耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)各章重點(diǎn)

第二篇鼻科學(xué)鼻的應(yīng)用解剖學(xué)及生理學(xué)鼻由外鼻，鼻腔和鼻竇三局部構(gòu)成。外鼻：由皮膚，骨和軟骨構(gòu)成。靜脈回流：外鼻的靜脈重要經(jīng)內(nèi)眥靜脈面靜脈匯入頸內(nèi)靜脈，內(nèi)眥靜脈又可經(jīng)眼上下靜脈與海綿竇相通，面部靜脈無(wú)瓣膜，血液可雙向流動(dòng)，鼻部皮膚感染可造成致命的海綿竇血栓性靜脈炎，故將鼻根部與上唇三角形區(qū)域成為危險(xiǎn)三角區(qū)。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)為面神經(jīng)，感覺(jué)神經(jīng)重要三叉神經(jīng)的眼神經(jīng)和上頜神經(jīng)。鼻腔：鼻腔經(jīng)鼻內(nèi)孔和鼻前庭交通。鼻前庭后界為鼻內(nèi)孔，其特性是皮膚長(zhǎng)有鼻毛，并富含皮脂腺和汗腺，易發(fā)生癤腫，皮膚和軟骨嚴(yán)密連接，一旦發(fā)生癤腫，疼痛明顯。固有鼻腔：前界為鼻內(nèi)孔，后界為后鼻孔，有內(nèi)，外，頂，底四個(gè)壁。內(nèi)側(cè)壁構(gòu)成：由鼻中隔軟骨，篩骨正中版，犁骨和上頜骨腭突。下鼻甲后端距離咽鼓管咽口僅1..0~1.5cm，病理狀態(tài)下可直接影響咽鼓管的開(kāi)放功效。下鼻道外側(cè)壁前段近下鼻甲附著處，骨質(zhì)較薄，是上頜竇穿刺沖洗的最對(duì)的進(jìn)針位置。鼻內(nèi)鏡手術(shù)操作普通在中鼻甲〔篩竇內(nèi)側(cè)壁標(biāo)志，分前后兩局部〕外側(cè)進(jìn)展，以免損傷篩板出現(xiàn)腦脊液漏。中鼻甲最常見(jiàn)的變異涉及中鼻甲氣化，中鼻甲反向彎曲。鼻甲與鼻中隔之間的間隙稱(chēng)為嗅溝〔嗅裂〕，鼻甲和鼻中隔之間的不規(guī)那么腔隙稱(chēng)為總鼻道。中鼻道外側(cè)壁上有兩個(gè)隆起，名鉤突和篩泡。兩者之間有半月形空隙，名半月裂孔。半月裂孔向前下和外上逐步擴(kuò)大的漏斗狀空間，名篩隱窩。由篩隱窩為中心的解剖構(gòu)造。涉及中鼻甲，鉤突，篩泡，半月裂，以及額竇，前組篩竇和上頜竇的自然開(kāi)口。稱(chēng)之為“竇口鼻道復(fù)合體〞〔OMC〕鼻腔黏膜涉及嗅區(qū)粘膜〔假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮，分泌漿液，輔助嗅覺(jué)〕和呼吸區(qū)黏膜〔鱗狀上皮，移行上皮和假?gòu)?fù)層柱狀上皮，黏膜下有豐富的粘液腺和漿液腺，分泌形成粘液毯〕。鼻腔血管：眼動(dòng)脈：篩前動(dòng)脈和篩后動(dòng)脈。上頜動(dòng)脈：蝶腭動(dòng)脈是鼻腔血供的重要?jiǎng)用}。鼻腭動(dòng)脈，篩前動(dòng)脈，篩后動(dòng)脈，上唇動(dòng)脈和腭大動(dòng)脈，在鼻中隔前下部的粘膜下交互吻合，形成動(dòng)脈叢，稱(chēng)之為利特爾動(dòng)脈從，是臨床上鼻出血最常見(jiàn)的部位。此區(qū)稱(chēng)為利特爾區(qū)?！睱ittleArea〕鼻中隔的前下部的靜脈構(gòu)成靜脈叢，稱(chēng)為克氏靜脈叢〔KiesselbachPlexus〕，是該部位出血的重要來(lái)源，克氏靜脈叢和利特爾區(qū)稱(chēng)之為“易出血區(qū)〞。老年人下鼻道外側(cè)壁后部近鼻咽處有表淺擴(kuò)X的鼻后側(cè)靜脈叢，稱(chēng)X氏鼻-鼻咽靜脈叢，是后鼻部出血的重要來(lái)源。6.鼻竇：上頜竇，篩竇，額竇，蝶竇。上頜竇的底壁〔即牙槽突〕常低于鼻腔底，與第二前磨牙和第一第二磨牙關(guān)系親密，臨床常見(jiàn)“牙源性上頜竇炎〞。鼻竇與炎癥有關(guān)的解剖特點(diǎn)：共同特點(diǎn)：①竇口小。②竇腔粘膜與鼻腔粘膜相持續(xù)。③各竇口彼此毗鄰。各自特點(diǎn)：上頜竇特點(diǎn)：①②③④⑤.篩竇特點(diǎn)：①發(fā)育早②蜂窩狀構(gòu)造③解剖最復(fù)雜.額竇特點(diǎn)：毗鄰前組篩竇,易受其累.蝶竇特點(diǎn)：位于各竇后上,單獨(dú)開(kāi)口.7.鼻的生理學(xué)：鼻腔的特殊功效：通氣，〔過(guò)濾，清潔，加溫，加濕，共鳴〕，反射，嗅覺(jué)。鼻腔的兩個(gè)反射：鼻肺反射和噴嚏反射。一.呼吸鼻阻力.鼻周期.二.過(guò)濾清潔鼻毛.噴嚏反射.粘液毯.纖毛.抗體.三.加溫加濕:海綿狀血竇Cavernoussinusoids33～35℃.腺體濕度98%.鼻腔每天分泌液體1000ml.四.共鳴五.反射:鼻肺反射.噴嚏反射六.嗅覺(jué)識(shí)別報(bào)警食欲情緒七.分泌和免疫鼻部病癥學(xué)鼻阻塞，鼻音〔開(kāi)放性，閉塞性〕，鼻漏，嗅覺(jué)障礙，鼻源性頭痛，鼻出血。鼻出血因素：局部因素：外傷，腫瘤，炎癥。全身因素：循環(huán)系統(tǒng)疾病，風(fēng)濕熱，血液疾病，急性傳染病，尿毒癥，維生素缺少，內(nèi)分泌失調(diào)，遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)X癥。OMC竇口鼻道復(fù)合體：以篩隱窩為中心的解剖構(gòu)造，涉及中鼻甲、鉤突、篩泡、半月裂、以及額竇、前組篩竇和上頜竇的自然開(kāi)口等。利特爾區(qū)：鼻中隔最前下部的黏膜下血管密集，分別由頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和頸外動(dòng)脈系統(tǒng)的分支會(huì)聚成血管叢，是鼻出血的好發(fā)部位。鼻周期：正常人體鼻阻力呈現(xiàn)晝夜及左右有規(guī)律的和交替的變化，這種變化重要受雙側(cè)下鼻甲充血狀態(tài)的影響，約間隔2-7小時(shí)出現(xiàn)一種周期。鼻中隔偏曲：鼻中隔偏向一側(cè)或兩側(cè)、或局部有突起、引發(fā)鼻腔功效障礙，如鼻塞、鼻出血和頭痛等。腦脊液鼻漏：腦脊液經(jīng)顱前窩底、顱中窩底或其它部位的先天性或外傷性骨質(zhì)缺損、破裂處或變薄處，流入鼻腔。第七章鼻腔炎性疾病急性鼻炎：病因：病毒感染是首要病因，或繼發(fā)性細(xì)菌感染，最常見(jiàn)的是鼻病毒，另首先是流感和副流感病毒。臨床體現(xiàn)：潛伏期1~3天。鼻腔檢查：鼻粘膜充血，腫脹，下鼻甲充血腫大，總鼻道，鼻底有較多分泌物，早期為水樣，后來(lái)變?yōu)檎骋盒?，粘膿性或膿性。上述病癥可逐步減輕至消失，病程約7~10天。并發(fā)癥：急性鼻竇炎〔經(jīng)鼻竇〕，急性中耳炎〔經(jīng)咽鼓管〕，急性咽炎，喉炎，氣管炎，支氣管炎〔經(jīng)鼻咽部〕，鼻前庭炎〔直接向前蔓延〕，其它炎癥〔結(jié)膜炎，淚囊炎〕。鑒別：流感〔上呼吸道病癥不明顯〕和鼻白喉〔有血涕，全身病癥重，并發(fā)咽白喉?！陈员茄祝悍譃槁詥渭冃员茄缀吐苑屎裥员茄住Ｂ员茄椎牟∫蚓植恳蛩兀杭毙员茄字貜?fù)發(fā)作或未徹底治療，鼻腔及鼻竇慢性疾病，鄰近感染性病灶，鼻腔用藥不當(dāng)或過(guò)久；職業(yè)及環(huán)境因素3〕全身因素：全身性慢性疾病，營(yíng)養(yǎng)不良，內(nèi)分泌疾病或失調(diào)。慢性單純性鼻炎的臨床體現(xiàn)鼻塞：間隙性、交替性；多涕：黏液涕、膿涕，有時(shí)可有頭痛頭昏、咽干咽痛；鼻腔粘膜充血，下鼻甲腫脹，外表光滑柔軟，富于彈性探針輕壓之凹陷，探針移開(kāi)后立刻復(fù)原，對(duì)減充血?jiǎng)┟舾?；分泌物較粘稠，重要位于鼻腔底、下鼻道或總鼻道。慢性肥厚性鼻炎的臨床體現(xiàn)鼻塞，持續(xù)性；鼻涕不多，粘液性或黏膿性，不易擤出；常有閉塞性鼻音、耳鳴、耳閉塞感、頭痛頭昏、咽干咽痛；少數(shù)患者可有嗅覺(jué)減退；下鼻甲粘膜肥厚，鼻甲骨肥大。粘膜外表不平，呈結(jié)節(jié)狀或桑葚樣，尤下列鼻甲前端和后端游離緣為甚。探針輕壓之為實(shí)質(zhì)感、無(wú)凹陷，或雖有凹陷，但不立刻復(fù)原。對(duì)減充血?jiǎng)┎幻舾校环置谖餅檎骋盒曰蝠つ撔?，重要?jiàn)于鼻腔底和下鼻道。慢性鼻炎的臨床分型及鑒別慢性單純性鼻炎慢性肥厚性鼻炎鼻塞間歇性、交替性持續(xù)性鼻涕略多，粘液性不多，粘液性或黏膿性，不易擤出嗅覺(jué)減退不明顯可有閉塞性鼻音無(wú)有頭痛頭昏可有常有咽干咽痛可有常有耳鳴耳閉塞感無(wú)可有下鼻甲形態(tài)粘膜腫脹，暗紅色，外表光滑粘膜肥厚、暗紅色、外表不平，結(jié)節(jié)狀或桑葚狀，鼻甲肥大下鼻甲彈性柔軟，有彈性硬實(shí)，無(wú)彈性對(duì)麻黃堿反響有明顯反響反響小或無(wú)反響治療非手術(shù)以手術(shù)為主1、慢性單純性鼻炎：病癥：鼻塞，多涕。檢查：鼻粘膜充血，下鼻甲腫脹，外表光滑柔軟，分泌物黏稠。治療：鼻內(nèi)用糖皮質(zhì)激素〔首選〕，鼻腔清洗，鼻內(nèi)用減充血?jiǎng)阐}酸羥甲唑啉噴劑或麻黃堿滴鼻液〕慢性肥厚性鼻炎：手術(shù)治療，切除X圍不超出下鼻甲的三分之一，切除過(guò)多會(huì)引發(fā)下鼻甲萎縮。3、萎縮性鼻炎：鼻粘膜萎縮或退行性性變。病癥有惡臭，呼氣有特殊腐爛臭味，是膿痂蛋白質(zhì)腐敗分解產(chǎn)生，稱(chēng)為“臭鼻癥〞第八章變應(yīng)性鼻炎〔AR〕1．變應(yīng)性鼻炎是發(fā)生在鼻黏膜的變態(tài)反響性疾病，以鼻癢，噴嚏，鼻分泌亢進(jìn)，鼻粘膜腫脹為其重要特點(diǎn)。變應(yīng)性鼻炎的分型分為常年變應(yīng)性鼻炎和季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎；分為間歇性鼻炎和持續(xù)性鼻炎臨床體現(xiàn)：①鼻癢②噴嚏③鼻涕：大量清水樣鼻涕④鼻塞⑤嗅覺(jué)減退治療：①避免接觸過(guò)敏原②藥品治療〔GCs，抗組胺藥，減充血藥，抗膽堿藥等〕③免疫治療〔特異性治療〕十一章鼻出血出血部位在鼻中隔前下方的易出血區(qū)1．鼻出血因素：2．治療：普通解決：采用坐位或者半臥位。鼻局部解決：手捏鼻翼兩側(cè)，冷水袋濕毛巾敷前額和后頸。1%麻黃堿滴鼻液或0.1%腎上腺素的棉片置入鼻腔。燒灼法：合用于重復(fù)少量出血，且明確出血點(diǎn)者。原理：破壞出血點(diǎn)組織。用30%~50%硝酸銀或30%三氯醋酸填塞法：合用于出血較劇，滲血面積較大，或出血點(diǎn)不明者。有下列四種辦法。a鼻腔可吸取性材料填塞：如纖維蛋白棉，用于血友病出血面積較大者，材料可被組織吸取，避免取出填塞物時(shí)造成黏膜損傷。b鼻腔紗條填塞：用于出血量大，部位不明顯者。時(shí)間長(zhǎng)予以抗生素，填塞時(shí)間普通不超出3~5天。c后鼻孔填塞法：用于c無(wú)效者。d鼻腔或鼻咽部氣囊或水囊壓迫。血管結(jié)扎法：嚴(yán)重出血者。血管栓塞法。再加上全身治療。第十三章鼻竇炎性疾病1．本病的發(fā)生和解剖特點(diǎn)有關(guān)：①竇口小，鼻道狹窄而波折，易于阻塞，引發(fā)鼻竇通氣引流障礙。②鼻竇黏膜和鼻腔黏膜持續(xù)，炎癥常累及。③各竇互相鄰近，?；ハ嗬奂啊Ｒ?、.急性鼻竇炎：病因：鄰近器官的感染病灶：上列第二前磨牙和第一第二磨牙的根尖感染，拔牙損傷上頜竇，均可引發(fā)上頜竇炎癥。臨床體現(xiàn)：全身病癥：畏寒，發(fā)熱，食欲減退，便秘，周身不適。局部病癥：鼻塞，膿涕，頭痛或者局部疼痛。嗅覺(jué)變化，減退或喪失。各鼻竇引發(fā)頭痛的特點(diǎn)：〔急性XX炎〕上頜竇：眶上額部痛，可伴有同側(cè)頜面或上頜磨牙痛，晨起輕，午后重。篩竇：痛輕，局限于內(nèi)眥或鼻根。額竇：前額部周期性疼痛，晨起即感頭痛，逐步加重，午后開(kāi)場(chǎng)減輕。晚間完全消失，次日又重復(fù)發(fā)作。蝶竇：顱底或者眼球深處鈍痛。治療原那么：鏟除病因，解除鼻腔鼻竇引流和通氣障礙?？刂聘腥竞头乐共l(fā)癥。檢查診療：局部紅腫和壓痛〔急性上頜竇炎：頜面下瞼紅壓，額竇：額部紅腫眶內(nèi)上角壓痛額竇前壁叩痛，篩竇：鼻根內(nèi)眥紅壓〕，前鼻腔檢查〔前組鼻竇炎中鼻道黏膿或膿性物；后組見(jiàn)于嗅裂〕，鼻內(nèi)鏡檢查，影像學(xué)檢查，上頜竇穿刺沖洗急性鼻竇炎的治療原那么1)鏟除病因；2)解除鼻腔鼻竇引流和通氣障礙；3)控制感染和防止并發(fā)癥。二、慢性鼻竇炎1、臨床分型分期Ⅰ型：?jiǎn)渭冃吐员歉]炎：1期：?jiǎn)伟l(fā)鼻竇炎；2期：多發(fā)鼻竇炎；3期：全組鼻竇炎。Ⅱ型：慢性鼻竇炎伴鼻息肉：1期：?jiǎn)伟l(fā)鼻竇炎伴單發(fā)性鼻息肉；2期：多發(fā)鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉；3期：全組鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉。Ⅲ型：多發(fā)性鼻竇炎或全組鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉和〔或〕篩竇骨質(zhì)增生。2、慢性鼻竇炎的臨床體現(xiàn)：全身病癥：輕重不等，精神不振，易倦，頭痛頭昏，記憶力減退，注意力不集中檔。流膿涕：涕多，黏膿性或膿性。鼻塞；頭痛：特點(diǎn)：隨著鼻塞、流膿涕和嗅覺(jué)減退等病癥；多有時(shí)間性或固定部位；經(jīng)鼻內(nèi)用減充血?jiǎng)?、蒸汽吸入等治療后頭痛緩和，咳嗽、低頭位或用力時(shí)頭痛加重。嗅覺(jué)減退或消失；視功效障礙。三、上頜竇惡性腫瘤的臨床體現(xiàn)1、單側(cè)膿血鼻涕；面頰部疼痛或麻木；單側(cè)進(jìn)展性鼻塞；單側(cè)上頜磨牙疼痛或松動(dòng)。四、鼻出血的病因局部因素：外傷、炎癥、腫瘤、鼻中隔疾病、鼻腔異物；全身病因：急性發(fā)熱性傳染病、心血管疾病、血液病、營(yíng)養(yǎng)障礙或維生素缺少、肝、腎等慢性疾病和風(fēng)濕熱等、中毒、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)X癥、內(nèi)分泌失調(diào)。3、鼻出血的好發(fā)部位小朋友、青少年：鼻中隔前下方；中老年：鼻腔后段。4、鼻出血的止血辦法燒灼法：化學(xué)藥品燒灼或電燒灼；填塞法：鼻腔可吸取性材料填塞、鼻腔紗條填塞、后鼻孔填塞法、鼻腔或鼻咽部氣囊或水囊壓迫；血管結(jié)扎法；血管栓塞法。第三篇咽科學(xué)咽的應(yīng)用解剖學(xué)及生理學(xué)咽，是呼吸道和消化道上端的共同通道。起顱底，下至第六頸椎。上寬下窄，前后扁平咽分為鼻咽，口咽，喉咽三局部。鼻咽：顱底和軟腭游離緣平面之間。頂部有豐富的淋巴組織聚集，呈桔瓣?duì)?，稱(chēng)為腺樣體，又稱(chēng)咽扁桃體。咽鼓管圓枕后上方有一處凹陷，稱(chēng)為咽隱窩，鼻咽癌好發(fā)于此。吞咽時(shí)，軟腭上提與咽喉壁接觸，關(guān)閉峽部，鼻咽和口咽臨時(shí)隔開(kāi)?？谘剩很涬窈蜁?huì)厭上緣平面之間。咽峽由上方的懸雍垂，軟腭游離緣，下方舌背，兩側(cè)舌腭弓和咽腭弓共同構(gòu)成。腭扁桃體位于前腭弓和后腭弓之中。喉咽：會(huì)厭上緣和環(huán)狀軟骨下緣平面之間。喉口兩側(cè)各有兩個(gè)較深的隱窩為梨狀窩。咽壁分為四層：黏膜層，纖維層，肌層，外膜層。肌層：①咽縮肌組：上，中，下三對(duì)。②咽提肌組，協(xié)助完畢吞咽動(dòng)作。③腭帆肌組，上提軟腭，分隔鼻咽與口咽，咽鼓管口開(kāi)放，維持中耳大氣壓。筋膜間隙：咽筋膜與鄰近筋膜之間的疏松組織間隙。協(xié)調(diào)頸部的自由活動(dòng)，也給病變提供擴(kuò)散途徑。①咽后隙：椎前筋膜和頰咽筋膜之間。嬰幼兒咽后有較多淋巴結(jié)，易引發(fā)咽喉膿腫。②咽旁隙：咽外側(cè)壁和翼內(nèi)肌筋膜之間。分為前后隙。前隙較小，有頸外動(dòng)脈和靜脈叢通過(guò)。后隙較大，內(nèi)有頸內(nèi)動(dòng)脈，頸內(nèi)靜脈，舌咽神經(jīng)，迷走神經(jīng)，舌下神經(jīng)，副神經(jīng)，交感神經(jīng)干通過(guò)。咽的淋巴組織：咽黏膜下淋巴組織豐富，較大的淋巴組織團(tuán)塊呈環(huán)狀排列，稱(chēng)為咽淋巴環(huán)。內(nèi)環(huán)：腺樣體，咽鼓管扁桃體，腭扁桃體，咽側(cè)索，咽喉壁淋巴濾泡，舌扁桃體。外環(huán)：咽后，下頜下，頦下淋巴結(jié)。腺樣體：位于鼻咽頂壁與后壁交界處。下端課件胚胎期參加凹陷，為咽囊。腺樣體出生時(shí)即存在，6~7歲最明顯，10歲后來(lái)逐步退化萎縮。腭扁桃體：即扁桃體。有6~20個(gè)扁桃體隱窩。動(dòng)脈有5支，均為頸外動(dòng)脈的分支。腭升，降動(dòng)脈，面動(dòng)脈扁桃體支，咽升動(dòng)脈扁桃體支，舌背動(dòng)脈。咽:鼻咽(軟腭游離緣平面)口咽(會(huì)厭軟骨上緣)喉咽鼻咽:咽鼓管咽口,咽鼓管圓枕,咽隱窩,腺樣體(咽扁桃體)腺樣體：位于鼻咽頂后壁的淋巴組織,肥大可影響呼吸引發(fā)耳鼻塞聽(tīng)感和聽(tīng)力減退.腺樣體面容：腺樣體肥大時(shí)，患者長(zhǎng)久X口呼吸，影像面骨發(fā)育，上頜骨變長(zhǎng)，腭骨高拱，牙列不奇，上切牙突出，唇厚，缺少表情，出現(xiàn)所謂“腺樣體面容〞。咽隱窩:鼻咽癌好發(fā)部位口咽：咽峽：由上方的懸雍垂和軟腭游離緣、下方舌背和兩側(cè)腭舌弓和腭咽弓所圍成的環(huán)形狹窄局部。咽淋巴內(nèi)環(huán)：重要由咽扁桃體，咽鼓管扁桃體，腭扁桃體，咽側(cè)索，咽后壁淋巴濾泡及舌扁桃體構(gòu)成。喉咽：梨狀窩：喉入口兩側(cè)兩個(gè)較深的隱窩。喉咽后壁環(huán)后隙【咽科學(xué)】咽自上而下可分為鼻咽、口咽和喉咽三局部，上起顱底，下至第六頸椎上緣平面。正常人咽部長(zhǎng)度12cm咽壁由內(nèi)到外有4層：黏膜層、纖維層、肌肉層和外膜層。咽鼓管咽口位于中鼻甲平面后端1.0~1.5cm處。咽隱窩〔pharyngealrecess〕是位于咽鼓管園枕前方的凹陷區(qū)，鼻咽癌常好發(fā)與此部位，并可通過(guò)此侵入到顱內(nèi)，上方鄰近破裂孔。咽淋巴環(huán)〔Waldeger淋巴環(huán)〕，為黏膜下豐富的淋巴組織所形成，呈環(huán)形排列，重要有腺樣體、咽鼓管扁桃體、腭扁桃體、咽側(cè)索、咽后壁淋巴濾泡及舌扁桃體等構(gòu)成內(nèi)環(huán)，同時(shí)這些淋巴流向頸外淋巴環(huán)，即外環(huán)，有咽后壁淋巴結(jié)、下頜角淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)等構(gòu)成，內(nèi)外環(huán)之間互相溝通。咽峽〔faux〕由上方的腭垂和軟腭游離緣、下方舌背、兩側(cè)腭舌弓和腭咽弓所形成狹窄局部。鼻咽癌好發(fā)部位：咽隱窩和頂后壁。顱內(nèi)侵犯重要途徑：破裂孔會(huì)厭谷：在舌根和會(huì)厭之間有一正中矢狀位的黏膜皺襞為舌會(huì)厭正中襞，左右各有兩個(gè)淺凹陷，稱(chēng)之，常為異物停留之處。梨狀窩：在喉口兩側(cè)各有兩個(gè)較深的隱窩名為梨狀窩。喉上神經(jīng)內(nèi)支經(jīng)此隱窩入喉并分布于其粘膜下。咽的生理學(xué)功效：呼吸、語(yǔ)言形成、吞咽、防御保護(hù)、調(diào)節(jié)中耳氣壓、扁桃體免疫功效。咽部疾病的常見(jiàn)咽部病癥：咽痛、咽部異物感、吞咽困難、聲音異常、飲食反流。1、咽峽：口咽與口腔的交接部，由腭垂、軟腭游離緣、舌背、舌腭弓和咽腭弓共同構(gòu)成的一種環(huán)形狹窄局部。2、腺樣體面容：腺樣體肥大時(shí)，長(zhǎng)久X口呼吸，影響面骨發(fā)育，上頜骨變長(zhǎng)，腭骨高拱，牙列不齊，上切牙突出，唇厚，缺少表情。3、OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，指睡眠時(shí)上氣道重復(fù)發(fā)生塌陷阻塞引發(fā)的呼吸暫停和通氣缺少，伴有打鼾、睡眠構(gòu)造紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病征。4、咽淋巴環(huán)：咽粘膜下淋巴組織豐富，較大淋巴組織團(tuán)塊呈環(huán)狀排列，涉及由腺樣體、咽鼓管扁桃體、腭扁桃體、咽側(cè)索、咽后壁淋巴濾泡及舌扁桃體構(gòu)成的內(nèi)環(huán)和由咽后淋巴結(jié)、下頜下淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)構(gòu)成的外環(huán)。咽的功效呼吸功效；言語(yǔ)形成；吞咽功效；防御保護(hù)功效；調(diào)節(jié)中耳氣壓功效；扁桃體的免疫功效。咽的分部鼻咽：顱底和軟腭游離緣平面；口咽：軟腭與會(huì)厭上緣平面；喉咽：會(huì)厭上緣與環(huán)狀軟骨下緣平面。咽部的兩個(gè)重要間隙：咽后隙、咽旁隙第五章扁桃體炎急性扁桃體炎1〕病因：乙型溶血性鏈球菌為重要致病菌2〕病理分型：急性卡他型，急性濾泡性，急性隱窩性。3〕臨床體現(xiàn)：全身病癥：起病急，畏寒，高熱，頭痛，食欲不振，乏力，全身不適，便秘；局部病癥：咽痛，吞咽困難，下頜下淋巴結(jié)腫大，幼兒可引發(fā)呼吸困難4〕急性扁桃體炎可能的并發(fā)癥局部并發(fā)癥：扁桃體周膿腫，急性中耳炎，急性鼻炎及鼻竇炎，急性喉炎，急性淋巴結(jié)炎，咽旁膿腫；全身并發(fā)癥：急性風(fēng)濕熱、急性關(guān)節(jié)炎、急性骨髓炎、心肌炎、急性腎炎。2．慢性扁桃體炎1〕慢性扁桃體炎的病理分型增生型：腺體肥大、質(zhì)軟；纖維型：腺體小而硬，與周邊粘連；隱窩型：膿栓和囊腫，成為感染灶。2〕檢查：扁桃體和舌腭弓慢性充血，粘膜呈暗紅色。隱窩有黃白色干酪樣點(diǎn)狀物溢出?？梢?jiàn)瘢痕，凹凸不平，和周邊組織粘連。伴有下頜下淋巴結(jié)腫大。3〕診療：重復(fù)急性發(fā)作的病史是診療的重要根據(jù)。第九章咽腫瘤1．鼻咽血管纖維瘤：是鼻咽部最常見(jiàn)的良性腫瘤。常發(fā)生于10~25歲青年男性。又名“男性青春期出血性鼻咽血管纖維瘤〞。極易出血，活檢列為禁忌。2．鼻咽癌：我國(guó)高發(fā)，男性比女性高2~3倍。①病因：遺傳因素，EB病毒，環(huán)境因素。②臨床體現(xiàn)：鼻部病癥〔鼻涕中帶血〕，耳部病癥〔耳鳴，閉塞感，聽(tīng)力下降〕，頸部淋巴結(jié)腫大〔常為首發(fā)病癥〕，腦神經(jīng)病癥〔偏頭痛，面部麻木等〕，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，持續(xù)性頭痛。治療：首選放療。放療后可手術(shù)去除剩余灶。鼻咽癌：我國(guó)高發(fā)腫瘤之一，頸部腫瘤之首。好發(fā)于鼻咽后側(cè)壁的咽隱窩。以低分化鱗癌為主。對(duì)放射治療敏感。放療為主，化療為輔。臨床體現(xiàn)：鼻部病癥：回吸性涕中帶血，鼻塞由單側(cè)變?yōu)殡p側(cè)。耳部病癥：早期壓迫或阻塞咽鼓管咽口，引發(fā)耳鳴耳閉聽(tīng)力下降鼓室積液頸部淋巴結(jié)腫大：轉(zhuǎn)移早，始為單側(cè)，繼而雙側(cè)腦神經(jīng)病癥：破壞顱底骨或通過(guò)破裂孔侵入顱內(nèi)引發(fā)=5\*ROMANV、=6\*ROMANVI對(duì)腦神經(jīng)損害，繼而累及=2\*ROMANII、=3\*ROMANIII、=4\*ROMANIV對(duì)腦神經(jīng)而出現(xiàn)頭痛，面部麻木，眼球外展受限，上瞼下垂等腦神經(jīng)受累病癥；直接侵犯咽旁間隙或因轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫引發(fā)=9\*ROMANIX、=10\*ROMANX、=12\*ROMANXII對(duì)腦神經(jīng)受損而出現(xiàn)軟腭癱瘓、嗆咳、聲嘶、伸舌偏斜等病癥。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：骨、肺、肝診療：病史〔臨床體現(xiàn)〕；CT；活檢〔可疑者重復(fù)活檢〕治療原那么：放療為主，化療為輔。手術(shù)適應(yīng)癥：對(duì)放療不敏感者；放療后有殘存；放療后復(fù)發(fā)鼻咽癌的臨床體現(xiàn)鼻部病癥：涕中帶血，鼻塞；耳部病癥：耳鳴、耳閉塞感、聽(tīng)力下降；頸部淋巴結(jié)腫大：頸深部上群淋巴結(jié)；腦神經(jīng)病癥：Ⅴ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅲ、Ⅱ：偏頭痛、面部麻木、復(fù)視、上瞼下垂，視力下降；Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ：軟腭癱瘓、反嗆、聲嘶，伸舌偏斜。OSAHS的診療原則病癥：患者普通有白天嗜睡，睡眠時(shí)嚴(yán)重打鼾和重復(fù)的呼吸暫?，F(xiàn)象；體征：檢查有上氣道狹窄因素；多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)檢查每夜7小時(shí)睡眠過(guò)程中呼吸暫停及低通氣重復(fù)發(fā)作30次以上，或睡眠呼吸暫停通氣指數(shù)≥5次/h。呼吸暫停以阻塞性為主。影像學(xué)檢查：顯示上氣道構(gòu)造異常。OSAHS的常見(jiàn)阻塞部位鼻腔及鼻咽部狹窄；口咽腔狹窄；喉咽腔狹窄；第十一章阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥〔OSAHS〕OSAHS是指睡眠時(shí)上氣道重復(fù)發(fā)生塌陷阻塞引發(fā)的呼吸暫停和通氣缺少，伴有打鼾，睡眠構(gòu)造紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度下降，白天嗜睡等病征。睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)〔AHI〕實(shí)質(zhì)平均每小時(shí)睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù)〔單位：次/小時(shí)〕。臨床體現(xiàn)：睡眠打鼾，白天嗜睡，記憶力減退，晨起口干，頭痛，性功效障礙，煩躁，小朋友遺尿。診療：病癥〔白天嗜睡，睡眠時(shí)嚴(yán)重打鼾和重復(fù)呼吸暫停現(xiàn)象〕，體征〔上氣道有狹窄因素〕，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)〔PSG〕7小時(shí)30次AHI不不大于5次/h，阻塞性為主，影像學(xué)顯示上氣道構(gòu)造異常5、病因：1〕.上氣道解剖構(gòu)造異常造成氣道不同程度的狹窄鼻腔及鼻咽部狹窄口咽腔狹窄喉咽腔狹窄2〕.上氣道擴(kuò)X肌肌X力異常3〕.呼吸中樞調(diào)節(jié)功效異常第四篇喉科學(xué)第一章喉的應(yīng)用解剖學(xué)及生理學(xué)喉，上端是會(huì)厭上緣，下端是環(huán)狀軟骨下緣。喉軟骨：甲狀軟骨：是喉部最大的軟骨。甲狀軟骨上緣正中為一V形凹陷，稱(chēng)為甲狀軟骨切跡。環(huán)狀軟骨：喉氣管中唯一完整的環(huán)形軟骨，對(duì)保持喉氣管的暢通至關(guān)重要。會(huì)厭軟骨：位于喉的上部，外表覆蓋黏膜，構(gòu)成會(huì)厭。勺狀軟骨：左右各一，底部前端為聲帶突。小角軟骨。⑥楔狀軟骨。喉韌帶與膜：甲狀舌骨膜②環(huán)甲膜〔行環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)，環(huán)狀軟骨弓上緣與甲狀軟骨下緣之間的纖維韌帶組織〕③舌骨會(huì)厭韌帶喉?。汉硗饧。菏呛碇苓厴?gòu)造相連，使喉上下運(yùn)動(dòng)及固定的肌肉。喉內(nèi)?。汉吐晭н\(yùn)動(dòng)有關(guān)的肌肉。〔5組：開(kāi)后門(mén)。聲帶外展，內(nèi)收，緊X，松弛，會(huì)厭活動(dòng)肌肉〕喉腔：上界為喉的入口，下界是環(huán)狀軟骨下緣。任克間隙〔Reinke間隙〕：聲帶內(nèi)層游離緣黏膜下的固有層的淺層，是一層薄而疏松的纖維組織層。過(guò)分發(fā)聲或喉炎時(shí)易在該處造成局限性水腫。聲門(mén)旁間隙：前外界是甲狀軟骨，內(nèi)下屆是彈性圓錐，后界為梨狀窩黏膜。原發(fā)于喉室的癌腫，易向此處擴(kuò)散。喉的淋巴結(jié)：分為聲門(mén)上區(qū)〔豐富〕和聲門(mén)下區(qū)組。進(jìn)入頸深上淋巴結(jié)。喉的神經(jīng)：〔迷走分支〕喉上神經(jīng)：內(nèi)支重要司感覺(jué)，外支重要司運(yùn)動(dòng)〔環(huán)甲肌〕。喉返神經(jīng)：是喉的重要運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。左側(cè)繞主動(dòng)脈弓，靠近肺門(mén)，容易受損。故肺部病變?nèi)菀自斐勺髠?cè)聲帶麻痹。右側(cè)繞鎖骨下動(dòng)脈。支配喉內(nèi)各肌運(yùn)動(dòng)，聲門(mén)下區(qū)黏膜感覺(jué)。小兒喉的解剖特點(diǎn)：較疏松，容易發(fā)生腫脹，喉阻塞，引發(fā)呼吸困難。位置較成人高。尚未鈣化，較成人軟。喉的生理功效：①呼吸②發(fā)聲③保護(hù)下呼吸道④屏氣喉：以聲帶為界，將喉腔分為聲門(mén)上區(qū)〔會(huì)厭室?guī)Ш硎摇?，聲門(mén)區(qū)，聲門(mén)下區(qū)三個(gè)非成對(duì)軟骨：會(huì)厭軟骨，甲狀軟骨，環(huán)狀軟骨三個(gè)成對(duì)軟骨：杓狀軟骨，小角軟骨，楔狀軟骨使聲門(mén)X開(kāi)：環(huán)杓后肌使聲門(mén)關(guān)閉：環(huán)杓側(cè)肌，杓橫、斜肌使聲帶緊X和松弛：環(huán)甲肌，甲杓肌使會(huì)厭活動(dòng)：杓會(huì)厭肌，甲狀會(huì)厭肌喉神經(jīng)：喉上神經(jīng)：外支：主運(yùn)動(dòng)神經(jīng)；內(nèi)支：主感覺(jué)神經(jīng)喉返神經(jīng)：左側(cè)繞過(guò)主動(dòng)脈弓，右側(cè)繞過(guò)鎖骨下動(dòng)脈。左側(cè)較右側(cè)途徑長(zhǎng)，故臨床受累時(shí)機(jī)多。單側(cè)受損短期聲音嘶??；雙側(cè)聲帶外展受限，常有嚴(yán)重呼吸困難任克間隙：聲帶游離緣位于聲帶上皮下與聲韌帶之間的潛在間隙。喉軟骨的名稱(chēng)單：甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、會(huì)厭軟骨；對(duì)：杓狀軟骨，小角軟骨、楔狀軟骨。喉的肌肉構(gòu)成和對(duì)應(yīng)功效喉外肌升喉肌群：甲狀舌骨肌、下頜舌骨肌、二腹肌、莖突舌骨肌；喉外肌降喉肌群：胸骨甲狀肌、胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌、咽中縮肌、咽下縮??；喉內(nèi)?。郝晭庹辜。涵h(huán)杓后肌，使聲帶外展，聲門(mén)變大。聲帶內(nèi)收肌：環(huán)杓側(cè)肌，杓肌，使聲帶內(nèi)收，聲門(mén)閉合。聲帶緊X?。涵h(huán)甲肌，使聲帶緊X度增加。聲帶松弛?。杭阻技。孤晭沙冢晭?nèi)收，關(guān)閉聲門(mén)。使會(huì)厭活動(dòng)的肌肉：杓會(huì)厭肌、甲狀會(huì)厭肌。喉的神經(jīng)支配喉上神經(jīng)：內(nèi)支：聲門(mén)上區(qū)粘膜感覺(jué)；外支：環(huán)甲肌運(yùn)動(dòng)。喉返神經(jīng)：除環(huán)甲肌以外的喉內(nèi)肌各肌的運(yùn)動(dòng)，聲門(mén)下區(qū)粘膜的感覺(jué)。聲帶息肉：多見(jiàn)于一側(cè)聲帶的淡紅半透明腫物。繼發(fā)與喉部感染和過(guò)分用聲刺激。為任克氏間隙的水腫、纖維化外表覆有鱗狀上皮。體現(xiàn)為持續(xù)聲嘶，或失聲。氣管切開(kāi)適應(yīng)癥嚴(yán)重喉阻塞病因不能及時(shí)去除；下呼吸道分泌物堵塞；某些手術(shù)的前置手術(shù)或防止性切開(kāi)。氣管切開(kāi)的并發(fā)癥：皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸、出血、拔管困難、感染、呼吸停止喉的生理功效呼吸功效、發(fā)音功效、保護(hù)下呼吸道、屏氣功效閉合性喉外傷臨床體現(xiàn)喉部疼痛、聲音嘶啞、呼吸困難，咯血等為體現(xiàn)。有時(shí)可見(jiàn)皮下氣腫喉癌最常見(jiàn)的病因1、吸煙2、飲酒3環(huán)境因素4、人乳頭狀瘤HPV16、185、性激素6、職業(yè)因素：接觸重金素、有毒氣體、放射物質(zhì)7、維生素缺少營(yíng)養(yǎng)不良8、精神性格和血型9、.細(xì)胞免疫狀態(tài)10、原癌基因H-ras、K-ras、EGFR抑癌基因NM2311.癌前病變第九章喉腫瘤1．乳頭狀瘤：最喉部最常見(jiàn)的良性腫瘤。呈乳頭狀腫瘤。支撐喉鏡應(yīng)用二氧化碳激光切除腫瘤是最慣用治療辦法。2．喉癌：病因：吸煙，飲酒，空氣污染，病毒感染〔HPV-16,18〕，癌前期病變〔喉角化癥，喉白斑病，聲帶黏膜中毒不典型性增生，成人性肥厚性喉炎，成人型喉乳頭狀瘤〕。病理：鱗狀細(xì)胞癌占93%~99%。原位癌：局限于上皮層基底膜完整，是最早期的喉癌。喉癌以聲帶癌居多，聲門(mén)上癌次之，聲門(mén)下型極其少見(jiàn)。轉(zhuǎn)移：直接，淋巴，血行轉(zhuǎn)移。臨床體現(xiàn)：聲門(mén)上型聲門(mén)型聲門(mén)下型聲門(mén)旁型部位會(huì)厭，聲門(mén)，喉室杓區(qū)。聲帶〔最多見(jiàn)〕聲帶下列，環(huán)狀軟骨以上廣泛浸潤(rùn)聲門(mén)旁間隙輕時(shí)輕微異物感聲嘶〔漸進(jìn)〕不明顯無(wú)病癥重時(shí)放射疼痛〔吞咽明顯〕，聲嘶，痰中帶血，呼吸困難。呼吸困難咳嗽，痰中帶血，呼吸困難，侵犯附近區(qū)域。聲嘶〔聲帶固定〕轉(zhuǎn)移頸總動(dòng)脈分叉處淋巴結(jié)不易氣管前，旁淋巴結(jié)聲旁間隙，甲狀軟骨。治療：手術(shù)治療是最重要的手段。原那么是在徹底切除喉癌的前提下，盡量保存或重建喉的功效。治療原那么：以手術(shù)為主的綜合治療，不主X化療。聲門(mén)型癌，局限聲門(mén)上型，要做頸淋巴結(jié)清掃。喉癌的鑒別診療喉結(jié)核；喉乳頭狀瘤；喉梅毒。喉癌的擴(kuò)散轉(zhuǎn)移途徑局部侵襲：聲門(mén)上型癌：會(huì)厭前間隙、會(huì)厭谷、舌根；杓會(huì)厭襞癌：梨狀窩、喉咽側(cè)壁；聲門(mén)型癌：前聯(lián)合、對(duì)側(cè)聲帶、甲狀軟骨，頸前組織；聲門(mén)下型癌：氣管、頸前肌層、甲狀腺、食管前壁；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移血行擴(kuò)散第十一章喉阻塞喉阻塞：又稱(chēng)喉梗阻，系因喉部或其臨近組織病變，喉部通氣阻塞而引發(fā)呼吸困難。假設(shè)不及時(shí)急救，可窒息死亡。病因：炎癥：小兒喉炎，急性會(huì)厭炎，急性喉氣管支氣管炎等。外傷：喉部挫傷，切割傷，燒灼傷，賭氣或高熱蒸汽吸入等。腫瘤：喉癌，乳頭狀瘤，喉咽腫瘤等。畸形：先天性喉喘鳴，喉軟骨畸形等異物：氣管異物等造成機(jī)械性阻塞和喉痙攣水腫：喉血管神經(jīng)性水腫，藥品過(guò)敏反響，心腎疾病引發(fā)的水腫。聲帶癱瘓：雙側(cè)聲帶外展受限。臨床體現(xiàn)：吸氣性呼吸困難。吸氣性喉喘鳴。吸氣性軟組織凹陷：因吸氣時(shí)氣體不易通過(guò)聲門(mén)進(jìn)入肺部，胸腹輔助呼吸肌均代償性加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，將胸部擴(kuò)X，以助呼吸進(jìn)展，而肺葉不能對(duì)應(yīng)的膨脹，故胸腔負(fù)壓增加，使胸壁及其周邊軟組織，胸骨上窩，鎖骨上下窩，胸骨劍突下或上腹部，肋間隙于吸氣時(shí)向內(nèi)凹陷。稱(chēng)為四凹癥。聲嘶。發(fā)紺。檢查〔分為四度〕：一度：安靜時(shí)無(wú)呼吸困難。活動(dòng)或哭鬧時(shí)有輕度呼吸困難。二度：安靜時(shí)也有輕度呼吸困難。但不影響睡眠和進(jìn)食，無(wú)煩躁不安等缺氧病癥。三度：吸氣性呼吸困難明顯，出現(xiàn)缺氧病癥，煩躁不安不易入睡，不肯進(jìn)食，脈搏加緊。四度：呼吸極度困難。坐臥不安，手足亂動(dòng)，冷汗，面色蒼白，發(fā)紺，心律不齊，脈搏細(xì)數(shù)，昏迷，大小便失禁。治療：四度時(shí)，環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)。喉阻塞的各分度及治療原那么。一度：明確病因，主動(dòng)進(jìn)展病因治療。二度：因炎癥引發(fā)者，用足量有效的抗生素和糖皮質(zhì)激素，大多可避免氣管切開(kāi)術(shù)。假設(shè)又異物，應(yīng)盡快區(qū)除。三度：由炎癥引發(fā)，喉阻塞時(shí)間較短者，在親密觀(guān)察下可主動(dòng)使用藥品治療，并作好氣管切開(kāi)術(shù)的準(zhǔn)備。假設(shè)藥品治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，全身狀況較差時(shí)，宜及早行氣管切開(kāi)術(shù)。假設(shè)為腫瘤，那么應(yīng)立刻行氣管切開(kāi)術(shù)。四度：立刻行氣管切開(kāi)術(shù)。假設(shè)病情十分緊急時(shí)，可先行環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)，或先氣管插管，再行氣管切開(kāi)術(shù)。氣管切開(kāi)術(shù)：是一種切開(kāi)頸段氣管前壁并插入氣管套管，使病人直接經(jīng)套管呼吸的急救手術(shù)。適應(yīng)癥：喉阻塞。多個(gè)因素引發(fā)的3,4度喉阻塞，特別是病因不能很快解除時(shí)。下呼吸道分泌物潴留。如昏迷、顱腦病變、神經(jīng)麻痹，嚴(yán)重的腦胸腹外傷及呼吸道燒傷等，為洗出痰液。防止性氣管切開(kāi)。某些手術(shù)的前置手術(shù)，保呼吸道暢通。〔喉下咽口腔〕長(zhǎng)時(shí)間輔助呼吸時(shí)。如重癥監(jiān)護(hù)病房患者。并發(fā)癥：皮下氣腫，氣胸，傷口出血，拔管困難第十二章氣管插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)氣管切開(kāi)術(shù)的術(shù)后護(hù)理，保持套管內(nèi)普通是術(shù)后護(hù)理的核心。環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)，插管時(shí)間不適宜超出48小時(shí)。第五篇耳科學(xué)耳的應(yīng)用解剖學(xué)及生理學(xué)顳骨：分為鱗部，鼓部，乳突部，巖部和莖突〔平均長(zhǎng)2.5cm〕。外耳：耳廓：韌帶，肌肉，軟骨。外耳道：S形彎曲。前1/3為軟骨部，后2/3為骨部。內(nèi)有耵聹腺，分泌耵聹，克制真菌和細(xì)菌。中耳，涉及鼓室，咽鼓管，鼓竇，乳突。鼓室：鼓室外壁有鼓膜。鼓膜中心部最凹點(diǎn)相稱(chēng)于錘骨柄的尖端，稱(chēng)為臍。鼓膜緊X部上緣有一白色小突起，是錘骨短突頂起鼓膜的部位，稱(chēng)為錘凸。錘凸和臍之間有一白色條紋，稱(chēng)為錘紋。用耳鏡來(lái)檢查鼓膜時(shí)，自臍向下達(dá)成鼓膜邊沿有一種三角形反光區(qū)，名光錐。是外來(lái)光線(xiàn)被鼓膜的凹面集中反射而成。鼓膜內(nèi)陷時(shí)能夠變形或消失。鼓室內(nèi)容物：聽(tīng)骨鏈：錘骨，砧骨，鐙骨。三者互有關(guān)聯(lián)形成鏈狀。鼓室的血管重要來(lái)自頸外動(dòng)脈。咽鼓管：咽鼓管開(kāi)口：鼓室口位于鼓室前壁上部。咽口位于鼻咽側(cè)壁。功效：調(diào)節(jié)鼓室氣壓，保持鼓膜內(nèi)外壓力平衡，排除黏膜分泌物，避免液體進(jìn)入鼓室。成人和小兒咽鼓管的區(qū)別：成人咽鼓管開(kāi)口高于口咽2~2.5cm。小兒咽鼓管靠近水平，管腔較短，是成人的二分之一，且內(nèi)徑較寬，故小兒的咽部感染經(jīng)此管侵入鼓室。內(nèi)耳：骨迷路+膜迷路。骨迷路：耳蝸+骨半規(guī)管+前庭。膜迷路：膜管+膜囊。Corti器:位于膜蝸管下壁的基底膜上，是聽(tīng)覺(jué)感受器的重要局部。由內(nèi)外毛細(xì)胞，支柱細(xì)胞，基膜構(gòu)成，毛細(xì)胞為聽(tīng)覺(jué)感受器。球囊和橢圓囊的生理功效：其重要功效是感受直線(xiàn)加速度維持人體靜態(tài)平衡。球囊斑重要感受頭在額狀面的靜平衡和直線(xiàn)加速度，橢圓囊重要感受頭在矢狀面的靜平衡和直線(xiàn)加速度。corti器：聽(tīng)覺(jué)的終末感受器，位于基底膜上，由內(nèi)、外毛細(xì)胞、支柱細(xì)胞和蓋膜等構(gòu)成。眩暈：屬運(yùn)動(dòng)性或位置性幻覺(jué)，多由前庭迷路感覺(jué)變化引發(fā)，體現(xiàn)為自體或周邊物體沿一定方向與平面轉(zhuǎn)動(dòng)，或?yàn)閾u晃浮沉感。聽(tīng)閾：每個(gè)頻率能聽(tīng)到的最小聲音。膽脂瘤：由于鼓膜、外耳道的復(fù)層鱗狀上皮經(jīng)穿孔向中耳腔生長(zhǎng)堆積成團(tuán)塊，其外層由纖維組織包圍，內(nèi)含脫落壞死的上皮、角化物和膽固醇結(jié)晶。顳骨的構(gòu)成：鱗部、鼓部、乳突部、巖部、莖突。變位性眼震：在快速變化頭位和體位時(shí)誘發(fā)的眼震，見(jiàn)于良性陣發(fā)性位置性眩暈。中耳的構(gòu)成：鼓室、咽鼓管、鼓竇、乳突。內(nèi)耳的構(gòu)成：前庭、半規(guī)管、耳蝸。梅尼埃病：以膜迷路積水為根本病理變化，以發(fā)作性眩暈、耳聾、耳鳴和耳脹滿(mǎn)感為臨床特性的特發(fā)性?xún)?nèi)耳疾病。聲音的傳導(dǎo)途徑空氣傳導(dǎo)：聲波經(jīng)外耳-骨膜-聽(tīng)骨鏈-前庭窗-內(nèi)耳淋巴，產(chǎn)生聽(tīng)覺(jué)；骨傳導(dǎo)：聲波直接經(jīng)顱骨途徑使外淋巴發(fā)生對(duì)應(yīng)波動(dòng)，并沖動(dòng)耳蝸的螺旋器產(chǎn)生聽(tīng)覺(jué)。半規(guī)管：感受三度空間中的任何一種平面的角加速或角減速的旋轉(zhuǎn)刺激。球囊斑重要感受頭在額狀面上的靜平衡和直線(xiàn)加速度，影響四肢內(nèi)收肌和外展肌的X力。橢圓囊斑重要感受頭在矢狀面上的靜平衡和直線(xiàn)加速度，影響四肢伸肌和屈肌的X力。鼓室的六壁毗鄰及重要構(gòu)造外壁鼓膜內(nèi)壁鼓岬,前庭窗,蝸窗,匙突，面N管凸水平段,外半規(guī)管凸。前壁鼓膜X肌半管口，咽鼓管鼓口，頸內(nèi)動(dòng)脈管。后壁上-鼓竇入口,砧骨窩，外半規(guī)管凸，下-錐隆起，內(nèi)側(cè)-面N管垂直段。上壁鼓室蓋-2㎜→顱中窩.巖鱗裂.鼓竇蓋。下壁頸靜脈球.頸內(nèi)動(dòng)脈管。面神經(jīng)的分支：顳支、顴支、頰支、下頜緣支、頸支。中耳炎性疾病一、分泌性中耳炎：以傳導(dǎo)性聾和鼓室積液為重要特性的中耳非化膿性炎性疾病。病因：咽鼓管功效障礙，中耳局部感染，變態(tài)反響。病理：中耳黏膜靜脈擴(kuò)X，淤血，血管通透性增加，鼓室出現(xiàn)漏出液。臨床體現(xiàn)：病癥：分泌性中耳炎臨床體現(xiàn)：聽(tīng)力減退；耳痛、閉塞感；耳鳴；鼓膜內(nèi)陷，活動(dòng)受限，呈淡黃色，可見(jiàn)液平面；聽(tīng)力檢查示傳導(dǎo)性聾。CT可見(jiàn)中耳系統(tǒng)氣腔有不同程度密度增高。檢查：鼓膜光錐縮短或消失。鑒別診療：鼻咽部腫瘤〔抗體檢查，活體〕，腦脊液耳漏，膽固醇肉芽腫，頸靜脈體瘤〔有明顯骨質(zhì)破壞〕。5〕治療：改善中耳通氣引流及去除中耳積液為原那么。分泌性中耳炎治療原那么：首選非手術(shù)治療，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，病因治療，改善中耳通氣引流及去除中耳積液。急性化膿性中耳炎：1〕病因：肺炎球菌，流感嗜血桿菌，溶血性鏈球菌，葡萄球菌。咽鼓管為最常見(jiàn)的感染途徑。2〕臨床體現(xiàn)：病癥：1、全身病癥：發(fā)熱，畏寒，食欲下降；2、耳疼：深部痛，且逐步加重；3、聽(tīng)力下降及耳鳴；4、耳流膿；5、鼓膜彌漫性充血腫脹、向外膨出；體征：鼓膜充血，穿孔。乳突輕微壓痛，血象增加。聽(tīng)力檢查：傳導(dǎo)性聾；3〕治療：鼓膜穿孔前：酚甘油滴耳，麻黃堿+抗生素滴鼻。穿孔后：過(guò)氧化氫清晰，抗生素水滴耳。治療4〕病因〔鼻炎，鼻竇，咽部疾病〕。5〕急性化膿性中耳炎感染途徑1、咽鼓管途徑；2、外耳道鼓膜；血行感染2、慢性化膿性中耳炎：重復(fù)流膿，鼓膜穿孔，聽(tīng)力下降為重要臨床特點(diǎn)。病因：中耳系統(tǒng)內(nèi)通風(fēng)引流通道的病理阻塞。病理：分為單純型，肉芽骨瘍型，膽脂瘤型。膽脂瘤型：膽脂瘤：復(fù)層鱗狀上皮團(tuán)塊，纖維組織包繞，脫落壞死上皮，角化物和膽固醇結(jié)晶。臨床特點(diǎn)：流膿，惡臭，鼓膜松弛部穿孔，邊沿性穿孔。傳導(dǎo)性聾，混合性耳聾。上鼓室鼓竇乳突有骨質(zhì)破壞區(qū)。3〕慢性化膿性中耳炎的分型和各型特點(diǎn)單純型：病變重要局限于鼓室粘膜，無(wú)息肉和肉芽形成，可有錘骨柄破壞，乳突氣化尚可，有時(shí)可見(jiàn)少量滲出或肉芽組織。穿孔位于緊X部中央，膿不多，無(wú)臭，輕度傳導(dǎo)聾。骨瘍型：病變侵及骨質(zhì)，常見(jiàn)聽(tīng)小骨及鼓室乳突骨質(zhì)破壞，鼓室、蜂房息肉肉芽組織形成，乳突硬化，重度傳導(dǎo)耳聾。耳內(nèi)持續(xù)流膿，臭味，帶血，鼓膜邊沿穿孔，可見(jiàn)鼓室內(nèi)肉芽組織。膽脂瘤型：耳內(nèi)長(zhǎng)久流膿，惡臭，帶血，鼓膜松弛部邊沿穿孔，鼓室內(nèi)可見(jiàn)豆腐渣樣分泌物，程度不等的傳導(dǎo)或混合耳聾。三種慢性化膿性中耳炎的鑒別單純型骨瘍型膽脂瘤型耳流膿多為間歇性持續(xù)性持續(xù)性，間歇性分泌物粘液性或粘液膿性，無(wú)臭膿性，間帶血絲，臭膿性，豆渣樣，惡臭聽(tīng)力輕度傳導(dǎo)性聾較重傳導(dǎo)性聾或混合性聾輕重不一，晚期混合性聾或感音神經(jīng)性聾鼓膜鼓室緊X部中央性穿孔，粘膜光滑、輕度水腫緊X部大穿孔或松弛部邊沿性穿孔，肉芽或息肉松弛部或緊X部后上方邊沿性穿孔，白色鱗狀物或豆渣樣物影像學(xué)無(wú)骨質(zhì)破壞中耳軟組織影骨質(zhì)破壞，邊沿濃密，銳利并發(fā)癥無(wú)可引發(fā)顱內(nèi)外并發(fā)癥常引發(fā)顱內(nèi)外并發(fā)癥治療原那么局部用藥為主，久治不愈可鼓室探查術(shù)局部用藥或肉芽息肉刮除術(shù)，無(wú)效行乳突根治術(shù)盡早行乳突根治術(shù)4〕慢性化膿性中耳炎的治療原那么消除病因，控制感染，切除病灶，暢通引流，盡量恢復(fù)聽(tīng)力。單純型：局部用藥為主，久治不愈行鼓室成形術(shù)；骨瘍型：局部用藥，刮除肉芽或息肉，無(wú)效者行乳突根治術(shù)；膽脂瘤型：盡早行乳突根治術(shù)，去除病灶，防止并發(fā)癥。5〕耳源性疾病顱外并發(fā)癥耳后骨膜下膿腫頸深部膿腫迷路炎周邊性面癱耳源性疾病顱內(nèi)并發(fā)癥硬腦膜外膿腫化膿性腦膜炎乙狀竇血栓性靜脈炎腦膿腫硬腦膜下膿腫第三章耳源性顱內(nèi)外并發(fā)癥的感染擴(kuò)散途徑經(jīng)破壞的骨壁；血行感染；經(jīng)正常的解剖途徑。耳源性顱內(nèi)外并發(fā)癥顱外并發(fā)癥：迷路炎，分為局限性，漿液性和化膿性三種。梅尼埃病是以膜迷路積水為根本病理根底，重復(fù)發(fā)作性眩暈，聽(tīng)覺(jué)障礙，耳鳴和耳脹滿(mǎn)感為典型特X的特發(fā)性?xún)?nèi)耳疾病。臨床體現(xiàn)：眩暈，耳鳴，耳聾，其它病癥〔耳悶脹感，壓迫感〕。診療：①聽(tīng)力評(píng)價(jià)：早期聽(tīng)力