肝性腦病 - 網(wǎng)絡(luò)版

2012-121新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院內(nèi)科教研室消化內(nèi)科內(nèi)科學(xué)消化系統(tǒng)疾?。ㄎ澹┫到y(tǒng)疾病

第十六章肝性腦病新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院內(nèi)科教研室消化科侯慧教學(xué)目的和要求1.掌握肝性腦病的診斷及治療原則2.熟悉肝性腦病的誘發(fā)因素3.了解肝性腦病的病因及發(fā)病機(jī)制定義

肝性腦病(hepaticencephalopathy，HE)過(guò)去稱肝性昏迷(hepaticcoma)，是由嚴(yán)重肝病引起的以機(jī)體代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)包括神經(jīng)和精神方面的異常，如意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。肝性腦病是肝功能衰竭的終末表現(xiàn)。

門(mén)體分流性腦病(porto-systemicencephalopathy，PSE)強(qiáng)調(diào)門(mén)靜脈高壓，肝門(mén)靜脈與腔靜脈間有側(cè)支循環(huán)存在，從而使大量門(mén)靜脈血繞過(guò)肝流入體循環(huán)，是腦病發(fā)生的主要機(jī)制。相關(guān)定義肝性腦?。菏菄?yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。又稱肝性昏迷（Hepaticcoma）門(mén)體分流性腦病

(porto-systemicencephalopathy，PSE)：強(qiáng)調(diào)門(mén)靜脈高壓，肝門(mén)靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門(mén)靜脈血繞過(guò)肝流入體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機(jī)制。亞臨床或隱性肝性腦病（subclinicalorlatentHE）：指無(wú)明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的心理智能試驗(yàn)和/或電生理檢測(cè)才可作出診斷的肝性腦病。病因肝性腦病特別是門(mén)體分流性腦病常有明顯的誘因，常見(jiàn)的有上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)、感染等。各型肝硬化門(mén)體分流手術(shù)暴發(fā)性肝衰竭：重癥病毒性肝炎中毒性肝炎藥物性肝病原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌妊娠期急性脂肪肝嚴(yán)重膽系感染病因

誘因的影響攝入過(guò)多的含氮食物低鉀性堿中毒：促使NH3透過(guò)血腦屏障低血容量與缺氧：致腎前性氮質(zhì)血癥，血氨增高，降低腦對(duì)氨毒的耐受性。消化道出血：腸腔內(nèi)血液分解成氨便秘：有利于毒性產(chǎn)物吸收。感染：增加組織分解產(chǎn)氨，加重氮質(zhì)血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。肝病患者腸道細(xì)菌生長(zhǎng)活躍、產(chǎn)氨增多。低血糖：腦內(nèi)去氨活性降低、氨毒性增加。其他：鎮(zhèn)靜、催眠藥抑制大腦呼吸中樞造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、腎的負(fù)擔(dān)。發(fā)病機(jī)制

肝性腦病的發(fā)病機(jī)制迄今未完全明了。一般認(rèn)為產(chǎn)生肝性腦病的病理生理基礎(chǔ)是肝細(xì)胞功能衰竭和門(mén)腔靜脈之間有手術(shù)造成的或自然形成的側(cè)支分流。一、神經(jīng)毒素（氨中毒學(xué)說(shuō)）二、Y一氨基丁酸／苯二氮卓(GABA／BZ)復(fù)合體學(xué)說(shuō)三、假性神經(jīng)遞質(zhì)四、色氨酸

上述幾種發(fā)病機(jī)制，其本質(zhì)就是體內(nèi)神經(jīng)毒性物質(zhì)增加。

*氨中毒學(xué)說(shuō)（一）、氨的形成和代謝血氨主要來(lái)自腸道、腎和骨骼肌生成的氨，但胃腸道是氨進(jìn)入身體的主要門(mén)戶。

機(jī)體清除血氨的主要途徑為：①尿素合成，絕大部分來(lái)自腸道的氨在肝中經(jīng)鳥(niǎo)氨酸代謝環(huán)轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩兀?0%）；②腦、肝、腎等組織在三磷酸腺苷(ATP)的供能條件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺；③腎是排泄氨的主要場(chǎng)所，除排出大量尿素外，在排酸的同時(shí)，也以NH4+的形式排除大量的氨；④血氨過(guò)高時(shí)可從肺部少量呼出。（二）、肝性腦病時(shí)血氨增高的原因血氨增高主要是由于生成過(guò)多和（或）代謝清除過(guò)少。1、攝入過(guò)多的含氮食物（高蛋白飲食）或藥物，或消化道出血：腸腔內(nèi)血液分解成氨:上消化道出血（每lOOml血液約含20g蛋白質(zhì)）時(shí)，腸內(nèi)產(chǎn)氨增多。2、低鉀性堿中毒：促使NH3透過(guò)血腦屏障3、低血容量與缺氧：致腎前性氮質(zhì)血癥，血氨增高，降低腦對(duì)氨毒的耐受性。4、便秘：有利于毒性產(chǎn)物吸收。秘5、感染：增加組織分解產(chǎn)氨，加重氮質(zhì)血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。肝病患者腸道細(xì)菌生長(zhǎng)活躍、產(chǎn)氨增多。6、低血糖：腦內(nèi)去氨活性降低、氨毒性增加。7、其他：鎮(zhèn)靜、催眠藥抑制大腦呼吸中樞造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、腎的負(fù)擔(dān)。

*氨中毒學(xué)說(shuō)臨床表現(xiàn)肝性腦病的臨床表現(xiàn)往往因原有肝病的性質(zhì)、肝細(xì)胞損害的輕重緩急以及誘因的不同而很不一致。根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病自輕微的精神改變到深昏迷分為四期。各期的分界不很清楚，前后期臨床表現(xiàn)可有重疊

一期(前驅(qū)期)輕度性格改變和行為失常，如欣快激動(dòng)或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。

二期(昏迷前期)以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主。

三期(昏睡期)以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時(shí)間患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。

四期(昏迷期)神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時(shí)，對(duì)痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)；由于患者不能合作，撲翼樣震顫無(wú)法引出。深昏迷時(shí)，各種反射消失。肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過(guò)度。輔助檢查（一）、血氨慢性肝性腦病、PSE患者多半有血氨升高。（二）、腦電圖（三）、誘發(fā)電位誘發(fā)電位(evokedpotentials)是大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下層接受到由各種感覺(jué)器官受刺激的信息后所產(chǎn)生的電位，其有別于腦電圖所記錄的大腦自發(fā)性電活動(dòng)。（四）、心理智能測(cè)驗(yàn)心理智能測(cè)驗(yàn)(psychometriCtest)有多種方法，其中木塊閉blockdesign，常與數(shù)字連接試驗(yàn)(numberconnectiontest，NCTA和B)及數(shù)字符號(hào)藉(digitsymboltest，DST)聯(lián)合，用于診斷輕微肝性腦病。（五）、影像學(xué)檢查急性肝性腦病患者進(jìn)行頭部CT或MRI檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)腦水腫。（六）、臨界視覺(jué)閃爍頻率(Criticalfricker—fusionfrequency)檢測(cè)輔助檢查診斷和鑒別診斷肝性腦病的臨床表現(xiàn)主要診斷依據(jù)為：①、嚴(yán)重肝?。ɑ颍V泛門(mén)體側(cè)支循環(huán)；②、精神紊亂、昏睡或昏迷；③、肝性腦病的誘因；④、明顯肝功能損害或血氨增高。⑤、撲翼(擊)樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價(jià)值。鑒別診斷：與精神病和其他可引起昏迷的疾病相鑒別。治療一、一般治療(消除誘因)去除肝性腦病發(fā)作的誘因是其一般治療的基本原則，亦是其他藥物治療的基礎(chǔ)，包括以下措施：(1)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)肝硬化患者常有負(fù)氮平衡，因此應(yīng)補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)。(2)慎用鎮(zhèn)靜藥(3)糾正電解質(zhì)和