無創(chuàng)正壓通氣臨床

無創(chuàng)正壓通氣臨床應用昆明市第三人民醫(yī)院相關術語無創(chuàng)通氣無創(chuàng)正壓通氣（non-invasivepositivepressureventilation，NPPV或NIPPV）BiPAP是注冊的術語，其實質是壓力支持（PSV）或壓力控制（PCV）+呼氣末正壓（PEEP）。概述氣道內正壓通氣是目前治療或搶救呼吸衰竭常用的有效方法。NPPV的最大優(yōu)點是無需建立有創(chuàng)人工氣道。NPPV的臨床應用是近十余年機械通氣領域的重要進步之一隨著NPPV技術的進步和臨床研究的進展，形成了有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣相互密切配合的機械通氣新時代，提高了呼吸衰竭救治的成功率。NPPV的應用指征和禁忌證NPPV的應用指征可以從3個層面來考慮：（1）總體應用指征；

（2）在不同疾病中的應用；

（3）在臨床實踐中動態(tài)決策NPPV的使用。一、NPPV的總體應用指征和臨床切入點1．疾病的診斷和病情的可逆性評價適合使用NPPV。2．有需要輔助通氣的指標：（1）中至重度的呼吸困難，表現為呼吸急促（COPD患者的呼吸頻率＞24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸頻率＞30次/min）；動用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運動；（2）血氣異常［pH值＜7.35，PaCO2＞45mmHg（1mmHg=0.133kPa），或氧合指數＜200mmHg（氧合指數：動脈血氧分壓/吸入氧濃度］。3．排除有應用NPPV的禁忌證。NPPV的臨床切入點圖1無創(chuàng)正壓通氣的臨床切入點（粗箭頭代表應用指征與有創(chuàng)通氣有一定的重疊）推薦意見：NPPV主要適合于輕中度呼吸衰竭，沒有緊急插管指征、生命體征相對穩(wěn)定和沒有NPPV禁忌證的患者，用于呼吸衰竭早期干預和輔助撤機。二、NPPV在不同疾病中的應用（一）AECOPDNPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段［A級］。

對存在NPPV應用指征、而沒有NPPV禁忌證的AECOPD患者，早期應用NPPV治療可改善癥狀和動脈血氣，降低氣管插管的使用率和病死率，縮短住院或住ICU的時間［A級］。對于出現嚴重呼吸性酸中毒的AECOPD患者，NPPV治療的成功率相對較低，可以在嚴密觀察的前提下短時間（1～2h）試用，有改善者繼續(xù)應用，無改善及時改為有創(chuàng)通氣。對于伴有嚴重意識障礙或有氣管插管指征的AECOPD患者，不推薦常規(guī)使用NPPV。只有在患者及其家屬明確拒絕氣管插管時，在一對一密切監(jiān)護的條件下，將NPPV作為一種替代治療的措施［C級］。（二）穩(wěn)定期COPD穩(wěn)定期COPD患者應用NPPV的指征如下：

（1）伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀；

（2）氣體交換異常：PaCO2≥55mmHg或在低流量給氧情況下PaCO2為50～55mmHg，伴有夜間SaO2＜88%的累計時間占監(jiān)測時間的10%以上；

（3）對支氣管舒張劑、糖皮質激素、氧療等內科治療無效。

通常治療2個月后重新評價，如果依從性好（＞4h/d）且治療有效繼續(xù)應用。（三）心源性肺水腫NPPV可改善心源性肺水腫患者的氣促癥狀，改善心功能，降低氣管插管率和病死率［A級］。首選CPAP，而BiPAP可應用于CPAP治療失敗和PaCO2＞45mmHg的患者。目前多數研究結果認為BiPAP不增加心肌梗死的風險，但對于急性冠狀動脈綜合征合并心力衰竭患者仍應慎用BiPAP。（四）免疫功能受損合并呼吸衰竭對于免疫功能受損合并呼吸衰竭患者，建議早期首先試用NPPV，可以減少氣管插管的使用和病死率［A級］。因為此類患者總病死率較高，建議在ICU密切監(jiān)護條件下使用。（五）支氣管哮喘急性嚴重發(fā)作常規(guī)藥物治療的基礎上，機械通氣是挽救患者生命的重要措施。NPPV可以改善氣促癥狀，改善FEV1，降低住院率。NPPV可降低危重哮喘患者的住院率和改善肺功能。（六）NPPV輔助撤機NPPV輔助撤機策略的應用指征：

（1）患者在急性發(fā)作前生活基本可以自理；（2）感染是呼吸衰竭的原因；

（3）經過治療后肺部感染得到有效控制；（4）全身的一般狀態(tài)比較好，意識清楚；（5）痰液不多和氣道清除能力較好；

（6）需要的通氣參數：吸入氧濃度＜40%，壓力支持＜12cmH2O，同步間歇指令通氣（SIMV）頻率＜12次/min。（七）輔助纖維支氣管鏡檢查對于有呼吸困難、低氧血癥和高碳酸血癥的患者，NPPV輔助纖維支氣管鏡檢查操作過程，可以改善低氧血癥和降低氣管插管風險［B級］，但應做好緊急氣管插管的準備。（八）ALI/ARDS對符合以下條件者可試行治療：

（1）患者清醒合作，病情相對穩(wěn)定；

（2）無痰或痰液清除能力好；

（3）無多器官功能衰竭；

（4）簡明急性生理學評分（SAPSⅡ）≤34；

（5）NPPV治療1～2h后PaO2/FiO2＞175mmHg；

（6）基礎疾病容易控制和可逆（如手術后，創(chuàng)傷等）。（八）ALI/ARDS推薦意見：

不建議常規(guī)應用NPPV治療ALI/ARDS，但對于特別適合者可在密切監(jiān)護下試行治療［C級］。如NPPV治療1～2h后低氧血癥不能改善或全身情況惡化，應及時氣管插管有創(chuàng)通氣。三、在臨床實踐中動態(tài)決策NPPV的使用動態(tài)決策應用NPPV和有創(chuàng)通氣策略圖三、在臨床實踐中動態(tài)決策NPPV的使用推薦意見：

對于沒有NPPV禁忌證的呼吸衰竭患者，可采用“試驗治療-觀察反應”的策略［D級］，治療觀察1～2h后，根據治療后的反應來決定是否繼續(xù)應用NPPV可改為有創(chuàng)通氣。四、禁忌證1．心跳或呼吸停止

2．自主呼吸微弱、昏迷

3．誤吸危險性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護能力差

4．合并其他器