消化道出血治療指南

發(fā)熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。

（3）氮質(zhì)血癥

上消化道大量出血后，由于大量血液分解產(chǎn)物被腸道吸收，引起血尿素氮濃度增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。常于出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，２４～４８小時可達(dá)高峰，３～４天后降至正常。若活動性出血已停止，且血容量已基本糾正而尿量仍少，則應(yīng)考慮由于休克時間過長或原有腎臟病變基礎(chǔ)而發(fā)生腎功能衰竭。

【上消化道出血的急診診治過程】

1、分為三個階段，分別是緊急治療期、病因診斷期和加強(qiáng)治療期。

（1）緊急治療期：患者入院６～４８小時，治療目標(biāo)是控制急性出血、維持患者生命體征平穩(wěn)并針對患者病情做出初步診斷及評估，治療手段以藥物治療為主（ＰＰＩ、生長抑素和抗菌藥物聯(lián)合用藥）。

（2）病因診斷期：入院４８小時內(nèi)，急性出血得到控制，患者血液動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，行急診內(nèi)鏡檢查以明確病因并進(jìn)行相應(yīng)的內(nèi)鏡下治療。無法行內(nèi)鏡檢查的患者，可根據(jù)情況進(jìn)行經(jīng)驗性診斷、評估和治療。

1、初步診斷

患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血的初步診斷可基本成立。需要注意的是，應(yīng)當(dāng)除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病

變出血被吞入食管引起的嘔血，以及服用某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血）引起的糞便發(fā)黑。對可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。

2、緊急處理

（1）嚴(yán)密監(jiān)測出血征象

①記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量。

②定期復(fù)查血細(xì)胞比容、血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)、血尿素氮等。

③觀察意識狀態(tài)、血壓、脈搏、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置尿管。危重大出血者必要時進(jìn)行中心靜脈壓、血清乳酸測定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護(hù)。

（2）備血、建立靜脈通道

危重大出血和老年患者應(yīng)建立中心靜脈通道，便于快速補液輸血。

（3）快速補液、輸血糾正休克

①通常主張先輸液，存在以下情況考慮輸血：收縮壓低于９０ｍｍＨｇ，或較基礎(chǔ)收縮壓下降超過３０ｍｍＨｇ；血紅蛋白低于７０ｇ／Ｌ，紅細(xì)胞壓積低于２５％；心率增快，超過１２０次／ｍｉｎ。

②病情危重、緊急時，輸液、輸血同時進(jìn)行。不宜單獨輸血而不輸液，因患者急性失血后血液濃縮，此時輸血并不能有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。輸注庫存血較多時，每６００ｍＬ血應(yīng)靜脈補充葡萄糖酸鈣１０ｍＬ。對肝硬化或急性胃黏膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。

③對高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。對于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導(dǎo)液體的輸入量。

④血容量充足的指征：收縮壓９０～１２０ｍｍＨｇ；脈搏﹤１００次／ｍｉｎ；尿量﹥４０ｍＬ／ｈ、血Ｎａ＋﹤１４０ｍｍｏｌ／Ｌ；神智清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌。

（4）藥物治療

在明確病因診斷前推薦經(jīng)驗性使用ＰＰＩ＋生長抑素＋抗菌藥物（＋血管活性藥物）聯(lián)合用藥，以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，盡可能降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

①抑酸藥物

抑酸藥物能提高胃內(nèi)ｐＨ值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床常用ＰＰＩ和Ｈ２受體拮抗劑（Ｈ２ＲＡ）。在明確病因前，推薦靜脈使用ＰＰＩ進(jìn)行經(jīng)驗性治療。使用方法：奧美拉唑８０ｍｇ靜脈推注后，以８ｍｇ／ｈ輸注持續(xù)７２小時。常用的ＰＰＩ針劑還有埃索美拉唑或泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等。常用的Ｈ２ＲＡ針劑有雷尼替丁、法莫替丁等。

②生長抑素及其類似物生長抑素是由１４個氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等。臨床常用于急性靜脈曲張出血（首選藥物）和急性非靜脈曲張出血的治療，可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率，預(yù)防早期再出血的發(fā)生。同時，可有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（ＨＶＰＧ）升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率。生長抑素半衰期一般為３分鐘左右，靜脈注射后１分鐘內(nèi)起效，１５分鐘內(nèi)即可達(dá)峰濃度，有利于早期迅速控制急性上消化道出血。使用方法：首劑量２５０μｇ快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進(jìn)行２５０μｇ／ｈ靜脈滴注（或泵入），療程５天。對于高危患者（Ｃｈｉｌｄ－ＰｕｇｈＢ、Ｃ級或紅色征陽性等），高劑量輸注（５００μｇ／ｈ）生長抑素，在改善患者內(nèi)臟血流動力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量?？筛鶕?jù)患者病情多次重復(fù)２５０μｇ沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達(dá)３次。

③血管活性藥物

在補足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注。

④抗菌藥物

活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高存活率。

【病情評估】

主要包括對患者病情嚴(yán)重程度、有無活動性出血及出血預(yù)后的評估。

1、病情嚴(yán)重程度的評估

病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)，因嘔吐與黑便混有胃內(nèi)容物與糞便，且部分血液潴留在胃腸道內(nèi)未排出，故難以根據(jù)嘔血或黑便量準(zhǔn)確判斷出血量。如根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來判斷失血量，休克指數(shù)（心率／收縮壓）是判斷失血量的重要指標(biāo)。

2、是否存在活動性出血的評估

臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動性出血：①嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；②經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降；③紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白測定與Ｈｃｔ繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高；④補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；⑤胃管抽出物有較多新鮮血內(nèi)鏡檢查為上消化道出血病因診斷的關(guān)鍵檢查，應(yīng)盡量在出血后２４～４８小時進(jìn)行；無法行內(nèi)鏡檢查明確診斷的患者，醫(yī)生可進(jìn)行經(jīng)驗性診斷評估及治療。目前推薦的經(jīng)驗性治療為質(zhì)子泵抑制劑（ＰＰＩ）＋生長抑素＋抗菌藥物（＋血管活性藥物）聯(lián)合用藥。

【病因診斷】

①重視病史及體征；

②內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵，應(yīng)盡