第四節(jié)心律失常2

掌握房顫、室顫、房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特征熟悉房顫、室顫、房室傳導(dǎo)阻滯的臨床表現(xiàn)了解房顫、室顫、房室傳導(dǎo)阻滯的病因及治療方法課時(shí)目標(biāo)第四節(jié)心律失常四、撲動(dòng)與顫動(dòng)當(dāng)自發(fā)性異位搏動(dòng)的頻率超過(guò)陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速的范圍時(shí)，形成撲動(dòng)或顫動(dòng)。根據(jù)異位搏動(dòng)起源的部位不同，可分為心房撲動(dòng)與顫動(dòng)；心室撲動(dòng)與顫動(dòng)。心房顫動(dòng)是僅次于期前收縮的常見(jiàn)心律失常。心室撲動(dòng)與顫動(dòng)是極危重的心律失常?！静∫颉?.心房撲動(dòng)與顫動(dòng)絕大多數(shù)見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病人，最常見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、冠心病、高血壓性心臟病、心肌病及甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病。正常人在情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)或急性乙醇中毒時(shí)也可發(fā)生。2.心室撲動(dòng)與顫動(dòng)常為器質(zhì)性心臟病及其他疾病病人臨終前發(fā)生的心律失常，常見(jiàn)于缺血性心臟病，臨床多見(jiàn)于急性心肌梗死、心肌病、嚴(yán)重低血鉀、洋地黃中毒以及胺碘酮、奎尼丁中毒等。電擊傷亦可引起?！九R床表現(xiàn)】1．心房撲動(dòng)與顫動(dòng)房顫癥狀輕重受心室率快慢的影響。如心室率不快者可無(wú)任何癥狀，心室率快者則可有心悸、胸悶、頭暈、乏力。心房顫動(dòng)者體檢第一心音強(qiáng)弱不等，心室律絕對(duì)不規(guī)則，有脈搏短細(xì)。此外，心房顫動(dòng)是心力衰竭的最常見(jiàn)誘因之一。2．心室撲動(dòng)與顫動(dòng)其臨床表現(xiàn)無(wú)差別。一旦發(fā)生，病人迅速出現(xiàn)意識(shí)喪失、抽搐、繼之呼吸停止甚至死亡。聽(tīng)診心音消失、觸診大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、血壓無(wú)法測(cè)到?！拘碾妶D特點(diǎn)】1．心房撲動(dòng)①P波消失，代之以鋸齒狀F波；心房率通常為250～330次／分；②心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)是否恒定，不規(guī)則的心室率是由于傳到比率發(fā)生變化所致。③QRS波形態(tài)一般正常，伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯者ORS波群可增寬、變形。2.心房顫動(dòng)①P波消失，代之以350～600次／分、間隔不均勻、形狀、大小不同的f波；②心室率通常在100~160次/分。③QRS波群間隔絕對(duì)不規(guī)則；④QRS波形態(tài)一般正常，伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯者ORS波群可增寬、變形。3.心室撲動(dòng)QRS-T波消失，代之以連續(xù)、快速、波形一致且寬大整齊的大正弦波，頻率達(dá)200～250次/分。4.心室顫動(dòng)QRS-T波消失，出現(xiàn)大小不等、極不均齊的低小波，頻率在200～500次/分?！局委熞c(diǎn)】1．心房撲動(dòng)應(yīng)針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療。轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動(dòng)最有效的辦法為同步直流電復(fù)律術(shù)。對(duì)單純控制房撲的心室率首選洋地黃類制劑。部分病人可行導(dǎo)管消融術(shù)以求根治。

2.心房顫動(dòng)積極治療原發(fā)?。话l(fā)作時(shí)間長(zhǎng)、頻繁、發(fā)作時(shí)癥狀明顯者，可給予洋地黃、維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮等藥物治療;藥物治療無(wú)效可施行導(dǎo)管消融術(shù)．如失敗可消融房室結(jié)一希氏束，同時(shí)植入起搏器。對(duì)持續(xù)心房顫動(dòng)者，可應(yīng)用洋地黃類藥物控制心室率；有復(fù)律適應(yīng)證者，可采用奎尼丁或胺碘酮作藥物復(fù)律，但最有效的復(fù)律手段仍為同步直流電復(fù)律術(shù)。慢性房顫者栓塞的發(fā)生率較高，如無(wú)禁忌應(yīng)采用抗凝治療。

3．心室撲動(dòng)及顫動(dòng)應(yīng)爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶救，盡快恢復(fù)有效心臟收縮，包括胸外臟按壓、人工呼吸、立即鎖骨下靜脈注人利多卡因50－100mg或其他復(fù)蘇藥物，如阿托品、腎上腺素。如心電圖示顫動(dòng)波高而大，頻率快，應(yīng)立即采用非同步直流電復(fù)律。五、房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯又稱房室阻滯，是指沖動(dòng)從心房傳入心室過(guò)程中受到不同程度的阻滯，阻滯可發(fā)生在心房、房室交界區(qū)、房室束、雙束支等部位。依據(jù)阻滯的嚴(yán)重程度又可分為三度?！静∫颉颗R床上常見(jiàn)的病因?yàn)槠髻|(zhì)性心臟病，如冠心病（急性心肌梗死）、病毒性心肌炎、急性風(fēng)濕熱、心內(nèi)膜炎、心肌病、先天性心血管病、原發(fā)性高血壓等，其他病因如藥物中毒（洋地黃）、電解質(zhì)紊亂、心臟手術(shù)、甲狀腺功能低下等?！拘碾妶D特點(diǎn)】1．第一度房室傳導(dǎo)阻滯：P-R問(wèn)期超過(guò)0.20s，無(wú)QRS波群脫落。2.第二度房室傳導(dǎo)阻滯（1）Ⅰ型：①P-R間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至QRS波群脫落；②相鄰的R-R間期進(jìn)行單縮短，直至P波后QRS波群脫落；③包含QRS波群脫落的R-R間期比兩倍正常竇性P-P間期短；④最常見(jiàn)的房室傳導(dǎo)比例為3：2或5：4。（2）Ⅱ型：①下傳的搏動(dòng)中，P-R間期恒定不變，可正常亦可延長(zhǎng)；②有間歇性的P波與QRS波群脫落，常呈2：1或3:2傳導(dǎo)