后出血·胎盤(pán)、胎膜殘留為陰道分娩最常見(jiàn)的因素?！ぶ匾R床體現(xiàn)為產(chǎn)褥期發(fā)生陰道流血，常伴有感染。·臨床解決涉及抗感染、增進(jìn)子宮收縮等；大量出血時(shí)需手術(shù)治療。分娩24小時(shí)后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，稱為晚期產(chǎn)后出血(1atepuerpemJhen-or-rhage)。以嚴(yán)后l～2周發(fā)病最常見(jiàn)，亦有遲至產(chǎn)后2月余發(fā)病者。陰道流血少量或中檔量，持續(xù)或間斷；亦可體現(xiàn)為急驟大量流血，同時(shí)有血凝塊排出。產(chǎn)婦多伴有寒戰(zhàn)、低熱，且常因失血過(guò)多造成貧血或失血性休克。[癇因與臨樂(lè)體現(xiàn)]1、胎盤(pán)、胎膜殘留為陰道分娩最常見(jiàn)的因素，多發(fā)生于產(chǎn)后10日左右，黏附在官腔內(nèi)的殘留胎盤(pán)組織發(fā)生變性、壞死、機(jī)化，形成胎盤(pán)息肉，當(dāng)壞死組織脫落時(shí)，暴露基底部血管，引發(fā)大量出血。臨床體現(xiàn)為J=fIL眭惡露持續(xù)時(shí)問(wèn)延長(zhǎng)，后來(lái)重復(fù)出血或忽然大量流血。檢查發(fā)現(xiàn)子宮復(fù)舊不全，宮口松弛，有時(shí)可見(jiàn)有殘留組織。2、蛻膜殘留蛻脫多在產(chǎn)后一周內(nèi)1周內(nèi)脫落，并隨惡露排出。若蛻膜剝離不全長(zhǎng)時(shí)間殘留，影響子宮復(fù)舊，繼發(fā)子宮內(nèi)膜炎癥，引發(fā)晚期產(chǎn)后出血。臨床體現(xiàn)與胎盤(pán)殘留不易鑒別，官腔刮出物病理檢查可見(jiàn)壞死蛻膜，混以纖維素、玻璃樣變的蛻膜細(xì)胞和紅細(xì)胞，但不見(jiàn)絨毛。3、子宮胎盤(pán)附著面復(fù)舊不全胎盤(pán)娩出后其附著面即刻縮小，附著部位血管即有血栓形成，繼而血栓機(jī)化，出現(xiàn)玻璃樣變，血管上皮增厚，管腔變窄、堵塞。胎盤(pán)附著部邊沿有內(nèi)膜向內(nèi)生長(zhǎng)，底蛻膜深層殘留腺體和內(nèi)膜重新生長(zhǎng)，子宮內(nèi)膜修復(fù)，此過(guò)程需6～8周。若胎盤(pán)附著面復(fù)舊不全可引發(fā)血栓脫落，血竇重新開(kāi)放，造成子宮出血。多發(fā)生在產(chǎn)后2周左右，體現(xiàn)為忽然大量陰道流血，檢查發(fā)現(xiàn)子宮大而軟，宮口松弛，陰道及宮口有血塊堵塞。4、感染以子宮內(nèi)膜炎癥多見(jiàn)。感染引發(fā)胎盤(pán)附著面復(fù)舊不良和子宮收縮欠佳，血竇關(guān)閉不全造成子宮出血。5、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開(kāi)引發(fā)切口愈合不良造成出[衄的因素重要有：(1)子宮下段橫切口兩端切斷子宮動(dòng)脈向下斜行分支，造成局部供血局限性。術(shù)中斷血不良，形成局部血腫或局部感染組織壞死，致使切口不愈合。多次剖宮產(chǎn)切口處菲薄，瘢痕組織多造成局部供血不好，影響切口愈合。因胎頭位置過(guò)低，取胎頭時(shí)造成切口向下延伸撕裂，出現(xiàn)傷口對(duì)合不好而影響愈合。(2)橫切口選擇過(guò)低或過(guò)高：①橫切口過(guò)低，宮頸側(cè)以結(jié)締組織為主，血供較差，組織愈合能力差，且靠近陰道，增加感染機(jī)會(huì)。②橫切口過(guò)高，切口上緣宮體肌組織與切口下緣子宮下段肌組織厚薄相差大，縫合時(shí)不易對(duì)齊，愈合不良。(3)縫合技術(shù)不當(dāng)：組織對(duì)位不佳；手術(shù)操作粗暴；出血血管縫扎不緊；切口兩側(cè)角部未將回縮血管縫扎形成血腫；縫扎組織過(guò)多過(guò)密，切口m循環(huán)供應(yīng)不良等，切口均可愈合不良。(4)切口感染：因子宮下段橫切口與陰道靠近，術(shù)前有胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)、多次陰道檢查、前置胎盤(pán)、術(shù)中出血多或貧血，易發(fā)生切口感染。上述因素均可因腸線溶解脫落，廊竇重新開(kāi)放，出現(xiàn)大量陰道流m，甚至引發(fā)休克。6其它產(chǎn)后子宮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、子宮黏膜下肌瘤等，均可引發(fā)晚期產(chǎn)后出血。[診療]1．病史若為陰道分娩，應(yīng)注意產(chǎn)程進(jìn)展及產(chǎn)后惡露變化，有無(wú)重復(fù)或忽然陰道流血病史；若為剖宮產(chǎn)，應(yīng)理解手術(shù)指征、術(shù)式及術(shù)后恢復(fù)狀況。2．癥狀和體征(1)陰道流血：胎盤(pán)胎膜殘留、蛻膜殘留引發(fā)的陰道流血多在產(chǎn)后10目發(fā)生。胎盤(pán)附著部位復(fù)舊不良常發(fā)生在產(chǎn)后2周左右，能夠重復(fù)多次陰道流血，也可忽然大量陰道流血。剖宮產(chǎn)于宮切口裂開(kāi)或愈合不良所致的陰道流血，多在術(shù)后2～3周發(fā)生，經(jīng)常是子宮忽然大量出血，可造成失血性休克。(2)腹痛和發(fā)熱：常合并感染，伴發(fā)惡霹增加，惡臭。(3)全身癥狀：繼發(fā)性貧血，嚴(yán)重者因失血性休克危及生命。(4)體征：子宮復(fù)舊不佳可捫及子宮增大、變軟，宮口松弛，有時(shí)可觸及殘留組織和血塊，伴有感染者子宮明顯壓痛。3．輔助檢查(1)血常規(guī)：理解貧血和感染狀況。(2)B型超聲檢查：理解子宮大小、宮腔有無(wú)殘留物及子宮切口愈合狀況。(3)病原菌和藥敏實(shí)驗(yàn)：宮腔分泌物培養(yǎng)、發(fā)熱時(shí)行血培養(yǎng)，選擇有效廣譜抗生素。(4)血hcG測(cè)定：有助于排除胎盤(pán)殘留及絨毛膜癌。(5)病理檢查：宮腔刮出物或田除子宮標(biāo)本，應(yīng)送病理檢查。[治療]1、少量或中檔量陰道流血，應(yīng)予以廣譜抗生素、子宮收縮劑及支持療法。2、疑有胎盤(pán)、胎膜、蛻膜殘留或胎盤(pán)附著部位復(fù)舊不全者，靜脈輸液、備血及準(zhǔn)備手術(shù)的條件下刮宮，操作應(yīng)輕柔，以防子宮穿孔。刮出物應(yīng)送病理檢查，以明確診療。術(shù)后繼續(xù)予以抗生素及子宮收縮劑。3、疑剖宮產(chǎn)子宮切L=j裂開(kāi)者，僅少量陰道流血也應(yīng)住院，予以廣譜抗生索及支持療法，親密觀察病情變化；若多量陰道流血，可行剖腹探查。若切口周固組織壞死范疇小、炎癥反映輕微，可行清創(chuàng)縫合及髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈結(jié)扎止血或行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)。若組織壞死范疇大，酌情作低位子宮次全切除術(shù)或子宮全切除術(shù)。4、腫瘤引發(fā)的陰道流血，應(yīng)按腫瘤性質(zhì)、部位做對(duì)應(yīng)解決。[防止】1、產(chǎn)后應(yīng)認(rèn)真檢查胎盤(pán)、胎膜，注意與否完整，若有殘缺應(yīng)及時(shí)取出。在不能排除胎盤(pán)殘留時(shí)應(yīng)行宮腔探查。2、剖宮產(chǎn)時(shí)合理選擇l刃口位置；避免子宮下段橫切口兩側(cè)角部撕裂并合理縫合。3、嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后應(yīng)用抗生索防止感染。第三節(jié)產(chǎn)褥期抑郁癥·重要癥狀為情緒壓抑、自我評(píng)價(jià)減少等，嚴(yán)重者有自殺或殺嬰傾向?！ぴ\療重要根據(jù)癥狀，但需排除器質(zhì)性疾病或精神活性物質(zhì)所致抑郁。·心理治療為重要的治療手段，藥品治療合用于中重度患者。產(chǎn)褥期抑郁癥(posfpanumdep—sion，PPD)指產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期間出現(xiàn)抑郁癥狀，是產(chǎn)褥期精神綜合征最常見(jiàn)的一利z類(lèi)型。重要體現(xiàn)為持續(xù)和嚴(yán)重的情緒低落以及一系列癥候，如動(dòng)力減低、失眠、消極等，甚至影響j(寸新生兒的照顧能力。其發(fā)病率國(guó)外報(bào)道約為30％，普通在產(chǎn)后2周內(nèi)出現(xiàn)癥狀。【臨床體現(xiàn)】重要體現(xiàn)有：①情緒變化：心情壓抑、沮喪、情緒淡漠，甚至焦慮、恐懼、易怒，夜間加重；有時(shí)體現(xiàn)為孤單、不肯見(jiàn)人或難過(guò)、流淚。②自我評(píng)價(jià)減少：自暴自棄、自罪感，對(duì)身邊的人充滿敵意，與家人、丈夫關(guān)系不防調(diào)。③發(fā)明性思維受損，主動(dòng)性減少。④對(duì)生活缺少信心，覺(jué)得生活無(wú)意義，出現(xiàn)厭食、睡眠障礙、易疲倦、性欲減退。嚴(yán)重者甚至絕望、自殺或殺嬰傾向，有時(shí)陷于錯(cuò)亂或昏睡狀態(tài)。[診療]產(chǎn)褥期抑郁癥至今尚無(wú)統(tǒng)一的診療原則。美國(guó)精神病學(xué)會(huì)(AmericanPsYch_alricAssociation，APA，1994年)在《精神疾病的診療與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(【)SM．Ⅳ)一書(shū)中，制訂產(chǎn)褥期抑郁癥診療原則，見(jiàn)表19-1產(chǎn)褥期抑郁癥的診療原則L、在產(chǎn)后2周內(nèi)出現(xiàn)下列5條或5條以上的癥狀，必須含有(1)(2)兩條(1)情緒抑郁(2)對(duì)全部或多數(shù)括動(dòng)明顯缺少愛(ài)好或愉悅(3)體重明顯下降或增加(4)失眠或睡眠過(guò)分(5)精神運(yùn)動(dòng)性興奮或阻滯(6)疲勞或乏力(7)遇事均感毫無(wú)意義或有自罪感(8)思維能力減退或注意力不集中(9)重復(fù)H{現(xiàn)想死亡的想法2、在產(chǎn)后4周內(nèi)發(fā)病產(chǎn)褥期抑郁癥診療困難，產(chǎn)后常規(guī)進(jìn)行自我問(wèn)卷調(diào)核對(duì)早期發(fā)現(xiàn)和診療很有協(xié)助。[鑒別診療]需排除器質(zhì)性精神障礙或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。[治療】涉及心理治療和藥品治療。1、心理治療為重要的治療手段。涉及心理支持、咨詢與社會(huì)干預(yù)等。通過(guò)心理咨詢，解除致病的心理因素(如婚姻關(guān)系緊張、想生男孩卻生女孩、既往有精