急性支氣管炎病歷模板剖析

北湖區(qū)xx衛(wèi)生院姓名：xxx科室：內(nèi)科床號(hào)：04床住院號(hào)：2016000071入院記錄（一）姓名：xxx性別：女年齡：56歲婚姻：已婚入院方式：步行2016年04月02日10:10出生地：郴州市xx區(qū)xx鄉(xiāng)xx村5組民族：漢職業(yè)：務(wù)農(nóng)住址：xx鄉(xiāng)xx村病史陳述者：患者本人，認(rèn)為可靠記錄日期：2016年04月02日主訴：咳嗽、咳痰3天，加重1天.?，F(xiàn)病史：患者3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，呈陣發(fā)性，以夜間為甚，咳出白色黏液痰，無發(fā)熱，頭暈，胸悶、胸痛。自服藥無效（具體服藥不詳）癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，1天來癥狀進(jìn)一步加重，咳嗽、咳痰呈持續(xù)性發(fā)作，咳出粘稠黃濃痰，不易咳出，今來我院就診，門診以：肺部感染，收住我科，起病以來精神食欲尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。既往史：體質(zhì)一般，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不祥。個(gè)人史：出生原籍，否認(rèn)外地久居史，否認(rèn)疫水接觸史，否認(rèn)煙、酒等不良嗜好，工作環(huán)境可，否認(rèn)長(zhǎng)期毒物、放射線接觸史，否認(rèn)冶游史。月經(jīng)史：14歲來月經(jīng)，平素經(jīng)期5-7天，月經(jīng)周期28天，色紅，白帶無異常，無痛經(jīng)史。50歲絕經(jīng)后無異常分泌物。婚育史：已結(jié)婚，夫妻和睦，育1子2女，均體健。家族史：否認(rèn)家族中傳染病史及遺傳病史。體格檢查T36.5℃P75次/分R18次/分BP120/75mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，呼吸平順，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚、鞏膜無黃染，無出血點(diǎn)，無肝掌及蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無畸形，無面癱征，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，外耳道無異常分泌物溢出，鼻翼無煽動(dòng)，唇無發(fā)紺，咽稍充血，扁桃體無腫大。頸靜脈無充盈，氣管居中，甲狀腺未捫及腫大，頸軟，無抵抗。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，無胸膜摩擦感，雙肺入院記錄（二）呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5厘米處，心界正常，心率75次/分，律齊，無雜音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。劍突無壓痛，腹平未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹壁靜脈未見曲張，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及包塊，肝、腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查，脊柱、四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢不腫。四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出，腦膜刺激征陰性。輔助資料：暫缺。入院診斷：肺部感染住院醫(yī)生：xxx病程記錄2016-04-03:科主任查房記錄9:00今隨科主任xxx查房：患者因3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，呈陣發(fā)性，以夜間為甚，咳出白色黏液痰，無發(fā)熱，頭暈，胸悶、胸痛，2天前癥狀進(jìn)一步加重，咳嗽咳痰呈持續(xù)性發(fā)作，咳出粘稠黃濃痰，不易咳出，來我院就診，門診以：肺部感染收住我科。體查：T36.5℃，P75次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。神志清楚，呼吸平順，頸靜脈無充盈，全身皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。心率72次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，觸軟，無壓痛，無反跳痛。肝、脾肋下未觸及。雙下肢無浮腫。科主任分析病情：患者因“咳嗽、咳痰3天，加重1天入院，根據(jù)癥狀、及體查，診斷為：肺部感染，成立并指示給予：完善相關(guān)檢查?？垢腥尽⒖共《?、止咳、化痰、等對(duì)癥支持處理。以上已遵囑執(zhí)行?？浦魅危簒xx住院醫(yī)生：xxx2016-04-049:00今查房患者咳嗽、咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，呈陣發(fā)性，咳出白色粘液痰，一般情況可，大小便正常，查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，呼吸平順，頸靜脈無充盈，全身皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。雙肺呼吸音稍粗，可聞及少許濕性啰音。心率80次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。門診輔助檢查結(jié)果回報(bào)：血常規(guī)：WBC：升高,胸片提示：肺紋理增粗，余治療同前，續(xù)觀。住院醫(yī)師：xxx2016-04-0509:00今晨查房患者一般情況可，按前方治療。 住院醫(yī)生：xxx2016-04-0709:00今查房患者咳嗽、咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，咳出白色粘液痰，一般情況可，大小便正常，查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，呼吸平順，頸靜脈無充盈，全身皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及濕性啰音。心率78次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，觸軟，無壓痛，無反跳痛，肝、病程記錄脾肋下未觸及。雙下肢無浮腫?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)要求出院，