妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥預防和診療專家共識

妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥預防和診療專家共識

1、靜脈血栓栓塞癥（VTE）深靜脈血栓（DVT）：常發(fā)生于下肢，少數(shù)見于腸系膜靜脈、上肢靜脈、頸靜脈、顱內靜脈肺栓塞（PE）2、妊娠期和產(chǎn)褥期發(fā)生VTE的風險明顯增加脫落一、VTE的流行現(xiàn)狀妊娠期及產(chǎn)褥期VTE發(fā)病率較非孕期增加4-5倍發(fā)病率0.6/1000～0.8/1000，其中DVT占75-80%，發(fā)生率1.0/1000～1.3/1000,PE發(fā)生率0.2/1000～0.4/1000。產(chǎn)后一周是高發(fā)期二、妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的發(fā)病機制VTE形成三要素：高凝、血流速度緩慢、血管壁受損妊娠期及產(chǎn)褥期生理、解剖變化：雌孕激素升高凝血系統(tǒng)改變（促凝血因子增加、抗凝血因子減少）血小板功能活化血液淤滯血管損傷子宮增大壓迫下腔靜脈及盆腔靜脈妊娠期和產(chǎn)后活動能力下降妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的危險因素（1）VTE或VTE史：既往VTE史、經(jīng)治療后仍存在的VTE史（2）存在與VTE發(fā)病相關的合并癥：活動性自身免疫性或炎性疾病、腎病綜合征、心衰、惡性腫瘤、鐮狀細胞?。?）暫時性危險因素：妊娠期外科手術、妊娠劇吐、卵巢過度刺激綜合征（4）產(chǎn)科其他危險因素：VTE家族史、高齡、肥胖、截癱、長時間制動、全身感染、多胎、子癇前期、剖宮產(chǎn)術、產(chǎn)程延長、死胎、嚴重產(chǎn)后出血、大量輸血等VTE的早期識別和診斷表現(xiàn)不典型，缺乏特異性。DVT：下肢疼痛、腫脹、伴或不伴皮溫升高和紅腫。90%的DVT發(fā)生于左下肢，以髂靜脈和股靜脈為主，通?；紓刃⊥葒c對側相差大于2cm。頸部脹痛、意識淡漠、頭痛嘔吐需警惕頸靜脈和顱內靜脈系統(tǒng)栓塞。PE：表現(xiàn)不典型，呼吸困難常見、胸痛、咳嗽、紫紺及下肢疼痛、腫脹，少見休克、暈厥、心律失常。血管加壓超聲心電圖、胸部X線高度可疑應完善V/Q掃描或CTPA檢查三、妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的預防措施（1）高危因素的動態(tài)評估是預防妊娠期及產(chǎn)褥期VTE發(fā)生的重要手段。評估節(jié)點：首次產(chǎn)檢、出現(xiàn)新的妊娠合并癥或并發(fā)癥時、住院期間、分娩后制定高危因素篩查表（2）健康宣教、物理方法是預防VTE首選。

宣教內容：合理膳食、多喝水，規(guī)律孕期運動、避免脫水、避免長時間臥床、制動、鼓勵術后早期活動、識別VTE的風險因素和早期癥狀

物理方法：足背屈、防血栓梯度加壓襪、間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵、（3）合理使用抗凝藥物預防預防前權衡的出血風險因素：活動性產(chǎn)前或產(chǎn)后出血（24小時內需要至少輸注2個單位的血液或血液制品，或原發(fā)性產(chǎn)后出血大于1L）；48小時內慢性、臨床顯著和可評估的出血；有大出血風險的女性（如前置胎盤）獲得性或遺傳性出血性疾?。ㄈ缂毙愿嗡ソ?、VonWillebrand?。┙谥袠猩窠?jīng)系統(tǒng)出血顱內或脊柱病變凝血異常血小板減少重度血小板功能障礙或使用抗血小板藥物活動性消化性潰瘍或活動性潰瘍性胃腸道疾病梗阻性黃疸或膽汁淤積近期的高出血風險大手術合并使用可能影響凝血過程的藥物椎管內鎮(zhèn)痛（分娩病房中的硬膜外麻醉）或麻醉（手術操作中的脊髓或硬膜外麻醉）或診斷性腰椎穿刺低分子肝素不通過胎盤、安全有效、產(chǎn)前產(chǎn)后血栓預防首選、腎損害減量或普通肝素替換、抗凝血酶原缺乏加量、不建議常規(guī)測Xa水平、監(jiān)測血小板計數(shù)普通肝素半衰期短，出血風險高，非孕期一線用藥、出血、HIT、肝素誘導的骨質疏松風險高于低分子肝素鈉、分娩/計劃分娩前從LMWH轉UFH、考慮血小板計數(shù)監(jiān)測、HIT華法林孕早期致畸風險、通過胎盤、孕期使用咨詢?？平ㄗh、植入心臟瓣膜的女性個性化評估結合女性價值觀和偏好、哺乳期間可通、僅當需長期預防血栓或有治療指征時分娩后使用磺達肝癸鈉人工合成活化因子X選擇性抑制劑，作用類似肝素，對肝素嚴重過敏反應且不能接受肝素治療不過胎盤、不過敏、不引起肝腎功損害、生物利用度高、發(fā)生血小板減少和出血風險低Xa因子抑制劑避免孕期及哺乳期應用、用藥信息有限，不建議與椎管內阻滯聯(lián)合使用阿司匹林沒有足夠證據(jù)建議產(chǎn)前或產(chǎn)后使用阿司匹林進行血栓預防抗凝藥物肝素誘導血小板減少癥（HIT）:是在應用肝素類藥物過程中出現(xiàn)的、由抗體介導的肝素不良反應，可導致血小板減少，并增加靜脈和動脈血栓的風險。四、制定產(chǎn)科VTE高危因素篩查表，指導預防VTE策略的實施個人史

高危風險妊娠前使用抗凝藥物、既往VTE合并血栓高風險、無誘因VTE復發(fā)大于等于2次、妊娠合并VTE治療性抗凝至產(chǎn)后6周非手術誘發(fā)的VTE、有誘因的復發(fā)VTE大于等于2次、活動性自身免疫或炎性疾病、合并癥（癌癥、腎衰、心衰、鐮狀細胞病）

孕早期開始標準預防至產(chǎn)后6周高風險：大于一個實驗室指標提示易栓癥、抗磷脂抗體綜合征、抗凝血酶缺乏、FVL純合突變、凝血酶原純合突變、FVL/凝血酶原雜合突變、蛋白S、C缺乏；低風險：FVL雜合突變、凝血酶原雜合突變、抗磷脂抗體陽性妊娠期開始標準化預防至產(chǎn)后6周卵巢過度刺激綜合征、妊娠期或產(chǎn)褥期手術、妊娠劇吐、脫水、制動

住院或治療期間標準化預防一般風險家族史、年齡、胎次、BMI、吸煙史、多胎、IVF/ART、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎……

根據(jù)評分，大于3分，28周開始預防；大于等于4分，評估起開始預防。產(chǎn)后評分2分，預防至出院；大于等于3分，預防7天或根據(jù)風險存在持續(xù)運用。家族史有VTE家族史無個人史大于1項易栓試驗檢查陽性、抗磷脂抗體綜合征

治療性抗凝至產(chǎn)后6周或更長抗凝血酶缺乏治療性抗凝或高劑量預防至產(chǎn)后6周純合子（FVL、凝血酶原突變）、FVL及凝血酶原雜合突變、蛋白S、C缺乏標準預防至產(chǎn)后6周抗磷脂抗體陽性、雜合子（FVL、凝血酶原突變）

臨床監(jiān)測，大于等于1個其他危險因素，予標準預防至產(chǎn)后6周無VTE家族史無個人史

大于1項易栓試驗檢查陽性、純合子（FVL、凝血酶原突變）、抗凝血酶缺乏、蛋白S、C缺乏考慮標準預防至產(chǎn)后6周抗磷脂抗體陽性、雜合子（FVL、凝血酶原突變）

臨床監(jiān)測，大于等于1個其他危險因素，予標準預防至產(chǎn)后6周

五、妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的治療措施1、一經(jīng)確診，多學科聯(lián)合會診治療措施：1）抗凝治療

2）物理治療

3）IVCF（下腔靜脈濾網(wǎng)）：應用有限